财政给了那么多钱公立医院为何还是债台高筑

1、财政给了那么多钱，公立医院为何还是债台高筑？“如果债务问题不解决，公立医院改革的诸多事项会被 长期拖延。”文 |财经国家周刊张曙霞拿着财政补贴，掌 握充足医患资源，还享受税收优惠，公立医院的日子也不好 过？ 2015 年 12 月底，在全国人大常委会审议国务院关于 深化医药卫生体制改革工作进展情况的报告时，全国人大 代表高广生介绍，截至 2014 年底，全国 8677 所政府办的公 立医院长期负债合计 2333 亿元。此数据引发舆论一时热议。 多位接受财经国家周刊记者采访的业内人士认为，单从 2333 亿长期负债额看，摊到每家医院不到 3000 万元，但平 均每家医院年收入也就 2 亿多，结余

2、中的相当部分要用来还 债。“这会导致学科建设、医务人员、设备方面的投入比较 紧张，医院的创收动机也就变得强烈。 ”复旦大学医院管理 研究所所长高解春说。这就与医改破除公立医院逐利机制的 目标存在冲突。此外， “ 2333 亿”只是长期债务，政府办公 立医院负债总额要远远高于这一数字。 中国卫生和计划生 育统计年鉴 2015显示， 2014 年政府办公立医院负债总额 达 1.27 万亿元，资产负债率为 45.9% 。相比 2009 年的统计 数据，债务总额 5 年间增加了两倍多，资产负债率则增加了 近 16% 。与负债形成鲜明对比的是，新一轮医改以来，各级 政府医疗卫生投入不断增加， 20092

3、014 年财政医疗卫生累计支出 4 万亿元， 其中中央财政支出累计 1.2 万亿元。 同期， 全国卫生总费用翻了一番。这样看来，公立医院连年攀升的 债务似乎难以理解。对此，不少专家将其归咎为很多医院无 序盲目扩张，效率低下，成本难控，不少医院人士则认为是 政府并未完全承担起办医责任、直接投入不足。医院债务压 力还直接传导到医药企业。业内人士介绍，很多公立医院通 过延迟支付药品款项、变相二次议价等方式将债务负担暂时 性转嫁给药企，不断挤压企业利润空间，影响药品行业健康 发展。“如果债务问题不解决，公立医院改革的诸多事项会 被长期拖延。”北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣说， 以药养医问题的破解

4、、分级诊疗的实施、合理医疗服务价格 体系的形成以及公立医院股份制改造，都离不开现有债务的 化解。如何化解？综合受访官员和专家意见：一是政府可通 过购买第三方服务等方式帮助医院解决历史性负债带来的 经济负担；二是推进医院的支出侧改革，加强成本核算和控 制；三是落实政府办医责任的同时， 支持社会资本采取合作、 兼并、收购等多种形式，参与部分公立医院改制重组。债务 压身根据中国卫生和计划生育统计年鉴2015，截至 2014年年底，我国共有政府办公立医院 9668 家，占全国医院总 数约 37.4%。但是，其床位数占比高达 75.3%，诊疗人次和 入院人次占比均超过 80% 。可以说，政府办公立医院是

5、我国 医疗体系绝对主力军。 “在现行医疗体制下，为了扩大服务、增加收入，医院热衷于建大楼、扩病床、买设备，而财政投入不足，对外举债就成了医院筹资的重要渠道之一。 ”中国 社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说。 财 经国家周刊记者查阅近 10 年卫生统计年鉴发现， 20052014 年，政府办公立医院数量有所减少 （从 9880 家减到 9668 家）， 但床位数却翻了一番，平均每家医院的床位数从 188 张增加 到 386 张。 2005 年规模超过 800 张床位的大型医院总数为 284 家，到 2014 年，这一数字激增至 1369 家。从设备看， 10 年时间内， 全国医院万元

6、以上、 百万元以上设备分别增加 了 2 倍和 3.6 倍。从基建规模看， 2005 年政府办医院房屋建 筑面积为 1.9 亿平方米， 2014 年增加至 2.8 亿平方米。不论 是床位数、设备购置还是基建规模，都在大幅增加，这些都 需要巨额投入。多位受访公立医院院长反映，虽是政府办， 但财政投入却不到位。这种情况下，除了医院自身的结余， 通过向银行等金融机构负债融资就成为了医院迅速扩大规 模、提升服务水平的重要选择。 “以前，医院不愁还债，因 为医院变得更大更好，患者自然会涌过来，创收能力很强。 ” 一位不愿透露姓名的地方卫计委人士表示，但随着医改的推 进，药品加成逐步取消，医务人员工资上涨，

7、如果财政补偿 和医疗服务价格改革跟不上，未来还债的压力会进一步增 大。山东省即墨市人民医院院长吕杰介绍，包括长期债务和 应付账款等，他所在医院资产负债率达60%。而 2015 年青 岛市医务人员大幅度涨工资，医院增加成本达 2500 万元， 实行药品零加成又让收入减少 2500 万元，这样一来相当于 医院收入比 2014 年少了 5000 万元。“ 2014 年基本收支相抵， 2015 年医院缺口约 5000 万。设备又面临更新换代，最年轻 的 B 超机还是 2009 年采购的。”吕杰说。“医院自 2008 年开 始翻新扩建，其中一栋楼政府拨款 1 亿元，找银行贷了 9.5 亿元。目前正在还债

8、。 ”安徽省立医院院长许戈良也告诉 财 经国家周刊 记者， 随着安徽省实行药品零差价、 带量采购、 限时限号和价格调整四项医改举措， 2015 年该医院收入增幅 减半。一直以来，卖药赚钱是医院的主要创收点， 2014 年全 国公立医院药占比约为 38%。2015年 5月，国办下发关于 城市公立医院综合改革试点的指导意见 ，要求实行药品 “零 差率”政策，力争到 2017 年试点医院药占比总体降到 30% 左右。这意味着，医院将失去一大块经济来源。不少业内人 士表示，医院为降低药占比，除了减少药品收入，可能会选 择做大分母，即提高医疗服务价格或增加检查。以医改试点 省份安徽为例，许戈良告诉记者，

9、知名专家号由 20 元涨至 50 元，三、四类手术价格提高 50% ，这补偿了大医院部分损 失。但对于小医院和专科医院来说，一是专家缺乏，二是做 不了多少大手术，这一政策对其因执行药品零加成造成的缺 口，补偿效果并不明显，不少医院 2015 年都出现了亏损。此外，上述地方卫计委人士称， “医保付费总额控制”制度 年初划定医院的医保额度，但这可能与实际情况存在偏差， 如果超出不补，也会形成债务。吕杰说， 2015 年他所在医院 超了年初规定的医保盘子共 800 多万元，“过段时间跟医保 部门结账，能不能补、补多少都是未知数。 ”前述地方卫计 委人士还表示，受人口结构和经济水平差异的影响，各地医

10、保基金收支情况不一，短期内大范围调整服务价格并非易 事。此外，随着药改推进，医院结余将不断减少甚至出现亏 损，还债压力会进一步加大。借新还旧、债务逾期现象也会 越来越突出。殃及药企“我们不能和银行违约，但对药企来 说，医院的话语权很强。 ”吕杰表示，在偿债压力下，不少 医院都选择拖欠药企货款。以他所在的医院为例，前几年院 区扩建贷款约 1 亿元，到目前还了 7000 万，但其实医院债 务并未减少，因为还银行的钱本来是对药品器械企业的应付 款，“这是一种不合理的转嫁。 ”根据公开报道， A 股 19 家 医药商业公司 2015 年上半年的应收账款总额为 723.5 亿元， 平均每家 38 亿元。

11、其中，应收账款占营业收入比例超过 50% 的有 6 家，嘉事堂、瑞康医药甚至高于 80%。商务部发布的 2014 年药品流通行业运行统计分析报告显示， 2014 年 179 家药品批发企业对医疗机构平均应收账款周转天数为 122 天，“ 制约了药品流通企业流通及运营效率的提高” 。2015 年 2 月，国办出台关于完善公立医院药品集中采购工作的 指导意见，明确要求，医院从交货验收合格到付款不得超过 30 天。“如果没有财政和医保部门的支持，没有明确的违 规惩罚机制，这一举措难以落到实处。 ”多家药企负责人对 记者表示。“南京算经济比较好的市，医院回款一般都要超 过半年，其他经济较差的地区，回款

12、周期可想而知。 ”江苏 某药企人士表示。湖南正清制药集团董事长吴飞驰寄希望于 政府部门放出“大招” ，例如财政支持设立药品采购周转金， 或医保部门将资金按药品费用支出比例提前预付给医院，或 由银行提供相应药品周转金服务。据浙江省卫计委药政处信 息，浙江省已于 2015 年 12 月初完成省药品集中采购结算账 户开户银行的招标工作，利用市场机制，确保实现药品货款 30 天结算。 上述药企人士分析， 医院负债对药企的影响还不 仅是拖欠货款。以药品零加成为例，表面上看，医院什么价 格进药，就什么价格卖出去，不会亏本。但事实上，药品进 医院后的搬运、贮存、发货、管理等都需要人力成本，在仓 库和药房存放

13、需要电费，特别是需要阴凉库和冷库保存的药 品，电费成本颇高。此外，药品贮存、发放过程中也会有损 耗。医院肯定不会当“冤大头” ，成本自然摊到药企身上。 对此，接受财经国家周刊记者采访的多家公立医院院长 均表示，实行药品零加成后，财政几乎没有多投钱，医院为 了弥补损失，通过带量采购、约定返利点等形式与企业进行 二次议价。据了解，多地的二次议价就是让企业在中标价基 础上将供货价下调至少 15%。例如， 2015 年安徽蚌埠卫生局挂出公立医疗机构临床用药单品种带量采购询价公告，要求 单品种让利幅度不得低于 25% ，即与省中标价相比至少下 降 25% 。如何化债公立医院沉重的负债，一方面导致药企大

14、量资金被长期拖欠，累及医药产业发展；另一方面，也让公 立医院自身短期内难以真正脱离以药养医惯性，逐利机制破 除也面临障碍，影响“十三五”医改成效。虽然 20092014 年财政医疗卫生累计支出约 4 万亿元，其中中央财政支出累 计 1.2 万亿元，但直接投入医院的部分并不多。卫生统计年 鉴显示，2014 年公立医院财政补助占政府卫生支出为13.7%，财政投入占公立医院总收入比值仅为 7.7%。2009 年新一轮 医改启动以来，财政不断追加医疗卫生投入，但资金天平逐 渐从供方向需方倾斜， 医保支出占政府卫生支出比例由 2009 年的 41.6%增加到 2014 年的 46.8% 。诸多分析人士认

15、为，提 高财政对医保投入的比例，减少对医疗机构的直接补贴，旨 在让资金跟着患者走，从而激励医院提高运营效率，提升服 务质量，在竞争中吸引患者。原卫生部部长高强在 2015 年 年底的一次论坛上表示，由于我国近一半的医疗费用仍然由 个人支出，医疗保险体系尚不完善，完全照搬西方补需方的 模式不可行。同时要落实政府办医责任，加强对供方即医院 的投入和监管，而且有必要出台法律规范财政投入责任和方 式。“公立医院负债不能任其恶性循环。 ”陈秋霖认为，恰逢 目前正在扩大有效需求，推动供给侧改革，建议政府向医院 购买服务，把本应负担却缺失的基建、设备等医院发展建设 投入补上去。也有不少受访人士表示，债务只是

16、表象，关键 问题还是要具体弄清楚每家公立医院到底是亏本运行还是 有利可图。但在缺乏精确合理的收支结余核算情况下，只能 雾里看花。青岛市财政局提供的材料显示，县级公立医院财 务制度的建设和管理一直没有跟上，财会队伍力量不足，导 致医院资产管理存在漏洞、折旧计提不合规、会计科目使用 不规范、成本管理不到位。例如，大量的医用材料（包括血 管支架、人工关节等高值医用耗材）的资产管理仍停留在已 领代支的原始阶段，对于耗材使用过程中的人为和自然损耗 几乎没有监控， 存货资产管理缺位， 存在“跑冒滴漏” 现象 而且，高值耗材进价虚高、设备价格虚高、物业管理费用虚 高、冗员过多、行政性支出过高等成本漏洞依然存在。据了 解，青岛市财政局近两年开始对公立医院财务报表第三方审 计、控制行政性支出和医疗业务支出、医院财务会计制