口腔执业医师内科基础精品讲义：0101

1、第一单元常见症状与体征一、发热发热是指人的体温超过正常高限而言，是体温调节异常的结果。人的正常体温是随测量部位不同而异，腋温为3637 C，口温为36.337.2 C肛温为36.537.7 C正常人体温常可有变异，一般上午体温较低，下午体温略高，24小时内波动幅度 不超过1 C;妇女排卵后体温较高，月经期体温较低；运动或进 食后体温略高；老年人体温略低。(一)常见病因发热的病因通常分为 感染性和非感染性 两大类，而 以感染性更常见。1. 感染性发热(1) 急、慢性传染病。(2) 急、慢性全身性或局灶性感染性疾病：各种病原体包括细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、寄生虫等。2. 非

2、感染性发热(1) 风湿性疾病：风湿热；结缔组织病：如 系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、成人斯蒂尔(Still ) 病、多发性肌炎、混合性结缔组织病等。(2) 恶性肿瘤：各种恶性实体瘤；血液系统恶性肿瘤：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。(3) 无菌性组织坏死：内脏梗死：女口心肌梗死、肺栓塞、脾梗死：大面积组织损伤：女口烧伤、大 手术等。(4) 内分泌及代谢疾病：如甲状腺功能亢进症(包括甲状腺危象)、嗜铬细胞瘤及严重脱水等。(5) 中枢神经系统疾病：如 脑出血、脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统变性疾病等。(6) 物理因素如 中暑、日射病、放射线病等。(7) 变态反应：药物热；溶血：如药物引起的溶血和血

3、型不合输血引起的溶血等。(8) 其他：如自主神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括：感染后热；神经 功能性低热。(二)临床表现1. 发热的分度根据体温的高低不同，将发热分为如下四度：(1) 低热：温度为37.338 C。(2) 中等热：温度为38.139 C。(3) 高热：温度为39.141 Co(4) 超高热：温度为41 C以上。2. 发热的临床过程与特点、常见热型及临床意义自发病起可分为 前驱期、体温上升期、高热期和体温下降期。(1) 前驱期：根据发热病因的不同，此期可持续数小时至数天不等，表现各异，多数为全身不适、乏 力、头痛、四肢酸痛和食欲缺乏等。(2) 体温上升期：有骤

4、升和渐升之别，体温骤升者常伴有寒战，见于肺炎球菌肺炎 和疟疾等；渐升者则开始先呈低热，数天内上升到高热，见于伤寒等。(3) 高热期：指发热的最高阶段，可见皮肤潮红而灼热，呼吸和心跳加速等。其持续时间随病因不同而异，如 疟疾仅数小时，肺炎球菌肺炎为数天，而伤寒可达数周。其 体温曲线即热型 亦因病因不同而异，不同的疾病有不同的特殊热型，但由于抗生素、肾上腺皮质激素和解热药的应用及个体的差异等原因，有 时热型可不典型。常见的热型如下： 稽留热：体温持续在3940 C以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过 1 C。见于肺炎球菌肺炎和伤寒等; 弛张热：因常见于 败血症，故又称败血症热型，体温常在 3

5、9 C以上，而波动幅度大，24小时内波动范围达2C以土，但最低体温仍高于正常水平。除见于败血症外，还可见于风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等； 间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常，经过1天至数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等； 波状热：体温逐渐升高达 39 C或以上，持续数天后逐渐下降至正常水平，数天后又逐渐上升，如此 反复交替发作多次。常见于布氏杆菌病； 回归热：体温骤升达39 C以上，持续数天后又骤降至正常水平，数天后又骤然升高，持续数天后又 骤降如此反复发作。可 见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等 ；不规则热：发热无一定规律。见于结核病

6、、风湿热、支气管炎等。(4) 体温下降期：此期常表现 多汗和皮肤潮湿。有骤降和渐降两种方式。体温在数小时内降至正常为 骤降，常见于疟疾、肺炎球菌肺炎和输血反应等。体温在数天内降至正常为渐降，如波状热型，常见于伤 寒、风湿热等二、咯血喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经口腔咯出称为咯血(hemoptysis )。少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液从口鼻涌出，常可阻塞呼吸道，造成窒息死亡。一旦出现经口腔排血究竟是口腔、鼻腔、上消化道的出血还是咯血是需要医师仔细鉴别的。鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶：鼻腔后部出血，尤其是出血

7、量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。其次，还需要与呕血进行鉴别。呕血(hematemesis )是指上消化道出血经口腔呕出，出血部位多见于食管、胃及十二指肠。对于咯血与呕血可根据病史、体征及其他检查方法进行鉴别(表 9-1 )。咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性胃黏膜病变、胆道出血、胃癌等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不、恶心、呕吐等出血的方式咯出呕出，可为喷射状血的颜色鲜红暗红色、棕色、有时为鲜红色血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下血液量

8、较多时可有有，可为柏油样便、呕血停止后仍可持续数日出血后痰的性状常有血痰数日无痰1病因咯血原因很多，主要见于呼吸系统和心血管疾病。(1) 支气管疾病：常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核 和慢性支气管炎等：少见的有支气 管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。(2) 肺部疾病：常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿 等；较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌 病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。肺炎出现的咯血，常见于肺炎球菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎杆菌肺炎和军团菌肺炎，肺炎支原体肺炎有时也可出现痰中带血。在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生咯血的肺结核多为浸润

9、型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，急性血行播散型肺结核较少出现咯血。（3）心血管疾病：较常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压,另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。（4）其他：血液病（如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血等）、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener 肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。2临床表现（1）年龄：青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张、二尖瓣

10、狭窄等。40岁以上有长期吸烟史（纸烟20支/ 日 X 2年）者，应高度注意 支气管肺癌的可能性。儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意 特发性肺含铁血黄素沉着症的可能。（2 ）咯血量：咯血量大小的标准尚无明确的界定，但一般认为每日咯血量在 100ml以内为小量，100500ml为中等量，500ml以上或一次咯血 100500ml为大量。大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管 扩张和慢性肺脓肿。支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血，呈持续或间断性。慢性支气管炎和肺 炎支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。（3）颜色和性状：因肺结核、支气管扩张、肺脓肿和出血性疾病所致咯血，其

11、颜色为鲜红色：铁锈色血痰可见于典型的 肺炎球菌肺炎，也可见于肺吸虫病和肺泡出血； 砖红色胶冻样痰 见于典型的肺炎克雷伯 杆菌肺炎。二尖瓣狭窄 所致咯血多为暗红色； 左心衰竭所致咯血为浆液性粉红色泡沫痰 ；肺栓塞引起咯血 为黏稠暗红色血痰。三、急性胸痛胸痛（chest pain ）是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引起。胸痛的程度因 个体痛阈的差异而不同，与疾病病情轻重程度不完全一致。急性胸痛是指高危险胸痛，是急诊内科最常见的患病人群。通常最常见于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脉综合征、主动脉夹层、心脏压塞、肺栓 塞、张力性气胸等。也可见于消化道疾病，如食管撕裂、胆囊炎、胰

12、腺炎等。1病因引起胸痛的原因主要为 胸部疾病。常见的有：（1）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨 折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。（2）心血管疾病：冠状动脉硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）、心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、 急性心包炎、胸主动脉瘤（夹层动脉瘤）、肺栓塞（梗死）、肺动脉高压以及神经症等。（3）呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。（4）纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。（5） 其他：过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死等。 2临床表现（1）发病年龄：青壮

13、年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病， 40岁以上则须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。（2） 胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位， 且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、第二肋软 骨处见单个或多个隆起，局部有压痛，但无红肿表现；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达环指与小指，也可放射于左颈或面颊部，误认为牙痛；夹层动脉瘤引起疼痛多位

14、于胸背部 ，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢；胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部;食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后；肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。（3）胸痛性质：胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。胸痛的性质可有多种多样。例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛；心绞痛呈绞窄样痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧、濒死感；气胸在发病初期有撕裂样疼痛；胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛；夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛；肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。（4 ）疼痛持续时间： 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓