部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压症46例

1、部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压症46例              作者：张清明，杨建军，权辉，李宽智，宁博，袁银会，田郁，杜锋【关键词】  肝炎；肝硬化；脾功能亢进；高血压,门静脉；部分脾动脉栓塞术【Abstract】 AIM:  To study the curative effect and clinical significance of the partial spleen artery embolization  (PSE) in

2、the treatment of hepatic cirrhosis together with portal hypertension and hypersplenism. METHODS: Fortysix patients with hepatic cirrhosis accompanied by hypersplenism and portal hypertension received PSE therapy. The variations of hemogram, spleen size, portal vein width, and the complications were

3、observed. RESULTS:  The numbers of  white blood cells and thrombocytes rose a lot after the treatment and kept on a certain level after 3 months; the red blood cells had no clear variation  after the treatment; spleen became much smaller after 3 months; portal vein width reduced to so

4、me extent, and no serious complications happened after the treatment. CONCLUSION:  PSE  is safe and effective for curing cirrhosis together with hypersplenism and portal hypertension.【Keywords】 hepatitis; liver cirrhosis; hypersplenism; hypertension, portal; partial spleen artery embolism【

5、摘要】 目的：  探讨部分脾动脉栓塞术（PSE）治疗肝炎肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进的疗效及临床意义.  方法： 通过我院46例肝炎肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进患者行PSE，观察术前及术后血象变化、脾脏大小变化、门静脉内径变化及并发症情况. 结果： 与术前相比，术后白细胞及血小板计数明显上升，3 mo后稳定在一定水平，红细胞计数术前及术后无明显变化，脾脏3 mo后明显缩小，门静脉内径不同程度缩小，术后无严重并发症发生.  结论： PSE治疗肝炎肝硬化门静脉高压症合并脾功能亢进安全有效. 【关键词】 肝炎；肝硬化；脾功能亢进；高血压，门静脉；部分脾动脉栓塞术

6、0引言门静脉高压症（portal hypertension,  PHT）是由多种病因引起的一种常见疾病，其主要原因为肝硬化. 在我国病毒性肝炎后肝硬化占居首位1-4. PHT的并发症如脾功能亢进等一直是临床治疗中的难点. 随着医疗硬件设备的完善，近几年来新兴的介入治疗已广泛应用临床各个领域，它是一种微创技术，具有创伤小、术后恢复快、并发症少和疗效确切等特点. 介入治疗也为脾功能亢进提供了新的治疗途径. 我院采用PSE治疗肝炎后肝硬化患者取得一定疗效.1对象和方法1.1对象200202/200505我院行PSE的肝炎后肝硬化门静脉高压症并发脾功能亢进患者46例，诊断符合2000年西安第

7、10次全国传染病和寄生虫学术会议修订的病毒性肝炎防治方案标准1. 男33例，女13例. 年龄1961（平均33.6）岁. 乙型肝炎肝硬化37例，丙型肝炎肝硬化6例，乙丙混合型肝炎肝硬化3例. 肝功能ChildPugh分级： A级15例，B级24例, C级7例. 所有病例术前均做骨髓穿刺排除血液系统疾病，全部符合脾功能亢进诊断. 其中经胃镜检查证实有食管静脉曲张25，但均无红色征. 术前白细胞计数1.44.6（2.75±0.66）×109/L，血小板计数1588（42±13）×109/L，红细胞计数2.64.5（3.7±0.8）×101

8、2/L.  B超：脾脏厚4.97.8（5.8±1.6）cm，长 13.923（18.4±5.3）cm. 术前门静脉内径1.41.7（1.58±0.12）cm. 1.2方法采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管成功后置入5F动脉鞘管，再经导丝引入5F肝管，插至脾动脉主干，造影行数字减影检查，了解栓塞前脾脏大小及血管分布情况，后将导管超选至脾动脉分支，用1 cm×l cm×l cm的明胶海绵颗粒加庆大霉素混合后经导管注入，逐步做造影，了解栓塞面积，栓塞面积达40%60%时，停止栓塞，再行数字减影检查，直到栓塞满意为止，拔管加压包扎.

9、随访时间为6 mo. 术后3 d， 1， 2 wk， 1， 2， 3， 5， 6 mo，并定期观察随访其它各类并发症.   统计学处理： 数据用x±s表示，用SPSS 11.0软件进行重复测量方差分析. P0.05为有统计学差异.          2结果术后各时期白细胞及血小板计数均明显增加，经统计学处理有非常显着性差异（P0.01）. 红细胞计数术后变化不大，经统计学处理无显着性差异（P0.05）. 术后3 d白细胞计数明显上升，而血小板则术后3 d缓慢上升，2 wk后达高峰，术后

10、l mo白细胞、血小板有不同程度下降，但仍在正常范围内，而后有不同程度上升，3 mo后维持正常水平，并保持稳定（表1）. 术后相比白蛋白、总胆红素、谷丙转氨酶无明显变化. 46例患者术后均出现不同程度发热，脾区疼痛. 发热均为术后2 d出现，持续521 d，体温37.840.0. 脾区疼痛出现在手术后2 d，持续728 d. 6例术后出现胸水，为左侧反应性胸水，均经利尿支持治疗，胸水消失. 1例出现血性腹水，经抗炎、利尿支持治疗，腹水消失. 3例并发上消化道出血. 本组病例无1例出现脾破裂或脾周围脓肿等严重的并发症. 表1PSE前后血细胞计数的变化（略）  

11、60;      2.1脾脏大小术后0.5l mo脾脏体积增大，2 mo后开始逐渐缩小. 3 mo后明显缩小，经统计学处理有非常显着性差异（P0.01），以后继续有所缩小，5 mo后趋于稳定，但仍未达到正常范围（表2）. 表2PSE前后脾脏大小变化（略）2.2门静脉内径术前门静脉内径（1.58±0.12）cm. 术后0.5， 1， 2， 3， 5， 6 mo分别为（1.56±0.13）cm，（1.5±0.13）cm，（1.40±0.08）cm，（1.36±0.07）cm，（1.32&#

12、177;0.06）cm，（1.3l±0.09）cm. 门静脉内径术后1 mo开始逐渐变小，2 mo后明显变小，与术前相比差异非常显着(P0.01). 3 mo后部分患者接近正常，并达稳定.3讨论 脾功能亢进及门静脉高压是肝炎肝硬化最常见的并发症，肝硬化并发脾功能亢进表现脾脏肿大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血功能相对亢进，其发病机制为脾大时，血细胞过分潴留脾脏内，使其破坏增加，还有脾脏可能产生某些体液因素，能抑制骨髓造血或加重血细胞破坏2-4. 血象如果明显下降，对病情不利. 例如白细胞明显下降易导致感染，血小板下降明显易引起出血. 脾脏是人体重要免疫器官，脾切除将导致肽的

13、缺乏，使白细胞吞噬作用下降，lgM减少，对静脉来的抗原不能形成抗体，易产生严重感染. PSE保留了部分脾组织，使其免疫功能得以保存，又抑制亢进脾功能，从而达到与切脾相似的效果，并具有创伤小，疗效确切、安全易操作、费用较低廉等优点，特别适用于不能耐受外科手术者，目前已有取代外科手术趋势. PSE可引起部分脾实质栓塞、坏死、液化、吸收、萎缩，最终被纤维组织增生替代，使脾体积缩小，削弱了脾脏吞噬和破坏血细胞的能力，并使脾内血管床减少，血细胞潴留减少，从而使外周血细胞计数回升. 本组资料显示，PSE后白细胞及血小板计数明显上升，白细胞术后3 d明显上升，可能与脾坏死组织吸收所致的反应性无菌性

14、炎症及脾内潴留白细胞迅速释放到外周有关. 血小板于3 d以后才上升. 红细胞计数术前、术后比较变化不大，可能与术前红细胞并无明显下降及脾对红细胞潴留、吞噬和破坏作用较弱有关. 术后1 mo白细胞、血小板有不同程度下降，以后随脾栓塞、液化坏死组织不断吸收缓慢上升，3 mo后维持正常水平，并保持稳定. PSE后由于脾动脉供血量减少，经脾静脉回流入门静脉血液减少，使门脉压下降，门静脉内径变小. 本组资料显示PSE后门静脉内径明显变小，从而降低食道、胃底静脉曲张破裂出血的风险，但仍有3例并发上消化道出血，与脾栓塞以后腹腔血流迅速重新分配和脾栓塞过程中用激素有关. 这与以往报告不一5. PSE后早期因脾

15、脏发生液化坏死及脾组织水肿，脾脏并不缩小，甚至增大，随着液化坏死组织吸收、脾组织水肿消失，才逐渐缩小.一般23 mo明显缩小，56 mo经B超、CT证实80%病例液化坏死组织完全吸收. 20%病例因脾脏特别大，栓塞范围大，需l a左右方能完全吸收. 文献报道PSE并发症较多6. 本组病例术后均出现发热、脾区疼痛，3例胸水、1例血性腹水、3例上消化道出血. 未出现脾脓肿、脾破裂、胰腺炎等严重的并发症. 我们认为，脾脏越大，栓塞范围越大，发热、脾区疼痛持续时间越长，程度越重；对肝功能较差者，术前、术后保肝、支持治疗至关重要，可预防胸水、腹水出现，促进病情恢复；术后常规抗炎可预防脾脓肿、脾周围炎、脾假性囊肿、胰腺炎等并发症的发生；对巨脾伴食道静脉曲张红色征阳性者、肝脏功能较好者可选择外科全脾脏切除术或断流术，以避免和防止PSE后严重并发症.【参考文献】1 第10次全国传染病和寄生虫学术会议.毒性肝炎防治方案J.中华传染病杂志，2001,19:56-62.2 Spigos DG. Partials plenic embolieztion in the treatment of hyperspenismJ. AJR, 1979,132:777-778.3 朱晓