胫骨髁间隆突部撕脱骨折35例

1、胫骨髁间隆突部撕脱骨折35例胫骨髁间隆突部撕脱骨折，是膝关节前交叉韧带损伤所致，是膝关节较严重损伤，影响关节稳定性。我院自1992年1月1998年12月共收治此类病人41例，现将资料较完善的35例总结报告如下。1临床资料1.1一般资料35例中，男25例，女10例，年龄956岁，平均34岁，左膝21例，右膝14例。致伤原因：交通事故伤26例，运动扭伤9例。按照Meyer等1分型，I型4例，II型12例，III型16例（包括III-A 6例，III-B 10例），IV型3例。膝部合并伤：内侧副韧带撕裂8例，半月板损伤3例、胫骨平台骨折1例，外侧副韧带损伤1例。新鲜损伤31例，陈旧损伤4例。手术距受

2、伤时间140 d。1.2治疗方法根据X线片骨折移位情况，结合临床膝关节稳定性测试检查，决定治疗方法。对I型、儿童II型和部分成人II型采用保守治疗，III型、IV型和部分成人II型手术钢丝内固定。保守治疗组：关节穿刺抽出瘀血，长腿石膏夹固定膝关节屈膝2030，在石膏成型前将患肢胫骨上端向后推塑型，固定6周，外固定期间作患肢的等长收缩锻炼，拆除石膏后，扶拐不负重练习活动4周，膝关节屈伸活动接近正常时开始负重。手术治疗组：硬膜外麻醉下，使用气囊止血带，取膝关节前内侧切口，切开关节囊冲洗积血和血凝块后，进行骨折复位，于胫骨结节内侧相距11.5 cm，平行钻孔至撕裂胫骨隆突内外缘，钢丝自交叉韧带附丽处

3、穿过，牵拉撕脱骨块复位，打结于胫骨结节内下方，术中同时行半月板、侧副韧带修复。术后长腿石膏托固定膝关节屈曲20306周，拆除石膏后，练习关节活动及扶拐不负重活动，46个月拔除钢丝。2结果按Lysholm膝关节评分标准2，总分100分。95100示正常（优秀），8494分示体育活动后有不适症状（良好），少于84分示日常活动后有不适症状（可）。本组35例经18年随访平均3年4个月，X线证实均达骨性愈合，膝关节活动范围正常。非手术治疗组8例，优3例，良4例，可1例；手术治疗组27例，优18例，良9例。非手术治疗病人由治疗前平均75分提高到90分，手术病人由术前平均60分升到术后平均94分。3讨论3.

4、1骨折分型掌握本病的分型非常重要，因为它与治疗密切相关，目前多采用Meyers和Mckeever的分型1，根据撕脱骨块移位程度分为3型。第I型：撕脱骨块未脱落，即只有前缘轻微翘起。第II型：撕脱骨块前部翘起较多，前部的1/31/2自平台分离抬起，在侧位像可见一“鸟嘴样”畸形。第III型：撕脱骨块完全自平台分离，呈游离状，在一些病例中由于撕脱骨块发生旋转及翻转移位，使关节面对着胫骨平台，所以不易愈合。Zaricznyj3进一步把III型根据有无旋转移位又分为A、B两型。最后还把粉碎者分为第IV型。3.2膝关节稳定性临床测试临床上膝关节稳定性测试通常被视为诊断交叉韧带损伤的重要措施，各种方法均须对

5、膝关节加以外力，并观察胫骨上端前移的情况，对于急性损伤病人，由于关节的肿胀，肌肉的保护性痉挛或合并膝关节的其它结构的损伤，临床检查往往难以判断准确，特别是传统的前抽屉试验其假阳性率低。本组35例中，仅12例前抽屉试验阳性，占34.3%，急性损伤的28例中仅7例前抽屉试验阳性，占25%。本组麻醉下前抽屉试验阳性率达80.2%。Lachman试验在膝关节屈曲2030下进行4，该体位有利于膝部的肌肉松驰，不论对急性或慢性，完全或部分性的前交叉韧带损伤均有较高阳性。本组35例，Lachman试验阳性33例，阳性率94.3%。有研究表明，在检查前交叉韧带损伤的前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验中，

6、Lachman试验对前交叉韧带损伤诊断的准确率最高。3.3治疗方法选择关于前交叉韧带撕裂骨折的治疗，临床上存在争议。王亦璁等5认为前交叉韧带完全撕裂，虽未引起急性不稳定，都不应以非手术治疗为首选，非手术治疗的选择主要是韧带不完全撕裂。根据我们的治疗体会，在充分考虑骨折分型的基础上，结合静态位片骨折块向上移位程度和膝关节稳定程度，以及有无膝关节合并伤决定是否手术。一般I型骨折，儿童II型骨折及部分成人II型骨折移位较轻者，均适合非手术治疗；III型、IV型骨折及成人II型骨折移位明显或膝关节不能伸直者应手术治疗。对于静态位片骨折块向上移位大于3 mm，膝关节稳定性试验，胫骨前移明显者（较健侧大3

7、 mm），合并侧副韧带，半月板损伤等可作为相对手术指征。术前、术中均证实，伴有内侧副韧带损伤者，胫骨前移幅度更大。本组病例合并伤中以内侧副韧带最多。3.4注意事项手术时机：早期治疗的效果远较晚期手术修复者肯定而且满意。修复顺序：首先修复半月板损伤，再修复胫骨隆突撕脱骨折，最后修复侧副韧带损伤。膝关节屈曲超过90髌骨移位，能较好地暴露前十字韧带和髁间凹，易于手术操作。十字韧带基底部的骨片要解剖复位，以达十字韧带的张力恢复。复位前如深部组织内血凝块和碎片不清除，修补好的十字韧带将出现松驰，不可能恢复到正常的张力。石膏固定时，易出现的错误是人为的造成胫骨上端向前移位。打石膏时，为保持膝关节屈曲203

8、0位，在膝后放置垫子或以手托起，如托垫的部位在胫骨上端，则等于作前抽屉试验，造成复位骨块的撕脱错位。所以托垫的部位应在股骨下端，石膏定型前向后推胫骨上端。治疗期间的肌肉等长收缩锻炼也非常重要，肌力的恢复，有利于增加膝关节的稳定性。同时防止膝关节周围肌肉粘连、挛缩，利于关节活动功能的恢复。 周国明（河南省确山县人民医院骨科463200）杨光群（河南省确山县人民医院骨科463200）孙谦（河南省确山县人民医院骨科463200）参考文献1，刘振英，蔡迎.儿童胫骨棘撕脱骨折（附25例报告）. 中华骨科杂志，1995，15：4232，王亦璁. 膝关节韧带损伤的评估.中华骨科杂志，1997，17：5363，Zaricznyi B. Avulsion frature of the tibia eminsnce, treatment by ope