慢病管理方案

1、基本公共卫生高血压、 2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（ 2009 年版）为做好慢 性病（高血压、 2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作， 特制定 本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现 关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、 2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和 2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压和 2 型糖尿病患者。 三、服务内容（一）高血压管理 1高血压筛查。（ 1）对辖区内 35

2、岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。（2）对第一次发现收缩压 140mmHg 和（或）舒张压90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建 议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果， 对已确诊的原发性 高血压患者纳入高血压患者健康管理。 对可疑继发性高血压患者， 及 时转诊。（ 3 ）建议高危人群每半年至少测量 1 次血压， 并接受医务人 员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供 至少 4 次面对面的随访。（1 ）测量

3、血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压 180mmHg 和/或舒张压110mmHg ;意识改变、剧烈头痛或头 晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处 于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不 能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者， 卫生院或村卫生室应在 2 周内主动随访其转诊情况。（ 2）若不需紧急转诊， 询问上次就诊到此次就诊期间的症状。BMI ）。（ 3 ）测量体重、心率，计算体质指数（包括心脑血管疾病、 糖尿病、（ 4）询问患者症状和生活方式， 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征

4、，对患者进行评估和分 类干预。 对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 对第一次出现血压控制不满意， 即收缩压140和（或）舒 张压90mmHg ，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随 访。 对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上 级医院， 2 周内主动随访转诊情况。( 7 )对所有的患者进行有针对性的健康教育， 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现 哪些异常时应立即就诊。3

5、 .高血压患者每年应至少进行 1 次健康检查， 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血 钠浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白) 、大便潜血、血脂、 眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范 健康体检表。(二)2型糖尿病管理1.2型糖尿病筛查 对工作中发现的 2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖， 并接受医务人员的生活方式指导。2.对确诊的 2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、

6、村卫生室要提供每年至少 4 次的面对面随访。( 1 )测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现血糖L或血糖L ;收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg ；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、 食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤 潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过 100 次/ 分钟）；体温超 过 39 度或有其他的突发异常情况， 如视力突然骤降、 妊娠期及哺 乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他 疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、 村卫生室）应在 2 周内主动随访转诊情况。（ 2 ）若不需紧急转诊，

7、询问上次随访到此次随访期间的症状。吸烟、（ 3 ）测量体重，计算体质指数（ BMI ），检查足背动脉搏动 （ 4 ）询问患者疾病史、 生活方式， 包括心脑血管疾病、 饮酒、运动、主食摄入情况等。（ 5 ）了解患者服药情况。（ 6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。 对血糖控制满意 （空腹血糖值 <L ），无药物不良反应、 无新 发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。L）或药 对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值 物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂 量、更换或增加不同类的降糖药物， 2 周时随访。 对连续两次出现空腹血糖控制不满

8、意或药物不良反应难以 控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊 到上级医院， 2 周内主动随访转诊情况。（ 7）对所有的患者进行针对性的健康教育， 与患者一起制定 生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。3 . 2型糖尿病患者每年至少应进行 1次较全面的健康检查， 可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检 查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区 建议增加糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、 心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能 和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康

9、档案管理服务规范健康体检表。四、服务流程（一）高血压管理1 .高血压筛查流程图2 .高血压患者随访流程图血压控制满意即收缩压<140mmH舒 张压<90mmH无药物不良反T按期随访 应、无新发并发症或原有扌辖区内5 岁以上确诊 的原发性I 高* 血压患者1. 测量血压2. 评估是否存在危急况：收缩压180mmHg舒张压110mmHg意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊 期或哺乳期妇女评估上次随访到此次随 访期间症状评估并存的临床症状评估并记录最近一次各 项辅助检查结果测量体重、心率计算进行BMI评估患者生活方式， 括吸烟、饮酒、

10、运动 摄盐情况等评估患者服药情况根据 评估 结果分类发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压140mimHg或） 舒张压90mm下同或有 *药物不良反应卩调整药 物,2周时 随访告诉所有接受随访 的高血压患者 出现哪些异常时 应立即就诊 进行针对性生： 方式指导 每年应进1次较 全面健康检查有上述情况之一紧急处理 后转诊凋内主动随访 诊情况（二） 2型糖尿病管理辖区 中35 岁以 上确 诊为2型糖尿 病的 常住 居民1. 测量血糖、血压2. 评估是否存在危 急情况：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 v3.9mmol/L收缩压> 180mm 和/或舒张压>110mmHg有意

11、识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮 肤潮红持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BM,检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况根据 评估 结果 进行 分类 干预五、组织实施（一）职责分工连续 次随访血压控制不满 意连续次随访药物不良没有改善反应有新的并发症出现或原有 并发症加重血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/l）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。初次出现血糖控制

12、不满 意（空腹血糖7.0mmol/L,下同）或有药物不良反应建议转诊， 凋内主动 随访转诊情 况按期随访调整药物, 2周时随 访告诉所有患者 出现哪些异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导每年应进行 一次较全面健 康检查。连续两次随访血糖控建议转制不满意诊，2连续两次随访药物不周内主良反应没有改善动随访有新的并发症出现或转诊情原有并发症加重况有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作， 并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。二）实施要求1 高血压和 2 型糖尿病

13、患者的随访管理由临床医生负责， 应 与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇 卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续 性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和 2 型糖尿病患者，掌握辖区内居130民高血压和 2 型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为 139mmHg/8589mmHg 的正常高值人群，建议每半年测量次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国 高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理

14、服务 5加强宣传，告知服务内容， 使更多患者和居民愿意接受服务。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。附表： 1.高血压患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院附表1:姓名:高血压患者随访服务记录表编号口-口口随访日期年 月日年 月日年 月日年 月日随访万式1门诊2冢庭3电诂1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他：其他：其他：其他：体征血压

15、（mmHg ）体重（kg）/体质指数心率/其他日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次次/周分钟/次次倜分钟/次次倜分钟/次摄盐情况 （克天/心理调整1良好2一般3差 1良好2 一般3差 1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口遵医行为1良好2一般3差 1良好2 一般3差 1良好 2 一般 3差口1良好 2 一般 3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 控制满意2控制

16、不满意3不良反应4并发症 1控制满意2控制不满 意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 药物名称1用法每日次每次 mg每日次1每次 mg每日次每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法每日次每次 mg每日次1每次 mg每日次每次每日次每次 mg药物名称3mg用法每日次1每次 mg每日次1每次 mg每日次每次每日次每次 mg其他药物mg用法每日次每次 mg每日次1每次 mg每日次每次每日次每次 mg转 诊原因mg机构及科别下次随访日期随访医牛签名填表说明1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康 档案的健康体检表。2.体征：体质指数=体重（kg

17、 ） /身高的平方（m2）,如有其他阳性体征，请填写在“其 他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0 ” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。运动：填写每周几次

18、，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次” 目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量， 根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“X克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。横线上填写4辅助检查： 记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性： “规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反

19、应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意” 意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出 现新的并发症或并发症出现异常。 如果患者同时并存几种情况， 填写最严重的一种情况， 同 时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10 随访医生签名

20、：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。附表22型糖尿病患者随访服务记录表姓名:编号口-口口随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他其他其他其他体征血压（mmHg ）体重（kg）/体质指数足背动脉搏动1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及1未触及2触及其他生 活 方 式 指 导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟

21、/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2 一般3差1良好2 一般3差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3差遵医行为1良好2 一般3差1良好2 一般3差 1良好2 一般3差 1良好2 一般3差辅 助 检 查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他检查*糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白 检查日期：%检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日月日服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有低血

22、糖反应1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法每日次 每次 mg每日次1每次 mg每日次1每次 mg每日次每次 mg药物名称2用法每日次 每次 mg每日次1每次 mg每日次1每次 mg每日次每次 mg药物名称3用法每日次1每次 mg每日次1每次 mg每日次1每次 mg每日次每次 mg胰岛素转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1 本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健 康档案的健康体检表。2.体征：体质指数=体重（kg ） /身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其 他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支”日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0 ” ，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒