常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断

1、常见出疹性疾病的诊断与鉴别诊断很少引起概述 ; 特异性皮疹常常是某种感染病的特征之一，近年来由于疫苗预防接种的普及， 传统发疹性感染病明显减少， 流行， 临床上见到的发疹性感染病多是散发病例， 且皮疹常常不 典型，对论断带来一定的难度。临床引起皮疹的疾病颇多。常见于传染性疾病，如麻疹、猩 红热、水痘、伤寒及流行性脑脊髓膜炎等。亦可见于风疹、幼儿 急疹、药疹等。各种疾病的皮疹都具有一定的特点，这些特点对 正确诊断和治疗均有重要意义。 但是， 皮疹在每个患者身上因个 体差异而表现又不尽相同， 所以临床医师应该掌握发疹性疾病的 时间、季节、规律和特点，才能作出正确的诊治。现就围绕常见 的各种感染病皮

2、疹的形态特点、 演变规律、 形成机制、 诊断思路、 鉴别诊断、确诊方法进行进一步的学习。、皮疹的定义及感染病常见皮疹的种类、形态特点皮疹(rash)是由病原体或其毒素直接或间接造成皮肤、粘膜的损害，使得毛细血管扩张，通透性增加，导致渗出或出血所致。见于体表的叫外疹(exanthem)，见于体内如口腔粘膜的叫内疹 (enanthem)。常见皮疹包括斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹、淤点、 淤斑、荨麻疹疱疹、红斑疹等。些感染性疾病在发病过程中常 出现不同形态的皮疹，并具有一定的规律性。因此，对皮疹的形 态、大小、数目、分布及出疹顺序、演变、持续时间及退疹情况 等全面的认识和了解，有助于疾病的诊断和鉴别诊

3、断。1斑疹 ; 表现为局限性的皮肤发红， 压之退色， 不隆起也不 凹陷，可视见而不可触之， 直径多在 lcm 以内。常可演变为丘疹。病理改变在表皮或皮乳头层，见于斑疹伤寒等。2五疹 ; 为局限性高出皮面的坚实隆起， 大多有皮肤炎症引 起，也可由于代谢异常或皮肤变性所致， 可见于水痘与天花早期。病理改变在表皮或真皮上层，粟粒大小，形状多呈圆锥形，也有 扁平或多角形。 顶端有小水疱者称疱丘疹， 顶端有小脓疱者称脓 丘疹。3斑丘疹 ; 为斑疹向丘疹发展的移行状态， 为小片状红色充 血疹，中间稍隆起，压之可退色，常相互融合，可见于麻疹等。有些疾病可既有斑疹，也有丘疹。4疱疹 ; 是含有清澈液体的小水疱

4、， 隆起于皮肤， 可不规则 地散布在皮肤上，如水痘：或呈簇状群集分布，如带状疱疹或单 纯疱疹。疱疹大于豌豆者称大疱疹(bulla)或大疱(bleb)，多呈圆形 或不规则形， 见于表皮坏死松解症。 疱疹如有感染， 则液体混浊， 其中混有 WBC,周围有红晕称脓疱疹(Pustule),见于水痘。脓疱 也可由局部性败血症直接形成。5 .玫瑰疹；是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，由病 灶周围的血管扩张形成， 拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消 退，松开时又复现，见于伤寒、副伤寒。6红斑疹 ; 为皮肤弥漫性或局限性潮红， 压之退色， 见于猩 红热等。红斑的特点可根据病种不同而异，如环状、点滴状、红

5、斑状等。7淤点、淤斑 ; 皮肤粘膜下出血，直径小者称为淤点 （petechia）,直径大于5mm者称为淤斑（ecchymosis），均为出血性 皮疹，初呈鲜红色，压之不退色，后呈暗紫色，常见于流行性脑 脊髓膜炎、肾综合征出血热等。8荨麻疹 ; 由皮内局限性液体渗出所形成的皮肤隆起， 呈斑 块或片状，白色或粉红色，周围可有红晕。其大小不一，决不破 裂，有痒感。为过敏性皮疹的特征性表现，尤多见于血清病。9结痂 ; 局部损害的分泌物在皮肤或损害的表面凝结成痂。结痂是脓疱病的突出表现，也为疱疹演变的最后阶段。二、感染病皮疹的发展、演变规律1皮疹出现的日期 ; 某些出疹性疾病具特有的出疹规律， 其在不同

6、病程期间出现皮疹。 如水痘常见于病程初期即第一天就 出现皮疹， 猩红热一般在病程第二天出疹， 天花在病程第三天出 疹，麻疹出疹常见于病程第四天， 斑疹伤寒出疹常在病程第五天， 而伤寒则在病程第六天左右才出现玫瑰疹。 上述六种疾患按其出 疹于病程的第 16 天，其记忆口诀为“水 （水痘）、红（猩红热 ）、 花（天花）、麻（麻疹）、斑（斑疹伤寒 ）、伤（伤寒）”。循此规律可作鉴 别诊断。2皮疹形态 ; 皮疹常表现为斑疹、丘疹或斑丘疹、疱疹、 瘀点、瘀斑、荨麻疹等不同形态。 如斑疹伤寒多表现为红色斑疹， 伤寒表现为充血的玫瑰色的斑丘疹， 水痘、 单纯疱疹等表现为疱疹，流行性脑脊髓膜炎表现为瘀点、瘀斑

7、，急性血吸虫病常出现 斑点状或片状隆起的瘙痒性荨麻疹等。3皮疹的演变 ; 不同疾患的皮疹分布情况及出疹顺序常常不同，如水痘出疹时往往呈斑疹、水疱、结痂的顺序进行，由于同部位可在不同时间发生皮疹， 因此在同一部位皮肤上可同时存 在不同形态的皮疹。 而麻疹出疹虽在病程第四天， 但出疹顺序是： 先耳后和发际皮肤，继而面、颈、胸、腹、四肢，三天才出齐。风疹可在病程第天出疹， 先见于面颈部， 次日蔓延至躯干和四 肢，但手掌、足底大都无疹；初出皮疹为稀疏散在的斑疹，加压 退色，犹如麻疹；第二天转为弥漫性红斑，类似猩红热；第三日 皮疹完全消退，往往是下出上消。4出疹后的皮肤情况及临床表现 ; 猩红热的皮疹是

8、在皮肤充 血的基础上密布细小的充血性斑丘疹， 疹间难见正常皮肤； 而麻疹则可见到皮疹之间的正常皮肤。 猩红热皮疹持续 2-4 天，疹退后皮肤出现膜状脱皮；麻疹皮疹持续 57 天，皮疹消退后有碎屑状的“糠皮状脱屑”。麻疹和幼儿急疹都在病程第四天出疹，前者出疹后体温更高、症状更重，后者疹出体温下降至正常、症状消失。均可资鉴别。5退疹情况 ; 如麻疹皮疹消退后可出现细糠状脱屑和色素沉 着斑，猩红热皮疹消退后可出现脱皮， 部分可呈膜状或片状脱皮。我们常对一些常见的出疹性疾病总结出能够记忆的简单规律， 如：猩红热病程规律为“ 2、4、6”，即病程第二天出疹，第四天疹子出齐，第六天疹退热降。麻疹出疹规律为

9、“l、4、7、10"， 即病程第一天发热，第四天出疹，第七天疹子出透，第十天疹子 消退。风疹疹子表现为“一麻、二猩、三退疹” ，即第一天疹子 如同麻疹，第二天疹子如同猩红热，第三天疹子消退。在麻疹和 幼儿急疹均在病程的第四天出疹， 但两者之间一个重要的鉴别点 是两句话，即“麻疹出疹热更高，幼儿急疹疹出热就消” 。三、常见的出疹性疾病1麻疹 ; 麻疹是一种急性病毒性传染病。 多见于儿童， 四季 都可发病，但以冬末春初为多。临床以发热、呼吸道炎、口腔粘 膜斑及全身斑丘疹等表现为主。 皮疹和黏膜斑的形成认为是由于 血管内皮细胞肿胀， 增生与单核细胞浸润并渗出所致。 发疹特点有：先有上呼吸道

10、卡他症状，3天一5天出疹，持续4天达高 峰，以后逐渐消退，留有脱屑和色素沉着；皮疹为浅红色斑丘疹，疹间有正常皮肤，此点有鉴别意义：病后2天一3天可在 口腔粘膜见到特异性小白点，周围红晕，为科普利氏斑，有确诊 意义。出疹前后可在眼、鼻、咽部粘膜涂片中找到特殊形态的巨 细胞，对早期诊断有帮助。本病与风疹、猩红热、幼儿急疹和药 疹鉴别。2猩红热猩红热是由乙型溶血性链球菌所致急性传染病。多 见于儿童，冬春季发病率高。临床以发热、咽峡炎，全身弥漫性鲜红色皮疹等症。链球菌产生的红疹毒素（致热性外毒素 ）可引起 皮肤充血，水肿，上皮细胞增殖及白细胞浸润，以毛囊周围最为明显，形成典型的猩红热样皮疹。黏膜可出现

11、充血及点状出血， 称为“内疹”。皮疹特点有：皮疹为猩红色细如针尖大小斑点， 融合成片，皮疹之间界线不清；在颈、肘弯、腋窝、腹股沟部 的皮肤皱褶缝处，皮疹呈线条状分布：可见草莓样舌：口周苍 白圈；有咽峡炎，并常有恶心呕吐；疹退后按出疹顺序大片 皮肤脱屑。本病与麻疹、药疹和葡萄球菌感染鉴别。3。水痘 ; 水痘是病毒所致急性传染病。 多见于儿童， 全年可 发病，以冬春季较多。 临床以轻度全身症状和皮肤粘膜上分批出 现斑疹、丘疹、水疱及痂疹等表现为主。水疱的形成是由于皮肤 棘细胞肿胀变性所致， 同时还有核内嗜酸性包涵体的多核巨细胞 形成，肿胀细胞或多核巨细胞裂解及组织液渗入后形成疱疹。 水疱液中含有大

12、量的感染性病毒颗粒。皮疹特点有：病后I天出 疹，先见于躯干，并以躯干最多，呈向心性分布：皮疹演变顺 序为斑疹 丘疹疱疹，感染后形成脓疱结痂。 同一时期可有各 种皮疹混合；疹后不留痕迹。并发症少。本病应与天花、脓疱 疮、丘疹样荨麻疹、带状疱疹相鉴别。4带状疱疹 ; 带状疱疹是由病毒引起急性炎症性皮肤病。 多 见于中老年人，常年散发。临床以成簇的水疱，沿身体一侧的皮 肤周围神经行带状分布， 且有神经痛等表现。 活化的病毒经感觉 神经纤维轴索下行至皮肤， 在其支配皮肤区域繁殖而引起带状疱 疹。皮疹特点有： 皮疹前先有局部淋巴结肿痛及皮肤刺痛或有 灼热感，约23天皮肤成簇的小米到绿豆大样丘疱疹，迅速发

13、展咸水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周红晕：成簇的小疱 群之间隔有正常皮肤， 并沿周围神经排列成带状， 可发生任何部位：以躯干中线为界，皮疹分布通常在身体一侧，偶有对称或一侧数条神经受累： 病损皮肤伴有灼热及刺痛；个别严重者可遍及全身， 广泛性水痘样皮疹。 本病应与单纯疱疹、 水痘鉴别。5风疹 ; 风疹是由病毒引起的急性传染病。多见 I 岁5 岁 儿童，以城市为主，冬春季发病率高。临床以枕后淋巴结肿大和 全身红色斑丘疹为主要表现。 病毒可经血流到达皮肤引起真皮上 层的毛细血管充血及轻度炎性渗出， 真皮内单核细胞浸润。 皮疹特点有：先有轻微卡他症状，数小时至I天迅速出现皮疹，先 见于面颈部， 2

14、4 小时遍及全身。为斑疹或斑丘疹，大小不一， 可融合成片：耳后淋巴结肿大并有压痛；血白细胞，中性及淋 巴细胞均少。本病应与麻疹、猩红热和幼儿急疹鉴别。6幼儿急疹 ; 幼儿急疹为一种病毒引起的小儿急性传染病。亦称婴儿玫瑰疹，仅见于乳儿期。对于皮疹的形成有两种观点： 一种认为病毒血症引起机体出现免疫应答所造成的皮肤损伤： 另 一种认为病毒血症本身造成的局部表现。 皮疹特点有： 一般热 退后出疹，仅见于躯干，面部少，皮疹为玫瑰色斑疹，多在 1 天 内出齐，疹退后无色素沉着及脱屑：起病急骤，高热、亦有呕 吐惊厥等。但精神良好：血细胞减少，淋巴细胞增多。本病应 与麻疹、风疹鉴别。7伤寒 ; 伤寒是以持续

15、性发热，相对缓脉、脾大， 、血白细胞降低和皮疹等表现为特征。 其出疹特点有： 发病后 6 天 12 天出现充血性玫瑰疹，数目约 10 个左右，多在躯于，以胸部和 背部为着； 因高热汗多可见汗疹或称白痱； 持续高热及相对 缓脉；脾大：特殊中毒颜貌：血白细胞减少，血、骨髓、胆汁培养阳性，肥达氏反应阳性。本病应与斑疹伤寒（第 5-6 病），日出疹，数量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉着 副伤寒的皮疹 （玫瑰疹，出现较伤寒早，且数量多，可达十余枚 或数十枚，直径大，分布广泛，可遍及全身 ）及脑膜炎皮疹相鉴 别。8药疹 ; 药疹可发生于任何年龄及季节，但以青壮年居多。引起药疹的药物可归纳四大类：磺

16、胺类：抗生素类：解热镇痛剂：镇静、催眠剂等。此四类占所有药疹56. 3%。药疹 的特点有：有近期用药史；根据用药品种不同，皮疹亦多样 化，如猩红热样、麻疹样、荨麻疹样、多形红斑样等皮疹；药 疹出现无定期，一般 5天一20天内发生；血中以嗜酸性细胞 增多为主。药疹应与猩红热、麻疹、荨麻疹鉴别。9荨麻疹 ; 荨麻疹多与各种过敏物质有关。 临床以急起急退， 皮肤痛痒或灼热感。部分患者可有呕吐、腹痛等表现。皮疹特点 有：急性发作，皮疹隆起表皮，大小不等或白或红风团块，好 发某一部位或遍及全身；常有进某种蛋白质类食物或某些药 物；也可能有肠道寄生虫或受凉后急起； 血嗜酸性粒细胞增高。本病应与多形红斑及丘

17、疹性荨麻疹鉴别。10某些脑膜炎引起的皮疹(1) 流行性脑脊髓膜炎 ; 本病约 70可出现皮疹。其特点有： 多为出血疹， 亦有斑丘疹， 重者形成淤斑， 甚或大片皮肤坏死； 皮疹大小不一， 数目不等， 分布不均； 周身粘膜可见出血点； 淤斑穿刺涂片可见脑膜炎双球菌。 如结合脑膜刺激征及脑脊液 细胞学检查可确诊，易与其它出血、出疹性疾病鉴别。(2) 金黄色葡萄球菌性脑膜炎 ; 本病皮疹为各种各样， 有的为 荨麻疹或猩红热样皮疹， 有的为小脓疱样皮疹等。 其中尤以全身 性小脓泡疹最有特征性。 发病年龄多在 2 岁以下。 须与流行性脑 膜炎鉴别。(3) 无菌性脑膜炎 ; 本病多为散在性的斑丘疹，形似风疹

18、，也可为淤点、淤斑。全身均可见，也见于掌足部。一般1 日 3 日 后消退， 不留痕迹。 必须通过脑脊液和病原学检查才能与其它脑 膜炎引起的皮疹作最后鉴别诊断。11其他(1) 莱姆病一慢性移行性红斑：好发于大腿、腋窝、腹股沟等 硬蜱叮咬部位。初为一红色斑丘疹，逐渐扩大为大的圆形皮损，外缘为鲜红色边界，偶可隆起，中央呈退行性变，似一红环或皮损内又形成几圈新的红圈而呈靶形，平均直径16cm（6 68em）。般经 23 周自行消退，偶留疤痕或色素沉着。(2) 恙虫病一焦痂溃疡：多见于腹股沟、会阴、腋窝等潮湿、有异味、较隐蔽的部位，亦可见于体表各处；恙螨叮咬处先出现红色丘疹，继成为水泡， 1 2 天后中

19、央部分坏死，形成黑褐色 或黄褐色焦痂，呈圆形或椭圆形，直径 210 mm,常为1个， 个别有 23 个或更多，绕以红晕，焦痂脱落后形成溃疡；整个 过程不痛不痒。(3) 结节性脂膜炎一皮下结节：皮损以四肢多见，主要分布于腹、臀、股等处，为坚硬的皮下结节或斑块，大多有轻度压痛； 达数十个；表面正常或与皮肤皮肤粘连呈淡红或紫红色， 少数结： 节可坏死破溃，流出脂状物质，但不化脓；数日或数周后自行消 退，可不留痕迹或有色素沉着。直径自绿豆至手掌大小不一，边界清楚，般 34 个，也可(4) 风湿热一皮下小结常位于肘、膝、腕、踝、指(趾 )关节伸 侧以及枕部、前额、棘突等质骨质隆起或肌腱附着处；如豌豆大小，数目不等，较硬， 触之不痛，与皮肤无粘连：常数个以上聚集成群，对称性分布： 通常 24 周自然消失，亦可持续数月或隐而复现。(5) 类风湿