糖尿病非酮症高渗综合征诊疗常规

1、糖尿病非酮症高渗综合征【病史采集】1 .可无明显糖尿病史，但发病前多有糖尿病症状；2 .诱因：(1)致血糖升高因素：输入葡萄糖液，大量饮用含糖饮料，感染及应激状态，使用 糖皮质激素，伴发甲亢，肢端肥大症，皮质醇增多症；(2)致失水、脱水因素：呕吐、腹泻、限水、使用各种利尿剂；(3)肾功能不全。3 .症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、神经精神症状，重者昏迷。【体格检查】1 .严重的脱水症状：皮肤、粘膜干燥，眼球下陷；2 .低血压，甚至休克；3 .神经精神症状：嗜睡、昏迷，偏瘫、失语、局限性癫痫样抽搐等。【辅助检查】1 .实验室检查：急查血糖、血电解质、肾功能、血浆渗透压(或自行计算)、尿糖、尿酮，常

2、规检查血、尿、大便常规、肝功能；2 .心电图、胸部X线片，酌情行头部CT以利鉴别诊断。【诊断标准】根据严重脱水、低血压、神经精神症状、体温升高及有诱因等临床特点，结合有效血浆渗透压320mOsm/L血糖、血钠明显升高、尿糖强阳性、尿酮阴性或较轻可予诊断。【鉴别诊断】1 .糖尿病酮症酸中毒；2 .乳酸性酸中毒；3 .低血糖昏迷；4 .急性脑血管损伤。【治疗原则】1 . 一般治疗：(1)吸氧；(2)建立静脉输液通道；(3)意识障碍者留置尿管，记液体出入量；(4)监测生命体征；(5)监测血糖、血电解质及血浆渗透压；(6)消除诱因，积极抗感染。2 .补液：(1)胃肠道补液：鼓励病人饮水，意识障碍者插胃

3、管分次注水，每小时200400ml;(2)静脉补液：先输生理盐水10002000m1,有休克者间断输入胶体溶液，输入生理盐水后血浆渗透压仍 350mOsm/L血钠155mmo1/L者，可输%氯化钠溶液，至血浆渗透压降至330mOsm/L后改为等渗液，液体总入量约为体重 12%3 .胰岛素治疗：(1)以中性速效胰岛素 Kg-1 h-1加入生理盐水持续静滴，同时监测血糖，避免血糖下降过快，以防出现脑水肿。如血糖下降速度L/h，胰岛素输入速度减缓。(2)血糖下降v L,改为5%葡萄糖液，按糖胰比例 4克：1U加入胰岛素，同时监测血糖，维持血糖mmol/L上下；4 .补钾：除高血钾、无尿者暂缓补钾外，

4、治疗开始即予静脉补钾；5 .防治脑水肿、心衰、肾衰等并发症：对高龄，有心脑血管病变者注意控制输液速度；有脑水肿者可予补充白蛋白与速尿联合脱水治疗；积极补液4h尚无尿者，应予利尿剂。【疗效及出院标准】1 .临床治愈：临床症状消失，血浆渗透压降至正常，血糖控制达标；2 .达临床治愈且已摸索出最佳治疗方案者可出院。糖尿病非酮症高渗综合征糖尿病非酮症高渗综合征 (Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS)基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充

5、水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透 压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。症状糖尿病非酮症高渗综合征 (Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS):基本病因是胰岛素绝对或相对不足，在各种诱因作用下，血糖显著升高，引起渗透性利尿，使水和电解质大量丢失。由于患者多有不同程度的肾功能损害和没能及时补充水分，使高血糖、脱水及高血浆渗透压逐渐加重，最后导致发病。患者有严重的高血糖、脱水、高血钠、血浆渗透 压升高，但无明显的酮症酸中毒，患者常有意识障碍或昏迷。实验室检查1)

6、血糖：多高于 L(600mg/dl)，可达 L(2000mg/dl)。如低于 20mmol/L(360mg/dl)可以排除 本病。2)血钠、血钾。血钠常升高，多大于L,血钾多正常或降低，少数可升高。但不论血浆的水平如何，总体钠和钾都是丢失的。此外还常有钙、镁及磷的丢失。3)血尿素氮(BUN)与肌酎(Cr):常显著升高，反映有严重的脱水和肾功能不全。BUN可达21-36mmol/L(60-100mg/dl), Cr 可达 123-660mmol/L , BUN/Cr 可达 30/1 ,正常多在 10-20/1。血浆电解质水平进行计算。计算公式4）血浆渗透压：血浆渗透压可直接测定也可根据血糖、如下

7、:血浆渗透压（mmol/L）=2（Na+K+ 血糖 /18+BUN/式中钠与钾离子的单位为mmol/L ,血糖及BUNII位为mg/dl ,因为葡萄糖分子量为 180, BUN分子中含2个氮原子，氮原子量之和为 28,为把mg/dl换成 mmol/L ,应分别把血糖及 BUN除以18及。正常人血浆渗透压为280-300mmol/L,超过350mmol/L,即可诊断为高渗，这是糖尿病非酮症高渗综合征的重要特征和诊断依据。由于BUN能自由通过细胞膜，不能构成细胞外液的有效渗透压，故有人主张在计算时略去BUN而计算血浆有效渗透压计算公式如血浆有效渗透压（mmol/L）=2（Na+K+ 血糖/18糖尿病非酮症高渗综合征血浆有效渗透压高于320mmol/L。5）酸碱平衡：约半数患者有轻度或中度代谢性酸中毒。表现为阴离子间隙扩大， 血清碳酸氢 离子水平及pH下降，pH多高于。6）尿糖、尿酮体：尿糖多弓II阳性；酮体多为阴性或弱阳性。诊断诊断并不困难。一般