患者进行肝移植的时机

1、患者进行肝移植的时机肝脏移植不断地发展，可以非常有效地治疗许多急性和慢性肝病患者。正在接受移植的人数不断增加，适应证得到扩展，禁忌证已经减少。今天我们来谈谈患者进行肝移植的时机。关于肝移植前患者转诊的临床指南，强调了一些重要的共性原则。应该明确肝移植潜在受者的疾病已经足够严重， 从而确认肝移植是必要的，而且其他治疗方法已经用尽。需要预判患者： 是否可在这个治疗中存活； 是否会依从用药方案和建议；是否不会出现影响生存或生命质量的并发症。所有的指南均强调了尽早转诊到移植中心的重要性。 这样可以使得移植中心有时间彻底评估患者情况， 也使得潜在受者及其家庭， 有机会研究他们的治疗选择， 在没有压力的情

2、况下做出决定。 转诊过晚可影响预后，因为移植前的状态是移植后住院时间和患者死亡的重要相关因素。在下列情况下需要考虑转诊到移植中心：如急性肝衰竭、慢性肝病、肝细胞癌（ HCC）和多种综合征。一、急性肝衰竭1. 急性肝衰竭：对乙酰氨基酚肝中毒对于对乙酰氨基酚导致肝中毒的病例，早期转诊到移植中心非常重要。尽早与移植中心进行病例讨论，这样患者可以及时转院，加快移植团队的诊断评估。早期进行移植的患者， 伴有较低程度的肝性脑病，预后相对满意， 这说明了尽早转入移植中心的重要性。 较早地联系移植中心，可以在患者情况稳定时给予建议， 也可以避免对不符合移植标准的患者进行不必要的转院。具体病例考虑转诊时，一些预

3、示不良预后因素很重要。在荟萃分析中， 国王学院标准对死亡的预测存在很高的特异性， 但敏感性差。血清乳酸升高是不良预后的标志，但敏感性仍较低。不良预后的晚期标志，包括肾损伤、肝性脑病、年龄增加、营养不良、严重药物过量和饮酒史。2. 急性肝衰竭：非对乙酰氨基酚病因在临床和实验室标准中， 导致非对乙酰氨基酚ALF 不良预后的项目已经被详细列出。 其发展到严重肝性脑病阶段的速度， 较对乙酰氨基酚导致的 ALF 慢，但也不容易进行早期预后评估。 ALF 的较为少见病因，包括自身免疫性肝炎、 Wilson 病、布加综合征、妊娠或淋巴瘤，这些病因导致 ALF 并伴有脑病时，必须和移植中心进行讨论。迟发型肝衰

4、竭的预后特别差，诊断后应该立即咨询移植中心。二、肝细胞癌在西方社会，大约 95%的肝细胞癌（ HCC）是在肝硬化基础上出现的。一些治疗方法可用于治疗 HCC，包括化疗、动脉（化疗）栓塞、射频切除、经皮乙醇注射和切除，还有肝移植。所有 HCC 的患者均应该根据其具体需要转诊到可以进行上述治疗的医疗中心。切除适用于非硬化的 HCC 患者，取决于病灶的分期和位置。然而，对于肝硬化的患者， 只有血清胆红素正常 （Child-Pugh 分级 A，表 1.2 ）且肝静脉压力梯度（ HVPG）10mmHg（1mmHg=0.133kPa）时，才可以考虑肝切除。这些行 HCC 切除的患者 5 年生存率可超过 7

5、0%。大多数移植中心使用Mazzaferro 定义的移植选择标准：大小（单个 5 cm）。个数（最多 3 处 3 cm）。没有局部或远处侵犯。或者这些指标的修改标准。据报道，肝移植后， 5 年生存率超过 70%。尽管如此，因为一些 HCC 超出标准的患者，可能会存在良好的肝移植预后，而一些单发的小 HCC 患者可能出现早期的肿瘤侵袭复发而导致不良预后，所以选择标准正在不断被改进。 放射影像学确定肿瘤大小和数量， 是肿瘤生物学分期的粗略指标。组织分化不良和存在大血管或微血管侵犯，被证明是肝移植预后的独立危险因素。肿瘤活检被认为是明确分化状态的方法，但是其应用受限，这是由于取样误差，以及考虑到肿瘤

6、扩散，单个肿瘤内分化不一致这些问题，而且微血管侵犯经常出现于一个很小的肿瘤区域。其他可能的反映肿瘤生物行为的标准还有：某个时期肿瘤的倍增时间、 对辅助治疗或降期治疗的反应和甲胎蛋白水平。然而，一些作者报道中认为，采用扩展的 HCC 选择标准降低了生存率， 所以它们仍未被许多中心接受。三、慢性肝病在存在慢性肝病和肝硬化的患者中，死亡风险与合并存在HCC 或门脉高压并发症相关。 确定病例的病情进展阶段， 将有助于及时向移植中心转诊。当存在严重肝衰竭或肾衰竭时，转诊过晚与不良预后相关。四、慢性胆道疾病： PBC、PSC绝大多数的患者预后评分是不涉及慢性肝病的病因的。 疾病特异性评分已经出现，但未被广

7、泛采用。 某些临床症状对于胆汁淤积性疾病尤其重要。对于原发性胆汁性肝硬化的患者， 存在严重的骨质疏松和难治的瘙痒时，应该考虑转院到移植中心。与之相似，原发性硬化性胆管炎的患者存在复发性细菌性胆管炎时， 严重肝功能失代偿与肝功能指标良好可能会交替出现。 预防性使用口服抗生素通常无效。 血液指标可能会低估非移植死亡风险， 所以复发性胆管炎是转往移植中心的特殊指征。目前在多数移植中心， 硬化性胆管炎合并胆管细胞癌患者是肝移植的禁忌证。五、利尿治疗无效 / 不耐受的腹水和慢性肝性脑病肝硬化的自然病程研究表明， 10 年内 30%50%的肝硬化患者会出现腹水。与代偿性肝硬化相比，患者一旦出现腹水，将明显

8、改变预后， 2 年死亡率为 40%，所以，腹水出现后应该转诊并考虑进行肝脏移植。利尿治疗无效的难治性腹水（ DRA）或者穿刺治疗后迅速复发的腹水患者， 1 年生存率为 50%。患者也可能进展为肝肾综合征，其预后非常差，应该紧急转诊到移植中心。DRA 的处置包括反复穿刺治疗、TIPS 分流支架或肝移植。虽然 TIPS可在高达 70%的患者中获得成功，而且与反复穿刺相比优势明显，然而，对于 TIPS 是否改善死亡率和 TIPS 是否阻止肝肾综合征的进程仍然存在争议。最近的荟萃分析表明，该治疗存在生存优势。慢性肝病背景下的慢性肝性脑病（HE）预后不良。需要入院治疗的间断 HE 发作，将不成比例地影响

9、生存率， 该影响将明显超出 MELD 评分的预测。所以，可能需要尽快进行移植。六、肝肺综合征肝肺综合征（ HPS），由下列表现构成：动脉血缺氧、肺血管扩张和慢性肝病。考虑到诊断 HPS 的重要性，患者应该进行血氧饱和度监测，将血氧饱和度 96%作为进一步调查的依据 （最具性价比） 。对于 HPS 是否出现和严重程度的进一步评估方法， 包括动脉血气分析、 经胸壁超声心动图和锝标记的聚合清蛋白（ MAA）扫描估计分流比例。因为严重 HPS 患者的中位生存少于12 个月， HPS 可以作为进入移植等待名单的指征。然而， HPS 的严重程度显著影响移植后生存，动脉氧浓度 50mmHg 或者分流比例 2

10、0%，与术后死亡率增加显著相关。因此，仅根据 HPS 的严重程度这一个指标， 一些患者就可能被认定为肝移植风险过高。七、携带人类免疫缺陷病毒的患者以前 HIV 感染被认为是肝移植的相对禁忌证， 目前通过抗病毒治疗改变了疾病进程， 并可能长期控制病毒复制， 这在很大程度上改变了治疗前景。在 HIV 和 HBV 或 HCV 共同感染的患者中， 肝脏疾病是 HIV 患者发病和死亡的重要原因，其重要性越来越突出。有证据表明，在 HIV合并感染的患者中，从出现肝脏失代偿到死亡的进程加快。而肝移植后， HIV 和 HCV 合并感染者的预后略差于 HCV 患者。 HIV 病毒载量无法测出和 CD4 计数正常，这两点在选择肝移植受者时非常重要。八、其他不常见的适应证一些罕见的情况也可考虑进行肝移植治疗。 在这些情况下， 肝移植的有效性不够明确， 但存在许多生存良好的报道。 急性卟