(完整版)右室间隔部起搏的植入技巧(2)

1、右室间隔部起搏的植入技巧（2）前面小弟为各位看官介绍了右室间隔部起搏的位置选择以及如何在影像下及心电图下判断右室起搏的位置。那么今天一起继续我们的间隔部起搏之旅。实现右室间隔部起搏，首先需要了解所需使用的工具，包括螺旋电极（长度需大于等于 58cm ），导引钢丝，蝴蝶夹（扭矩扳手）。螺旋电极在植入人体之前，需要在体外使用蝴蝶夹夹在电极尾端连接杆上进行螺旋的伸出（顺时针旋出）及回缩（逆时针回缩）的测试，判断电极的传输性能是否正常，并了解电极的旋出及回缩所需的圈数，一般来说，电极在体内的旋出圈数会多于在体外的旋出圈数，需要根据实际情况在影像下判断，但螺旋旋出圈数绝不可超过电极所能承受的最大圈数，否

2、则会造成电极螺旋无法伸出或回缩 。了解了右室间隔起搏会应用到的工具，我们一起再来温习右室间隔部起搏的植入过程。根据您的习惯，选择左侧或右侧静脉通路均可，但切记电极长度必需选择至少 58cm 的主动电极。在检查过电极的传送性能之后，我们需要对导引钢丝进行塑形。首先需将导引钢丝头端 10cm 塑形为 U 形弯，然后将远端 1cm 处反向向后折（即指向间隔的方向） ，塑形为类似天鹅颈形状的双弯钢丝。远端 1cm 反折的方向决定了电极头的朝向位于间隔还是游离壁。我们来看两个例子。远端 1cm 向后折（指向间隔）远端 1cm 向前折（指向游离壁）我们回到电极植入的过程上来，首先我们需要将右室主动电极通过

3、三尖瓣送至右室流出道接近肺动脉瓣处。这个过程有很多种方法可以实现，我们常用的方法是有两种：第一种是利用直导丝将电极送入心房，再换用塑形好的小弯钢丝，将电极通过三尖瓣直接送至肺动脉瓣附近，再更换塑形好的双弯钢丝。这种操作手法中，需注意在更换双弯钢丝时避免电极从肺动脉瓣附近脱离。在双弯钢丝到位后，只需轻轻后撤双弯钢丝，即可将电极定位于中低位间隔。电极过三尖瓣后送入肺动脉瓣附近，换用塑形好的双弯钢丝。缓慢回撤双弯钢丝，并定位至理想的起搏部位。我们再来一起看一下 Doctor Mond 推荐的第二种方法：首先在正位下通过三尖瓣后（ A），送入塑形好的双弯钢丝，并将电极指向右室心尖方向（此时电极并非真正

4、指向右室心尖部方向，而是在第二弯的引导下指向心脏后方）（B）。轻轻向前推送导线，使导线形成天鹅颈形状（ C）。轻轻回撤双弯钢丝后电极进入右室流出道（ D）。调整电极位置并定位至理想的起搏位置。将电极送至肺动脉瓣处是鉴别电极是否进入冠状静脉窦的一个有效方法，如果仍然不能确定，还可以将影像调整为RAO 40 度进行鉴别。正位下，右室电极的位置很像是位于高位右室流出道，然而在 RAO 40 度下，可以看到这根电极的位置并非位于虚线位置所在的右室流出道位置。在电极定位完成后，我们到了电极植入的最后阶段。不同于被动电极的植入测试，主动电极的阈值在螺旋旋出后五至十分钟左右会有一个明显的下降，如果在螺旋刚旋

5、入时，其余参数良好，仅仅阈值偏高，可以在螺旋旋出后五至十分钟再次尝试测试。另外主动电极的植入过程中，对损伤电流的测试是非常关键的，良好的损伤电流对于电极的预后会有极高的阳性鉴别作用。对于损伤电流的测试方法，小弟会在下一期中为各位看官详细介绍。最后我们还有关键的一点就是对电极预留的处理。图A 中随着指引钢丝退至心房，电极逐渐形成图中的形态，随着指引钢丝逐渐撤出，电极面临的巨大的脱位风险。电极最终置于图 B 中的形态。 Doctor Mond认为，在最终指引钢丝撤出至上腔时，应将电极轻微向内送，使得电极在三尖瓣环附近形成弯曲后，将电极回撤1cm 。本文是小弟根据Doctor Harry.G.Mond 发表于 2010年 7 月 Pace 杂志 33期， The Road to Right Ventricular S