中医病历质量通报5月份doc

1、2013年5月份中医病历质量通报内科：14008 14117 14040 14043 14190 14142 14090 14035 14209 13818 14239 14179 14154 13934 13889 13881 13923 13031 13979 14260 14070 13983 13913 14001 14094 13917 14163 13977 13981 13943 13885 14197 14139 14027 14104 14168 13946 14075 14125 14171 13903 14088 13964 13908 13917 14222 14209

2、 14035 14018 14008 13878 14121 13896 13965 14180 14186 14087 14084 14105 14259 14101 13963 13853 14024 14280 14077 14164 14165 14225 14262 13990 14100 13974 140108 14038 14051 14141 14093 14208 13950 14200 13958 13887 13957 14059 14053 14109 14001 14226 13991 14055 14162 13942 14147 14145 14089 1408

3、0 14085 14261 14006 14157 14124 其中：14040：辨证施治优良率欠佳，四诊资料与辩证分析要统一；鉴别诊断语句不通；慢性胃炎为何用青霉素？ 吴清14043：丹参注射液辩证分析不成立；使用黄芪与证候诊断相冲突。 李梅林14190：刺五加辩证分析不成立。 张元明14142：血栓通及红花注射液辩证分析不成立；入院后经过治疗，舌苔、脉象无变化。 张元明14090：肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀证病机未分析出来。肺心病应与哮证鉴别；检验单分析不到位。 项旦加14035：从四诊资料及辩证分析看不瘀血的征象。 项旦加14209：肺心病，痰瘀阻肺证，但瘀血没分析出来。 项旦加13818

4、：红花注射液辩证分析不成立。 李梅林14239：四诊资料与辩证分析资料不相符；使用参附针剂无辩证分析，且使用参附不对症；心电图诊断错误。 吴清14179：病历未签字。14154：无基础心脏病，何以“心功能4级”？血栓通及生脉辩证分析不成立；无危重病人患者评估表。 李梅林13934：丹参注射液辩证分析不成立。 吴清13889：四诊资料与辩证分析资料不相符。 吴清13881：丹参注射液辩证分析不成立。 吴清13923：四诊资料与辩证分析资料不相符。 童桂蓉13031：辨证施治优良率欠佳。 童桂蓉14260：红花、刺五加注射液辩证分析不成立。 李梅林13983：四诊资料与辩证分析资料不相符。 吴清1

5、3913：足浴方与优势病种方不一致。 吴清14001：四诊资料与辩证分析资料不相符；生脉注射液辩证分析不成立。 吴清14094：西医诊断不规范；丹参针剂辩证分析不成立，（证属脾胃虚寒，寒性凝滞、收引、阻碍气血运行，寒凝则易致气滞血瘀，故予丹参以活血化瘀、行气止痛） 舌苔、脉象在病程中无体现。 项旦加13917：舌苔、脉象在病程中无体现。 李梅林13977：西医病名诊断不规范；辩证分析优良率欠佳。 项旦加13981：辨证施治优良率欠佳。 张元明13943：中医病名诊断错，从病史应诊断为“头痛”。痰热清注射液辩证分析不成立。 张元明13885：咽痛怎么解释；参麦注射液辩证分析不成立。 张元明141

6、39：血栓通辩证分析多此一举。病程中无舌苔脉象记录。 张元明14104：病程中无舌苔脉象的记录。 14075：血栓通辩证分析不成立。病程中无舌苔脉象记录。 张元明14125：咽痛怎么解释；清开灵为清热解毒之剂，药性苦寒，脾胃虚寒不宜用。 吴清14171：病证与辩证不符合，从此病史描述，证应属肝胃郁热；病程记录语句不通。 吴清13903：证候诊断前后不一致；辩证分析优良率欠佳；附子应写清楚用法（先煎半小时）；红花注射液辩证分析不成立。 吴清14088：辨证施治优良率欠佳；大便稀溏，夜尿频，45次，双下肢水肿，舌体胖大不能以外感风热解释，外感风热是诱因，内因是肺热津伤，久则气阴两伤。血栓通辩证使用

7、正确，但与诊断病证不相符。 童桂蓉13964：辩证分析优良率欠佳；刺五加辩证分析不成立。 童桂蓉13908：中医鉴别不规范。 项旦加14117：血栓通辩证分析多此一举。 童桂蓉14121：鉴别诊断不规范。 项旦加13896：病证与症候不相符；中药使用有矛盾，汤剂 温中散寒，中药针剂为苦寒清热之品。 项旦加13965：红花注射液辩证分析不成立。 项旦加14180：丹参注射液辩证分析不成立。 项旦加14186：辩证分析优良率欠佳，从脾胃虚寒怎么辨到肝气犯胃，肾阴虚，应以一个病机解释整个病情。 项旦加14087：诊断、症候前后不一致；鉴别诊断不规范；瘀血病机未分析出；血栓通辩证分析多此一举。 项旦加

8、14084：辩证分析优良率欠佳；生脉注射液辩证分析不成立，证属脾胃虚寒，也就是脾气虚，可以用生脉益气养阴。 吴清14105：血栓通辩证分析不成立。 吴清14259：丹参无辩证分析。 李梅林14107：病因分析不妥，应分析出此次发病病因；血栓通及生脉辩证分析不成立，应是证属心脾两虚，气虚推动无力则致血瘀，故予血栓通，生脉益气养阴活血，参附不宜用，太过辛热。 李梅林13963：未分析出瘀血的病机；红花注射液辩证分析多此一举。 项旦加13853：辨病辨证依据语句欠通畅；生脉注射液辩证分析不成立。 吴清14024：辩证分析与症状不相符；足浴方改了吗？秋水仙碱临床副作用较大，一般使用48小时或出现胃肠反

9、应即停药，医嘱未停，一直服吗？ 吴清14280：辨证施治优良率欠佳。 吴清14164：血栓通辩证分析不成立，肺热津伤，久则致阴虚燥热，阴虚为本、燥热为本，阴虚内热，耗津伤液而气血运行不畅致瘀血。14165：医嘱未签字。 项旦加14225：血栓通注射液辩证分析多此一举；四诊资料不全。 童桂蓉14262：辨证施治优良率欠佳。 吴清13990：上腹部胀痛怎么解释；辨证施治优良率欠佳；证候诊断前后不一致。 童桂蓉14100：证候诊断为“腰痛”，但病史及症状中均无“腰痛”记录；证候诊断病史中无记录，只在病程中记录；湿邪从何而来？ 童桂蓉13974：辩证分析优良率欠佳。 童桂蓉14038：出院记录无中医治

10、则；辩证分析优良率欠佳；中医鉴别诊断未完成。 吴清14141：辅助检查分析欠妥，空腹血糖升高与患者平时爱喝糖水有关吗？血栓通辨证分型多此一举；医嘱未签字。 项旦加14200：四诊资料与辩证分析资料不相符。 吴清13958：刺五加辩证分析不成立。 李梅林13887：鉴别诊断不规范；丹参、黄芪辩证分析不成立。 李梅林13957：刺五加、红花辩证分析不成立。 李梅林14059：心宝丸无辩证分析。 李梅林14053：血栓通辩证分析不成立。 吴清14001：辅助检查分析欠妥；参附回阳救，不能用于肝阳上亢证。 李梅林14226：参麦注射液辩证分析不成立。在肝阳上亢中慎用。 张元明14055：血栓通辨证施治

11、不成立。 吴清 14162：高脂血症和高甘油三酯血症有何异同；血栓通辩证分析不成立。 李梅林13942：清开灵辨证分析多此一举；红花辩证分析不成立，痰热壅肺，热伤津耗液，致气血瘀滞而致血瘀，故予红花活血。 张元明14080：应病属胁痛，证属肝胆湿热；丹参注射液辩证分析不成立。 张元明14085：血栓通辩证分析多此一举。 张元明14261：刺五加辩证分析不成立。 张元明14006：心悸病中无此.证型；辩证分析优良率欠佳。 吴清14157：血栓通辩证分析不成立。 李梅林急诊科：14270 14211 14092 14061 14207 14272 14152 14220 14249 14011 1

12、4191 14205 14219 14206 14138 14106 14188 14159 13962 14132 13933 14020 14041 14047 14073 13927 14170 14223 14091 :14160 13956 14174 14086 14052其中：14270：使用丹参注射液穿王消炎片无辩证分析。 刘敏山14211：主诉书写不规范；辨证施治优良率差；活血化瘀是西医的治疗吗？刺五加辩证分析不成立。 刘敏山14092：西医诊断不规范。 乔玉霞14061：西医诊断不规范；使用血栓通无辩证分析。 穆连财14207：西医诊断名不规范；风寒感冒，用清开灵注射液，原

13、则性错误；刺五加注射液无辩证分析。 马生胜14152：血栓通无辩证分析。 穆连财14220：刺五加注射液辩证分析不成立；清开灵无辩证分析。 毛旭萍14191：刺五加无辩证分析。 刘敏山14205：刺五加注射液辩证分析不成立。 马生胜14219：汤剂辛温解表，清开灵为苦寒之剂，相互矛盾；清开灵、刺五加无辩证分析。主诉与诊断不符。 刘敏山14206：主诉与诊断不符；刺五加辩证分析不成立。 马生胜14138：血栓通注射液辩证分析不成立；刺五加注射液无辩证分析。 马生胜14106：主诉与诊断不符；血栓通辩证分析不成立；腰痛有症状、病机分析，但无补充诊断，并且与主证病机相矛盾。 刘敏山14188：治则错

14、误，方药错误，寒湿阻络应予温经散寒、祛风除湿通络；方药变化病程中无记录；血栓通、红花注射液无辩证分析。 穆连财14159：主诉与诊断不符；血栓通无辩证分析。 穆连财13962：主诉与诊断不符；使用地塞米松的机理是什么？ 刘敏山14132：使用参附无辩证分析；使用血栓通、刺五加均无辩证分析；血TG9.18升高8-9倍，应使用贝特类降脂药。 穆连财13933：医嘱未签名。 毛旭萍14020：辨证施治优良率欠佳；使用血栓通无辩证分析。 毛旭萍14041：主诉与诊断不符。 刘敏山14047：诊断为肺经风热，参附为辛热之剂，不能用，原则性错误；使用清开灵、霍胆丸、香菊胶囊均无辩证分析；使用小牛血去蛋白的

15、机理是什么？ 冯登华14073：主诉与诊断不符；使用血栓通无辩证分析。 马生胜13927：请按规范名诊断；辩证分析优良率差。 穆连财14170：主诉与诊断不符； 马生胜血栓通辩证分析不符。 刘敏山14223：感冒风寒证不能用清开灵注射剂；使用地米的原理（上感）。 马生胜14091：主诉与诊断不符；肺心病的中医诊断是喘证或肺心病；肺心病病程久，不能以外感风热诊断；西医诊断请规范诊断。注意格式；血栓通无辩证分析；糖尿病未确诊、却给治疗（二甲双胍），请规范诊疗。 冯登华14160：主诉与诊断不符；使用血栓通无辩证分析。 冯登华13956：辩证分析优良率差；舌苔、脉象多处错误；刺五加无辩证分析；糖尿病

16、未确诊，却予二甲双胍治疗，请规范诊疗。 穆连财14174：辩证分析优良率差；清开灵、血栓通无辩证分析；滥用激素。 穆连财14086：辩证分析优良率差；西医诊断不规范。 穆连财14052：主诉与诊断不符；病历中脉象多处错误；血栓通无辩证分析。 穆连财外科：13987 14072 14172 14021 13970 13920 14037 14130 14204 14155 14290 14002 14158 14258 14202 14277 13845 14203 14367 13832 14397 14074 13876 14183 14039 14233 14251 14167 14156

17、 14050 14143 13984 14000 13961 13869 13944 14212 14119 13955 14213 14267其中：13987：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 李正强14072：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 李正强14172：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 马进良14021：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 豆太13970：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 刘大圣1

18、3920：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 马进良14037：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 李正强14130：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 马文礼14204：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 马文礼14155：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 马进良14290：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 刘大圣14002：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状

19、不符；病机分析欠妥。 李正强14158：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 豆太14258：出院记录缺舌脉变化内容；四诊摘要症状与病机分析症状不符；病机分析欠妥。 豆太14202：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 刘大圣14277：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 刘大圣13845：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14203：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良14367：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 刘大圣13832：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 豆太1

20、4397：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良14074：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强13876：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14183：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 刘大圣14039：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14233：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14251：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14167：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14156：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良1405

21、0：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 刘大圣14143：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良13984：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 豆太14000：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强13961：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强13869：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强13944：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 李正强14212：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良14119：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 豆太13955：出院记

22、录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 豆太14213：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良14267：出院记录缺舌脉变化内容；主方错误病机分析欠妥。 马进良康复科：13989 140110 13702 13873 13972 14252 14177 14241 14266 14285 14178 14193 14284 14114其中：13989：病史资料真实齐全，但首次与入院病历中的“主诉”不相符合；中成药全杜仲胶囊在病程中无分析；首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；无页码；无主治医师查房；补充诊断书写格式错误；质检评分表无签名。 杨志明140110：首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；无页码；既往史内容不完整；质检评分表无签名。 胥东儒13702： 中成药针剂丹参等在病程中无分析；首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；质检评分表无签名；未按时在病程中对各项化验指标进行分析，缺血细胞分析；无主治医师查房； 杨志明13873： 中成药仙灵骨葆在病程中无分析；首页内容填写不完整，无医疗费用及药占比等内容；质检评分表无签名；无主治医师查房；