乙型肝炎病毒携带者心脏手术 150 例出血问题及处理体会

1、乙型肝炎病毒携带者心脏手术 150 例出血问题及处理体会                 作者：刘南生，崔玉清，李瑞海，林杰，董威 【摘要】 目的 探讨乙型肝炎病毒携带者心脏围手术期出血问题的处理。方法 北京武警总队第二医院自2004年2月到10月间，对乙型肝炎病毒携带者150例施行各类心脏手术，面临出血问题采取术前纠正肝功能，适当补入凝血物质，术中给予抑肽酶行血小板保护，并且手术谨慎操作，术后如出血量大充分给予止血药物，血液制品，尽量

2、避免二次开胸止血。结果 98例出血量不多，43例术后出血量较大，但处理得当，避免二次开胸止血，仅9例患者因出血量过多二次开胸止血，其中一例并发脑干死亡而死亡。结论 只要围手术期做好对乙型肝炎病毒携带者的治疗，就能有效的减少心脏手术的出血并发症，有效降低二次开胸率。 【关键词】 病毒性肝炎;心脏手术;出血;体外循环乙型病毒性肝炎是中国的主要传染病之一，据各地报道，中国人群中有 60% 感染过乙肝病毒，10% 的人为乙肝病毒携带者，其乙肝表面抗原(HbsAg) 呈阳性 1。其中部分人患有心脏疾病，需要手术治疗，这些患者手术过程，肝细胞损伤严重，凝血机制障碍，会出现围术期出血的问题。本文总结北京武警

3、总队第二医院从 2004年 2 月到 2004 年 10 月间，对乙型肝炎病毒携带者施行心脏体外循环（Extracorporeal circulation，ECC）手术150 例出血问题及处理方法的经验及教训，报告如下。1 临床资料1.1 对象患者 150 例，均为乙型病毒性肝炎患者(单纯抗HBsAg阳性23例，大三阳<HBSAG、HBEAG、抗HBE 阳性>63例，小三阳<HBSAG、抗HBE、抗HBC 阳性>64例)，其中，瓣膜置换术 53 例，先天性心脏病畸形矫治术 52 例，冠心病搭桥术 35 例，大血管病血管置换术 10 例。其中，术前肝功能异常 113 例，

4、经术前药物治疗转氨酶基本正常 65 例，难以控制到正常的 48 例，见表1 ( 乙型肝炎病毒携带者心脏手术 150 例出血问题及处理体会 ) 。表1 临床资料（略）1.2 方法为了减少术中、术后出血，采用了多种方法：针对术前肝功能异常患者，运用中西药物结合方法纠正肝功能异常，降低转氨酶。 对凝血机制较差，或估计手术时间长，出血量可能大的患者，予术前 6 h内输入新鲜冰冻血浆 200 ml600 ml。 术中从麻醉及体外循环中补入抑肽酶 300500万u。术中谨慎操作，严密止血，合理安放引流管。术后对于胸管引流量大于 100 mL/ h，适当给予止血药物 ( 立止血，止血敏，止血芳酸，维生素 K

5、1)，同时复查凝血全项，监测 ACT，及时补足缺乏的纤维蛋白、凝血酶原复合物，若 ACT 250 秒，适量补入鱼精蛋白。 若出现心包填塞或引流量较多较快，且不能纠正，二次开胸止血。2 结 果本组病例中，98 例安全度过围手术期，术中，术后出血量不多，43 例有大量出血，术后胸腔引流量出血量最多约 2 000 mL，部分成人病例术后引流量 200 mL/ h，持续 3 h以上。但及时用药或处理得当，避免二次开胸止血，减少二次手术创伤，因针对性使用各种药物，有效的减少血液制品的使用，9 例因出血不能控制或心包填塞，行二次开胸止血，其中1 例术后突发室颤，急行床边开胸，发现大量胸腔积液，因低血压时间

6、较长，导致脑干死亡，一周后死亡。术中转机时间、术后24 h小时的转氨酶、血小板、引流量见表2。表2 术中转机时间、术后24 h转氨酶、血小板、引流量情况（略）3 讨 论众所周知，乙型病毒性肝炎发病并不直接损害肝脏，只有引起炎性反应而激活了体内免疫反应，不管病毒是否复制活跃，都会引起肝脏的免疫损伤1，故术前对肝功能的纠正十分重要，积极将转氨酶降到正常水平，是保证手术成功的关键。另外，凝血过程包括内源性及外源性通路， 术前补入血小板、血浆和维生素 K1，就补入了各种凝血物质、血小板因子 III、辅因子、凝血底物及维生素 K 依赖因子2。实践证明，ECC过程中应用抑肽酶可明显抑制由肝素鱼精蛋白所引起

7、的血小板胞浆游离钙浓度，血浆血栓素水平升高，抑肽酶对肝素和鱼精蛋白所致的血小板激活有抑制作用3-4，所以在ECC心脏手术中应用抑肽酶可保护血小板，减少失血。立止血和“止血三联”为传统有效止血药物。补足凝血酶原复合物，加入凝血酶促进凝血过程，新鲜全血及血浆富含纤维蛋白提供凝血底物5-6。通过监测凝血全项及 ACT 时间，了解凝血情况，有效指导治疗，术后肝素拮抗不足的，给予鱼精蛋白中和。从各个途径恢复凝血过程，达到凝血目的。也有病例以上方法均不能缓解出血，为避免大量出血造成循环衰竭，血液压迫心脏，导致心包填塞，及时果断进行二次开胸止血是必要的。二次开胸的适应征，经验看来应该严格掌握，在以往开胸探查

8、病例中，大多数无明确出血点，而是创面的广泛渗血，这种渗血多是因为围手术期凝血机制破坏所致，所以适当的补入血液成分、凝血物质及药物，这种渗血是可以缓解的。以上是北京武警总队第二医院近几年病毒性肝炎心脏患者手术出血问题处理的经验，它有效的治疗乙型肝炎病毒携带者肝功能易受损、凝血机制差、术中凝血障碍的问题，大大减少血液制品的用量，同时降低了二次开胸率，减轻了患者的痛苦，减少住院时间和费用。? 欢迎您访问乙型肝炎病毒携带者心脏手术 150 例出血问题及处理体会(2) 静慰嘉南住?/STRONG>1张斌, 金瑞，陈恩华,等.肝功能正常的乙型肝炎病毒感染的肝组织病理结果分析J.临床荟萃 ,2004,

9、19: 24-26.2龙村.体外循环学M.北京：人民军医出版社，2004，535-549.3易祥英 , 谢建强 ,胡朝阳,等. 抑肽酶在体外循环中减少术后出血的作用J.四川医学 ,2004,25:33-34.4Robson Mc, Phillips, Thomason A, et al. Platelet-derived growth factor BB for the treatment of chronic pressure uleersJ. Lancet, 1992,339(8784):32-25.5任星峰,葛娅,赵甫涛,等.病毒性肝炎血浆凝血酶源活动度于肝组织病变活动的关系J.中国医师杂志,2004,6:26-28.6Myles T, Nishimara T, Yun TH, et al. Thrombin activatable fibrinolysis inhibitor, a potential regulator of vasular inflammationJ. Biol Ch