内镜对胃空肠结肠瘘的诊断

1、内镜对胃空肠结肠痿的诊断胃空肠结肠痿多为胃大部切除术后复发性溃疡穿透入横结肠，国内 报道病例不多，我们报告内镜诊断的3例，并结合国内文献作一分析。病例介绍例1男，50岁。腹泻半年、浮肿2月入院，水样稀烂便，815次/ 日, 伴呕吐和中上腹隐痛，半年体重下降 12kg。患者13年前因十二指肠球部溃疡 而行胃大部切除术。查体：贫血面容，重度营养不良，面部和双下肢浮肿。实 验室检查：Hb95g/L, RBC2.95X 1012/L，血白蛋白22g/L，球蛋白22g/L，粪便 有未消化食物及脂肪球。胃镜：毕U式胃大部分切除，吻合口空肠侧有一 1.0cm x 1.0cm痿口，内镜不能通过，但可窥见肠粘膜

2、。上胃肠造影和气钡灌肠 证实为吻合口与横结肠近脾曲痿管形成。行手术治疗，术中见结肠后胃肠吻 合，吻合口输入段与横结肠形成一直径 1.5cmx 1.5cm痿管，行残胃、空肠和横 结肠部分切除，毕U式胃空肠吻合，空肠端端及结肠端端吻合，术后腹泻停 止，贫血及低蛋白血症逐渐减轻，追踪 2年未有不适。例2:男，61岁。粘液水样便6周入院，伴上腹隐痛，腹泻10 次/日以 上，量不多，无呕吐。6年前因十二指肠球部溃疡行毕U式胃大部分切除术。 查体：消瘦，中度营养不良，双下肢浮肿。实验室Hb11.3g/L，RBC3.5X 1012/L，血白蛋白32g/L，球蛋白24g/L，粪脂肪滴(+)，5gD-木糖 0.

3、97g，PABA回收率42%胃酸测定：空腹排酸量 5.2mmol/h，最大排酸量32 mmol/h。胃镜：吻合口空肠侧见一 2.0cmx 1.8cm痿口，内镜经此口进入结肠。 大肠镜：横结肠近脾曲有一痿管，肠镜经痿管进入残胃。手术前第2次上胃肠钡剂造影才显示吻合口下肠输出段与结肠形成痿管。术中见：结肠后位胃空肠 吻合，残胃留取过多，吻合口下空肠前壁与横结肠后壁形成一直径3cm的痿管。切除部分残胃、空肠和结肠。术后第9天皮肤切口裂开而又行U期缝合。术后腹泻停止，未再复发。例3:女，54岁。腹泻2月、呕吐半月入院，稀烂便28次/日，伴餐后 1小时呕吐及上腹痛。患者2年前因胆囊结石和穿透性十二指肠溃

4、疡而行毕U 式胃大部切除术，结肠前、近端对小弯胃空肠吻合，十二指肠溃疡旷置和胆囊 切开取石。查体：重度营养不良、双下肢浮肿、左上腹可闻及气过水声。实验 室检查：Hb95g/L、血白蛋白19.1g/L，球蛋白21.6g/L，粪便脂肪滴(+)。胃 镜：吻合口空肠侧有2个分别为O.8cmx 0.8cm和1.0cmx 1.4cm的溃疡。肠 镜：距肛门60cm的结肠见一痿口，肠镜经此口进入残胃，检查中呕出粪臭物。 钡剂灌肠显示残胃吻合口下2cm处输出段与脾曲形成痿管，但上胃肠道造影仅 显示吻合口溃疡，未见痿管。在测定胃泌素和胃酸，排除胃泌素瘤后行手术治 疗，术中见吻合口下空肠与横结肠形成痿管，痿口直经3

5、cm,胃窦残留，故行残胃、空肠和结肠部分切除，胃空肠端侧、空肠端端和结肠端端吻合。术后便 血、肺部感染、感染性休克及代谢性酸中毒而死亡。讨论 上述3例及国内文献报道胃空肠结肠痿的特征如下口3：。合计11例，男10例、女1例，年龄2261岁，平均41 ± 12岁。过去史 均为十二指肠溃疡，除1例单纯行胃空肠吻合外，均行毕U式胃大部切除。从 胃手术到确诊胃空肠结肠瘘的时间最短 2月，最长 14年，平均 6年。症状：腹 泻 11 例，多为水样便伴未消化食物，次数少者 34 次/日，多者达 15 次/ 日以 上；呕吐 6 例，多有呕出粪臭胃内容物；部分患者有上腹痛、嗳粪臭气、呕血 和黑便。全

6、部患者有中 - 重度营养不良。1 例术中证实，其余 10例均术前明确诊断。显示胃空肠结肠瘘的方法：上 胃肠造影 5 例、钡剂灌肠 5 例、胃镜 5 例和肠镜 3 例。全部病例行手术治疗， 术中证实胃空肠 -横结肠瘘，且观察到原溃疡旷置、胃窦残留 5例，残胃留取过 多4例。 1 1例手术后死亡 2例。胃空肠结肠瘘复发 1例，作者认为可能与胃泌 素瘤有关 。胃空肠结肠瘘在临床上往往未能早期诊断，在出现腹泻几月甚至23 年后才确诊。故对胃大部切除后出现腹泻呕吐的患者应警惕胃空肠结肠瘘的可能， 采用放射学胃肠造影和内镜检查来确诊。钡剂灌肠比上胃肠造影更能显示瘘管的存在，钡灌肠可显示95%以上的病例，而

7、上胃肠造影仅显示 3%45%的病例4，这可能是由于胃肠手术改变了局 部结构，钡剂很快流入小肠，不一定显示瘘管。但若上胃肠造影见胃、小肠和 结肠同时显影则是瘘存在的主要依据。钡剂灌肠时大多数病例可见到钡剂逆流 入空肠、胃和瘘管。内镜检查是很好的确诊方法。胃镜检查时除能发现胃肠吻合口、空肠有无 溃疡外，观察到胃内有粪便提示胃空肠结肠瘘的存在，通过瘘口进入结肠或窥 见结肠粘膜则可肯定诊断，并能确定瘘口大小。由于残胃不易潴留空气，若瘘 口较小，粘液、泡沫或食物堵挡瘘口，尤其胃镜检查者未意识到胃空肠结肠瘘 这一并发症时，可误诊为吻合口溃疡。相反，肠镜检查时容易视见瘘口，瘘口 大时经过瘘管入胃可肯定诊断，

8、肠镜检查时左半结肠见到未消化食物也提示瘘 的可能。虽然用胃镜和大肠镜同时检查可提高诊断率，但一般无此必要。总 之，诊断的关键是要有这一胃手术后并发症的概念，检查时对空肠侧溃疡、脾 曲上下的结肠仔细观察。确诊为胃空肠结肠瘘后，应排除胃泌素瘤，但单纯血清胃泌素达诊断胃泌 素瘤标准 （超过 1 000ng/L） 也可见于胃结肠瘘，尚需作激发试验才能鉴别。如 Scofield 等5报告 1 例胃溃疡引起的胃结肠瘘患者的空腹血清胃泌素达 1 044ng/L，认为是由于胃内容物经过痿管直接进入结肠，失去了对胃窦和十二指 肠的酸化作用，不能发挥对 G细胞的反馈抑制而致胃泌素过度产生。胃空肠结肠瘘一旦确诊应手

9、术治疗，但围手术期对营养不良的纠正也是整 个治疗的重要部分。胃肠内营养更符合生理需要，把胃肠营养管送达瘘口远端 空肠来进行胃肠内营养可防止肠衰竭。作者单位： 510180 广州市第一人民医院消化内科参考文献1 张思源，唐伟松，王秀荣，等 .胃空肠结肠瘘五例报告 . 中华外科杂志， 1991 ， 29：503.2 戴松林，刘绍魁 .胃空肠结肠瘘一例报告 .上海医学， 1980， 3：49-50.3 房淑霞，韩瑞华，黄象谦 .胃空肠结肠瘘二例 .中华消化杂志， 1994， 14：248.4 Nussinson E,Samata M, Abud H. Gastrojejunocolic fist-ula diagnosed by simultaneous gastroscopy and colonscopy. Gastrointest Endo