系统性红斑狼疮合并药物性肝炎康复病例

1、系统性红斑狼疮合并药物性肝炎案系统性红斑狼疮（SLE）是一种可累及皮肤、关节、肾、脑等多系统的慢性自身免疫病，与肾脏受累相比，其肝脏受累在临床上常被忽视，特别是在应用免疫抑制剂时，更应关注肝脏的情况，一旦出现药物性肝炎，应尽早应用中医药治疗，方可收标本兼治之效。患者：姜××，女，29岁，门诊号：8012，初诊日期：2008年3月9号一. 主诉：两胁不适、全身乏力、口苦、纳差1年二. 病史：患者有系统性红斑狼疮（SLE）、狼疮肾（LN）10年，病后因发反复发热、蛋白尿、血小板降低而先后14次住院治疗，长期应用泼尼松10mg60mg/d，并间断应用环磷酰胺治疗，病情相对平稳。1

2、年前无明显原因出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻（此时环磷酰胺的用量达26.4g）。曾在当地医院检查：WBC 6.8×109/L、HGB 135g/L、PLT210×109/L、ALT 6U/L（正常值040 U/L，下同）、AST 65.4U/L（040 U/L）、-GT 55 U/L（732 U/L）、Igg/L（817 g/L）、Igg/L g/L）、Igg/L/L） C3 g/L g/L）、C4 g/L g/L）、CRP 6.5mg/L（08 mg/L）、ESR 21mm/h。PPD试验阴性。B超显示：肝稍大，慢性肝损害。应用甘利欣注射液静点并口服肝泰乐等

3、保肝药物治疗20余天，两胁不适、厌食油腻之象有一定程度改善，而全身乏力、口苦、纳差无改善。于2008年3月9号就诊我院。述自患病以来情绪低落，看什么都不顺心。近一年来体重下降5.6kg，无肝脏疾患及营养不良史，对多种药物过敏（青霉素、链霉素、磺胺类、庆大霉素），无饮酒史。三. 入院查体 P 78次/分 R 21次/分 BP110/75mmHg发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，无肝掌及蜘蛛痣，鼻根部、双颧部可见淡红色充血性红斑，四肢皮肤可见散在色素沉着，周身淋巴结未及肿大，腹部可见三条紫色条纹。心肺（-），腹部平软，右腹部轻度压痛，无反跳痛，肝胁下未触及，脾脏触及不满意。舌质暗红，

4、苔薄黄腻，脉弦缓无力。四. 辅助检查血常规：WBC5.8×109/L、HGB 128g/L、PLT 127×109/L；尿常规：PRO（±）、BLD（-）；24小时尿蛋白定量0.26g，ESR22mm/h，免疫抗体谱：ANA（+）、ds-DNA（+）、抗Sm（+）、抗SSA（+）、抗SSB（-）；肌酶谱：CK 25U/L、LDH 220U/L、CK-MB 21U/L、-HBDH 210U/L；免疫球蛋白：IgG 14.3g/L、IgM 3.1g/L、IgA 1.46g/L；补体：C3 0.57 g/L、C4 0.12 g/L、CRP mg/L；肿瘤标志物筛查：CA

5、19-1、CA125、CEA、AFP等均在正常范围；肝功能：AST 75.6 U/L、AST 69.4U/L、-GT 65 U/L，余均正常，血糖、血脂、胆红素、肝炎全套、肾功能血清学指标均正常；心电图：大致正常心电图；腹部B超：肝稍大，慢性肝损害。脾肾胰未见异常。五. 病例特点 青年女性，慢性病史，病程长达10年； 主要表现为反复性发热、蛋白尿、血小板降低、经血清学证实为系统性红斑狼疮； 治疗过程中出现两胁不适、全身乏力、口苦、纳差、厌食油腻，化验室检查AST、AST、-GT升高； 有长期应用环磷酰胺病史，B超提示慢性肝损害； 平素情绪不稳，属气郁体质； 过敏体质；六. 诊断与辩证西医诊断：

6、系统性红斑狼疮系 药物性肝炎 中医诊断：虚劳（肝郁脾虚、湿热瘀毒内蕴）七. 治疗经过结合病史和临床表现并四诊合参，此乃病久伤阴、药毒化热、终成阴虚夹湿热之疾，治疗颇感棘手，养阴有助湿之嫌、清热又有伤阴耗液之弊，权衡利弊，果断应用补中祛湿、养阴清热之剂，方选龙胆泻肝汤合一贯煎加减：处方如下：龙胆草12g 茵 陈10g 泽 泻10g 柴 胡10g 黄 芩10g 郁 金12g 沙 参24g 当 归30g 生 地30g 枸 杞20g 生白术18g 虎 杖15g 玫瑰花15g二诊：2008年4月16日 服用上方7剂后，全身乏力较前好转，口已不苦，可思食但食后有腹胀感，两胁部仍觉不适，面部偶有洪热感，手足

7、心热，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细数。此乃湿去热未清，尽显阴虚火旺之势，随用一贯煎出入，以冀养阴泄热。当 归30g 生 地45g 赤 芍12g 枸 杞30g 北沙参20g 麦 冬20g 杭白芍18g 黄 柏15g 丹 皮12g 陈 皮9g 佛 手9g 炒白术12g三诊：2008年5月1日服用上方15剂后化验：AST 51U/L、AST 57U/L、-GT 55 U/L，免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围。自述症状大减，力气一年前相差无几，可闻见饭香味，腹已不胀，偶有右胁部不适。舌质边尖红，苔少，脉弦细数。一派阴虚内热之势，宗前法，调方如下：当 归30g 生 地4

8、5g 枸 杞60g 玫瑰花15g北沙参30g 麦 冬30g 杭白芍30g 合欢花15g 陈 皮9g 炒白术12g 鸡血藤45g 四诊：2008年5月15日服用上方14剂后化验：AST 36U/L、AST 25U/L、-GT 35U/L，ESR19mm/h免疫球蛋白：IgG、IgM、IgA；补体C3、C4、CRP均在正常范围，腹部B超示肝脾肾胰未见异常。述一周前已无任何不适，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。嘱其继用泼尼松7.5mg/d以稳定病情，常服逍遥丸以改善情绪。两个月后其爱人来电表示感谢，告知患者情绪改变了许多，仿佛像变了一个人似的。嘱改泼尼松5mg/d服用半年，半年后来院行骨髓间充质移植术以进一

9、步稳定病情。按：该例患者属气郁体质之人，加之疾病长达10年之久，不断应用激素和免疫抑制剂治疗，药毒化热是必然趋势。而SLE发病的夙根是“阳常有余，阴不足”。加之女之“以血为体，以肝为用。”、“肝木疏土助其运化之功，脾土营木成其疏泄之用。”肝郁日久，化热伤阴、乘脾犯胃，而终成阴虚夹湿热之疾。故方选“一贯煎”为主方一始而终，意在补肝体，实肝用，然后“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”。一诊，患者湿热较著，宜急则治其标，故配合龙胆泻肝汤清泻肝经湿热；二诊，患者尽显阴虚火旺之势，遂改生地45g、枸杞30g、加黄柏15g，加大“一贯煎”滋阴降火之药味权重，服用10剂后诸症大减，而阴虚内热之象仍存；三诊，患者属气郁体质，宗内径“肝苦急，急食甘以缓之，以辛散