骨外骨性和软骨性肿瘤的病理诊断

1、    骨外骨性和软骨性肿瘤的病理诊断        关键词骨肿瘤； 病理学； 诊断，鉴别分类号文献标识码A文章编号1001-7399(1999)04-0341-02本文所讨论的只是指发生在软组织内，与骨或软骨无联系，与骨膜或软骨膜也无关连的骨外骨性和软骨性肿瘤，亦称软组织骨性和软骨性肿瘤。值得注意的是，骨外骨性和软骨性肿瘤的诊断与鉴别诊断需要临床病史、影像学表现和病理学形态三者结合，综合考虑。它们与骨内骨性和软骨性肿瘤，不管在组织形态和分类上都近乎相同，要避免仅凭镜下检查确

2、定诊断的倾向。1骨外骨性肿瘤1.1骨外骨瘤(软组织骨瘤)是一种罕见的良性肿瘤。X线像常见软组织有一边缘清、密度高的骨样组织。诊断骨外骨瘤，大体形态和临床征象为最有价值的诊断资料，通过这些资料肯定骨瘤与正常骨组织不连接，并能排除骨化性肌炎。骨外骨瘤由间叶细胞分化而来。1.2骨外成骨肉瘤(软组织骨肉瘤)极少见，占成骨肉瘤的4%，在同期软组织肉瘤中的发病率<1%。发病年龄较骨的成骨肉瘤大，常在中老年发病，30岁以前者少见。男性稍多于女性。好发于四肢，尤以下肢为多(其中1/3在股部)，其他部位的软组织(包括腹膜后、纵隔)偶可发生，少见于足、面部和乳腺。肿瘤位于深部肌肉和筋膜内。眼观：肿瘤的大小不

3、一，直径120 cm，质软或骨样硬，有些界限清楚或有假包膜，但有些则广泛浸润附近组织。切面与软组织内的肉瘤相同，呈均匀的灰红、灰黄或灰白色，其中散布孤立的，不规则的坚实骨或钙化灶，出血坏死灶常见。镜下所见：与骨的成骨肉瘤相似，多数分化较差，骨样组织及骨组织形成较少，酷似骨的溶骨性成骨肉瘤；有些病例骨化明显，似骨的硬化性成骨肉瘤。瘤细胞具多形性，梭形或多角形，核形状、大小不一，浓染，有12个核仁，病理性核分裂多见，有大片骨样成分，另可见异型的多核巨细胞等。亦可根据瘤细胞主要成分的不同，而分为软骨母细胞性、骨母细胞性及纤维母细胞性成骨肉瘤等组织学类型。间质血管丰富，个别血管内有瘤栓。鉴别诊断：首先

4、应排除骨原发性而侵犯软组织的成骨肉瘤，其次还要同软组织的某些伴有成骨的肿瘤或瘤样病变相鉴别。(1)恶性间叶瘤：除了有成骨肉瘤的成分外，还另有一种以上的恶性间叶成分(如横纹肌肉瘤，脂肪肉瘤等)。可作多处切片检查进行鉴别。(2)局限性骨化性肌炎(尤以假恶性骨化性肌炎)：如果没有临床病史，即使一个有经验的X线医师也可能误诊为骨肉瘤。切片中如见有大量新骨形成，间质内细胞较多，也易被误诊为骨肉瘤。组织学上应注意下列几点：本病有特征性带状分布，类骨组织和骨小梁排列紊乱，肿瘤边缘部细胞最多，分化最差；本病的纤维母细胞和骨母细胞虽增生活跃，且有核分裂象，但异型不明显，核大小较一致，不见病理性核分裂象；本病的肿

5、块较小，与周围组织分界清楚，横纹肌组织受压萎缩，而骨外成骨肉瘤常浸润周围软组织，破坏肌肉组织。(3)骨旁成骨肉瘤：骨旁成骨肉瘤的骨组织分化较好，有成熟的骨小梁形成，X线见肿瘤有宽阔的基底部与骨干相连，这是与骨外成骨肉瘤的重要鉴别点。2骨外软骨性肿瘤2.1骨外骨软骨瘤(软组织骨软骨瘤)此瘤罕见，其发生部位广泛，临床上易误诊。病理诊断需与骨外骨瘤和软骨瘤鉴别。肉眼为结节状肿物，表面光滑，质硬，切面包膜完整，有砂砾感，底部为松质骨。镜下见表面为纤维结缔组织，其中为透明软骨帽，往下软骨细胞由小变大并逐渐成熟过渡到松质骨。有些骨化性肌炎的病例可以逐渐消退或整个病灶完全骨化，甚至有软骨帽形成。当肿块在外伤

6、后几年切除，形态上与骨软骨瘤相似，有人称为“外伤后性骨软骨瘤”。2.2骨外软骨瘤(软组织软骨瘤)最常见于手和脚的软组织。大体上，肿瘤呈分叶状，有典型的透明样特点，并常有钙化，有些核染色深，但不要把它作为恶性的证据。偶尔在小叶周有大量纤维母细胞，此点提示它在组织发生上可能与青年性腱膜纤维瘤有关。局部复发并不少见。2.3骨外软骨肉瘤(软组织软骨肉瘤)十分罕见，以青、中年多见。男性略为多见。好发于四肢(尤其下肢)。恶性度较骨之软骨肉瘤为低，局部切除可复发，但一般转移较晚，16岁以下患者恶性程度较成年患者高。肉眼见肿瘤的直径通常在820 cm，少数有包膜，常呈分叶状。切面可为粘液样或软骨样，一般肿块外

7、围较实，中央较软或为囊性，呈灰红、灰白或棕黄色，可见出血坏死及钙化灶。镜下与骨的软骨肉瘤相同，但常分化较差。由于镜下常无分化好的软骨细胞，这是造成诊断困难的原因。在许多瘤细胞中有糖原，在间质中有大量酸性粘多糖，它与粘液瘤和粘液脂肪肉瘤中的不同，它用睾丸透明质酸酶处理时不受影响。免疫组化：S-100软骨细胞呈阳性反应，vimentin梭形细胞胞浆内可见阳性颗粒，keratin阴性。电镜观察：肿瘤细胞散在，细胞间无特化连接。细胞呈多角形，周围有透明带，细胞表面有许多胞浆突起，胞核较大，形态不规则，核膜厚，核膜下有纤维板层，核内见一网状核仁。细胞内有许多粗面内质网及囊状液泡，液泡扩张压挤粗面内质网呈

8、月芽状。此外，在胞浆内尚可见丰富的糖原颗粒及微丝。鉴别诊断：骨外软骨肉瘤的诊断需结合临床病史(包括部位、大小)及X线所见(典型影象表现为肿块内有不规则钙化及环形，半环形钙化)。肿瘤内无肿瘤性成骨可排除骨外成骨肉瘤；肿瘤内无其他间叶成分可排除间叶瘤；肿瘤与骨皮质不相连接可排除骨旁软骨肉瘤。与骨外软骨瘤的鉴别：后者可见于身体的许多部位，实质上多属发育异常而非真性肿瘤。体积一般较小，直径<2 cm偶尔可达4 cm。镜下，瘤组织由分化好的透明软骨或纤维软骨构成，细胞无异型性，难见到核肥大及双核，术后不复发。据报道发生于手、足软组织的软骨瘤，细胞较丰富，核肥大，细胞学极似恶性，但大多数切除后随访多

9、年并不复发。2.4骨外间叶性软骨肉瘤(软组织间叶性软骨肉瘤)发生于软组织者仅占1/3。常见于四肢、眼眶、脑脊膜、腹膜后等部位。组织学由未分化间叶细胞和良性或恶性的软骨小岛组成，两者之间可见到过渡现象。成熟软骨可进一步钙化及骨化。根据肿瘤内各组织成分的多少，可推测肿瘤的分化程度。即软骨成分为主者，则分化较好；未分化间叶细胞为主者，则分化较差。发生于软组织的间叶性软骨肉瘤与其他肿瘤鉴别时，软骨小岛是关键性的鉴别特征。因此，采取足够的标本，寻找对正确诊断必不可少的软骨区域是很重要的，必要时结合嗜银纤维染色予以鉴别。骨外间叶性软骨肉瘤作免疫组化检测，对NSE呈弥漫性反应，对Leu7亦呈阳性反应，而de

10、smin、actin、myoglobin和LCA均呈阴性反应。血管外皮瘤的免疫组化染色对这些标志一般为阴性反应。所以对本病的免疫组化有待进一步分析和研究。2.5骨外粘液样软骨肉瘤(软组织粘液样软骨肉瘤)又称脊索样肉瘤或副脊索瘤，是一种罕见的软组织肉瘤。可见于任何年龄，但以3060岁多见。男多于女。肿瘤最常见于肢体，更多见于足部和小腿。发生于深部软组织，与骨组织无任何关系。多数肿瘤早期生长缓慢，部分病例可发生复发和转移。光镜检查：肿瘤由粗细不等的纤维组织束将瘤组织分割成结节状小叶。最明显特征是瘤细胞呈小索状、囊状或吻合索状排列。瘤细胞外有大量粘液样基质，瘤细胞一致，体积较小，胞浆显著嗜酸性，核仁

11、较明显，核分裂象罕见。见小灶透明软骨区，PAS染色紫红色，经淀粉酶消化后褪色，粘蛋白卡红染色为淡红色，胶质铁染色呈淡蓝色，阿辛蓝染色在pH 1.0及2.5时，均呈蓝色。免疫组化：S-100蛋白均阳性，角蛋白均阴性。电镜观察：瘤细胞置于丰富的、疏松细颗粒无定形基质内，瘤细胞圆形或不规则形，含单个核，常为深凹陷，锯齿状，核周见异染色质聚集，核周间隔扩大。核仁明显，胞浆内见多量肿胀的、圆柱状线粒体，嵴常不明显，并有大量扩张的粗面内质网。见少量糠原颗粒及脂滴。瘤细胞之间偶见小的似桥粒样连接，但无张力微丝，基质内有单一或形成小束的胶原纤维。鉴别诊断：需要鉴别的肿瘤有：(1)脊索瘤：骨外粘液样软骨肉瘤与骨无任何关系，多发生在肢体软组织，镜下无大的液滴样细胞。电镜下瘤细胞无微绒毛，不见张力微丝。免疫组化检测，keratin阴性。(2)粘液样脂肪肉瘤：骨外粘液样软骨肉瘤组织内无脂肪母细胞，脂肪染色阴性，电镜下瘤细胞胞浆内无多量脂滴聚集等。(3)软骨粘液样纤维瘤：骨外粘液样软骨肉瘤为恶性肿瘤，多发生在40岁以上的成年人，位于软组织。瘤组织内无多核巨细胞及骨化，钙化等特点。电镜