老年膝关节疼痛的诊断与中医治疗【值得收藏】

1、老年膝关节疼痛的诊断与中医治疗【值得收藏】。针刀医学培训中心膝关节疼痛在老年人中发病非常广泛，有人在来就诊的患者中，随机调查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的占17%，仅次于腰病列第二位。从症状来看，膝痛占80%，还有膝关节肿胀积液、变形、膝酸软无力等。在骨科门诊，膝痛患者中，一多半是骨性关节炎，因此，老年膝关节疼痛以介绍膝骨性关节炎为主。本病多见于中老年人，也叫老年性关节炎，有人说50岁以上约80%，60岁以上约90%，70岁以上100%有这种增生性改变。但其中有症状的不过15%20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求医者，不过5%左右。有人认为X线片上有骨关节病的，约有30%的

2、人有疼痛症状。也有人认为本病有骨质增生性改变，有骨刺，因此称为增生性关节炎，这也为我国广大群众所理解和接受。由于膝关节外观多伴有关节肥大或畸形，所以曰本人称之为变形性关节炎，也有人称之为肥大性关节炎。美国医生认为该病是从关节软骨退化开始，故称之为退行性关节炎。多年来国内外大多数医生和文献仍称此病为骨性关节炎（ostcoarthritisOA），认为是从软骨退行性变开始而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病，伴随修复通常是炎症过程，故称之为骨性关节炎。欧洲医生也称此为骨性关节病。一膝关节的解剖特点膝关节是人体关节中负重多且运动量大的关节，位居下肢的中枢。其上下的股骨和胫骨是人体最长的两个长骨

3、。由于长的杠杆臂使膝关节受力重，劳损及创伤机会多，位居所有关节的首位。髌骨位于强大的股四头肌肌腱中，是人体最大的种子骨。一般关节软骨厚度为24毫米，而髌骨软骨厚度为其23倍，甚至可达7毫米以上，所受压力及剪力都大，因此髌骨软骨软化发生率高达异乎寻常的程度。随着人的年龄老化，骨性关节炎发病几乎是不可避免的。在全身187个滑膜关节中，膝关节的滑膜面积最大。关节软骨的面积及关节腔的容积均居首位。膝关节伸直时可容纳60毫升液体，轻度屈曲位可容纳88毫升。正常情况下膝关节内仅有0.133.5毫升的滑液，以液膜状态敷布在软骨面上；关节腔内处于负压状态，为-8-12厘米水柱，所以不容易抽出液体。膝关节是人体

4、最完善最复杂的关节，它不仅具备滑膜关节必备的主要结构关节面、关节腔和关节囊；而且还具备各种辅助结构：如有纤维软骨形成的半月板，以及韧带、滑囊、滑膜皱襞、脂肪垫等。众多的结构，使膝关节病变不仅发病率高，而且种类繁多，诊断困难。外侧髁：扁平，但髌面较大而高起，比内侧髁约高起0.5厘米，适于屈伸。股骨两髁关节面联合有一浅凹，即关节软骨髌面，伸膝时容纳髌骨。内侧髁：长而狭，面积比外髁小而低，屈伸还有旋转。骨性结构内外侧髁与股骨内外侧髁分别对应，以增加膝关节的稳定。胫骨内侧髁骨小梁较外侧髁稀少、疏松，再加上内侧半月板耐磨能力不如外侧，因此随年龄老化而易形成膝内翻。髌骨关节软骨面在人体所有部位以此最厚。髌

5、骨与股骨滑车面构成髌股关节。髌骨关节面在屈膝30、60、90度分别与下区、中区和上区接触。半月板内侧半月板窄而长，比较薄；外侧半月板宽而短，比较厚。半月板的作用在于承重，并使压力分布均匀；增加关节稳定性；不仅起到润滑作用，而且通过滑液表面扩散，有助于关节软骨的营养；并且有保护关节软骨的作用。关节囊薄而坚韧，近侧附着在股骨关节面的近侧缘及髁间线，远侧附着在胫骨。滑膜人类的膝关节发育最为完善，其滑膜具有以下特点：（1）滑膜面积最大，分泌区最广，（2）脂肪垫及绒毛数量最多，也最大。（3）与周围结构，特别是肌腱明显分开。（4）滑膜形成许多囊状隐窝，其中5个位于关节腔前面，4个位于关节腔后面，从而使滑膜

6、腔容积大为增加，成为人体关节腔容积最大的关节。脂肪垫滑膜与髌韧带之间有脂肪垫分隔，此垫充填在髌韧带之后及股、胫的间隙内，呈三角形，为髌下脂肪垫。具有衬垫和润滑作用，可防止摩擦、刺激，并吸收震荡。其常见的病理改变为液化、出血、水肿、渗出、增生肥大、硬化钙化以至于嵌挤压迫。韧带膝关节伸直装置股四头肌、髌骨及髌韧带。功能：（1）参与伸膝活动；（2）固定髌骨，稳定关节；（3）加强膝关节囊。交叉韧带前交叉韧带管制胫骨在股骨上向前滑动。后交叉韧带具有限制胫骨后移和防止过伸的功能。侧副韧带（1）胫侧副韧带：为内侧关节囊纤维层加厚部分，呈扁宽三角形。具有保持关节稳定和调节关节活动的功能，其紧张度岁关节位置的不

7、同而改变。膝关节完全屈曲时，韧带的前纵部紧张，后上斜部和后下斜部松弛；半屈位时，大部分韧带松弛，膝可以轻度外翻及旋转活动。膝关节完全伸直时，全部韧带紧张，通过神经调节可使膝关节周围肌群发生反射性收缩而加强关节稳定。（2）腓侧副韧带：呈圆条形，其位置均偏于膝关节的后方。屈膝时侧副韧带松弛，胫骨可有稍许旋转活动，不能管制内收、外展或旋转活动；伸膝时侧副韧带紧张，膝关节变得稳定，可以防止膝过度伸直。肌肉前侧股四头肌、缝匠肌。内侧股薄肌、内收长肌、耻骨肌、内收短肌、内收大肌。后侧股二头肌、半腱肌、半膜肌、腓肠肌、跖长肌。外侧阔筋膜张肌及髂胫束。膝关节周围的肌肉，既是膝关节运动的动力，也是膝关节稳定的动

8、力因素。它与韧带、关节囊等静力稳定因素共同成为膝关节的稳定因素。强壮的动力性稳定因素膝关节周围肌肉也具有防止或减轻韧带及关节囊受伤的作用。神经前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支及隐神经支配。后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经支配。二膝关节的生物力学膝关节不同位置与受力膝关节的单一运动主要是伸直、屈曲及屈曲时的轻微旋转运动。日常生活中的活动包括站立、行走、上下楼梯、跑和跳。一般，膝关节活动范围大多在045度，髌骨关节压力，主要来自股四头肌收缩。股四头肌腱和髌韧带分别牵拉髌骨上下极，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即为髌股关节压力。站立时屈膝30位，髌股关节压力和体重相等；60时

9、为体重的4倍；90时等于体重的6倍。行走时髌股关节压力约为体重的1.5倍，上下楼梯时，其间压力约为体重的3.3倍。下蹲站起时，压力可达体重的8倍。半月板与力的传递半月板与力的传递有关。伸膝时有50%压力负荷是通过半月板传递的，而屈膝时达到85%。半月板具有分散和吸收震荡的能力。正常时吸收震荡的能力比切去半月板时高20%。半月板减少了凸的股骨髁与相对平的胫骨平台间的不吻合，增加了膝关节的稳定性，尤其是可防侧移。半月板还具有搅拌作用，使滑液在关节面及半月板上形成一薄的液膜，对关节起润滑作用。外侧半月板切除之后，股胫关节接触面积减少30%50%，内侧半月板切除后，减少可达50%70%，容易导致膝关节

10、退行性改变。膝关节的接触力与接触区股胫间接触力：即股骨两髁和胫骨平台间的压应力，该力与重心的变化及小腿位置有关。Walker计算上楼和下楼时膝关节表面的总压缩力分别为体重的2.5和3.5倍。地面反作用力的力线距膝关节中心垂直距离越远则力越大。屈膝15度时，力线经过膝关节面中心，用力最小。髌股间接触力：髌股间的应压力主要取决于股四头肌力和膝关节屈曲角度。当肌力不变时，此力随膝屈曲而增加。平地行走时此力为体重的0.6倍，平地快速行走可达到体重的1.5倍。股胫间接触区：位于股胫间的半月板也参与接触、制导、承重和缓冲应力的作用。股骨髁与半月板和胫骨面接触面积的大小与膝关节的角度和负荷有关。当膝伸直后及

11、负载超过体重时，则接触面最大。髌股间接触区：膝伸直时，髌骨下方与股骨髌面接触，屈曲至90度时则接触区移到髌骨上部和髁间窝，在屈曲则髌骨陷入股骨髌面两髁中。有人计算出当屈曲20度时，髌股接触面积为120平方毫米，屈膝60度时接触面积最大为480平方毫米，屈曲120度时又降到360平方毫米。膝关节与其他滑膜关节一样，关节软骨是关节的核心，其主要功能是：（1）把施加于关节上的载荷扩散到较大的区域，以减少接触应力。（2）使对应的关节面能以最小的摩擦和磨损进行相对运动。关节软骨的固体基质是由胶原纤维（60%），同与水亲和力很强的原纤维间糖蛋白凝胶（40%）及软骨细胞（少于2%）组成的。关节软骨的修复和再

12、生能力有限，如果承受应力太大，就可能发生破坏，破坏进程与下述条件有关：（1）承受的应力值；（2）承受应力峰值的总数；（3）胶原、糖蛋白基质的分子和纤维结构。关节活动时，关节软骨面之间产生相互压缩和放松作用。压缩时基质内液体溢出；放松时，液体进入基质内，类似一个唧筒。如此反复交替进行，以保持关节软骨细胞的营养供给。这种营养供给渠道遭到破坏，即可发生软骨基质改变，进而使软骨细胞退化和死亡，产生骨关节退行性改变。其病因一是外来的过度负重，或是由于整个应力太大，或是由于负重区域太小，或二者兼有。二是内在的软骨缺陷：软骨遭受单次重伤，或多次轻伤使软骨受到损害；或是软骨病变，由于炎性疾病、代谢性疾病等使软

13、骨失去支撑，营养缺乏而导致发病。三老年膝痛的病因与病理老年膝痛最常见的病症，就是原发性骨性关节炎，是以关节软骨进行性磨损、糜烂、溃蚀，退行性改变，软骨蛋白糖的降解，胶原纤维结构破坏为特征的病变，强调软骨和滑膜细胞的作用。其病因尚未明了，但明确以下因素可以造成关节软骨破坏。年龄因素随着年龄增长，关节多年积累性劳损是重要因素。同时老年人软骨基质中的粘多糖含量减少，基质丧失硫酸软骨素，纤维成分增加，软骨的韧性减低，因而容易遭受力学伤害而产生退行性改变。可以说关节软骨本身的改变是发病的内在因素。透明质酸类物质减少，也影响了对关节软骨的润滑与营养。性别因素女性多见，尤其是闭经前后的妇女。说明本病可能与体

14、内激素变化有关。遗传因素本病与遗传因素有关。体重因素肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重，势必增加关节负担，促使本病发生。饮食因素关节软骨内没有血管，其营养依靠从关节液中吸取。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成的，由于营养和氧供应不足，影响到软骨细胞的增殖时，就会导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，极易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长而日趋严重。气候因素常居潮湿、寒冷环境的人多有症状。可能与温度低，引起血运障碍，使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高有关。膝骨性关节炎病理改变：软骨改变关节耗损超过再生能力时即发生变性。关节承重区的软骨变软，表面干燥，失

15、去光泽和平滑，变得粗糙，呈黄色，弹性降低，表面出现不规则的压迹、麻点样小窝和线形沟，或纤维变，状如天鹅绒样改变，软骨逐渐变薄、碎裂，出现垂直裂隙，以致表面软骨形成小碎块，脱落于关节腔内，或在原处浮起，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下基质。近年来，认为磷灰石晶体小结与骨性关节炎的早期发病有关。随着软骨细胞的衰变与破坏，从溶酶体释放出蛋白分解酶或滑液中的透明质酸酶，与血浆酶进一步促进关节软骨分解，纤维母细胞及滑膜绒毛增生，软骨终于消失，纤维化。在应力和磨损最重的部位，软骨逐渐被全层破坏，使软骨钙化层，甚至软骨下骨质裸露，骨面下骨髓腔内血管和纤维组织增生，不断地产生新骨，沉积在裸露骨面下变厚变硬，形成硬化

16、层，其表面被磨光如象牙样，故称为牙质变。这种象牙样改变的骨面是由钙化软骨、新形成的致密骨、坏死的骨质和纤维软骨组成。骨质增生关节软骨破坏区的周围出现骨赘增生，是由于软骨边缘软骨膜过度增殖而产生新的软骨，形成软骨性骨赘，并进而骨化形成骨赘。这种修复现象可以增加关节负重面积，降低单位面积的承受压力。被破坏的软骨区下的血管增生，软骨下骨质的微细骨折愈合，以及骨内静脉淤血，骨内压力增高，这些均是刺激骨赘增生的原因。在肌腱、关节囊和韧带附着处，属于末端结构，也可以随着关节退行性改变而发生增殖钙化现象，最后骨化而形成骨赘。它们不仅是关节外形变化，而且由于骨小梁增加或吸收，骨质内部结构也发生了改变。骨赘中心

17、为松质骨与骨端松质骨相连续，其表面为纤维软骨或纤维组织所覆盖。滑膜炎症在早期，滑膜并没有明显改变。关节滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激，而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，关节囊纤维化并挛缩。软骨退变磨损、骨质硬化、囊变、骨赘形成，关节肥大变形，构成了骨关节炎的病理核心，导致一系列与之相关的临床症状。四诊断要点1疼痛（1）疼痛程度：几乎所有的病例都有疼痛，根据疼痛的程度分为五度：A不痛：由于膝部其他症状求医，日常活动不痛，偶有疲劳感、沉重感、不适感。B轻度疼痛；各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生活与工作，

18、或劳累后或远行后疼痛。C中度疼痛；步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。D重度疼痛：负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响生活，常需服用止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。E剧烈疼痛：无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。（）疼痛特点：.始动痛：膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，也有人称之为“胶滞现象”；活动后减轻，负重和活动多时又加重，具有“

19、痛轻重”的规律。.负重痛：患者常诉说游泳、骑自行车时膝不痛，而上下楼、上下坡时膝痛，或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。这是由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。C.主动活动痛：重于被动活动痛，因主动活动时肌肉收缩加重了关节负担。D.休息痛：膝关节长时间处于某一体位静止不动或夜间睡觉时疼痛，又称静止痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重，故有“老寒腿”、“气象台”之称。疼痛多位于髌股之间或髌骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不

20、少见。2肿胀既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生，如滑膜肥厚、脂肪垫增大等，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是上述两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。可将肿胀分为三度：略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者，多见于髌上内外侧，与关节内压力增加，髌上囊向内或向外疝出有关。还常见于内外膝眼及国窝处。3畸形以膝内翻畸形最为常见，这与股骨内髁圆而凸起，胫骨内侧平台又较凹陷，而且骨质相对疏松又兼内侧半月板较薄弱有关。甚者伴有小腿内旋。畸形使膝关节负荷更加不均匀，越发加重畸形。另一个常见畸形

21、是髌骨力线不正，或髌骨增大。由于股内侧肌萎缩，使髌骨内外侧牵拉力量不均衡，受外侧强韧的支持带牵拉髌骨外移。由于骨质增生而髌骨显得增大。4功能障碍膝关节是下肢运动的中枢，其功能在于活动和支撑负重。由于骨性关节炎所引起的功能障碍可分为两类，即运动节律及运动能力的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。但有个别病例关节交锁，关节活动可能完全受限，不能支撑负重，但当关节交锁解除后，症状都能有所缓解。5压痛点膝关节周围可以触到敏感的痛点，并有条索状筋结。6浮髌实验判断膝关节腔内有无积液以及液体的多少。7研磨实验判断髌股关节的病变及有无关节内疼痛。五治疗方法（一）推拿疗法1按揉法：用

22、手掌大鱼际，或小鱼际，或掌根部，或手指罗纹面部分着力吸定在一定部位或穴位上，腕部放松，做轻柔缓和的环旋动作，不要在皮肤上摩擦，而要带动该处的皮下组织一起活动。本法可以缓解肌肉痉挛，也有活动关节，消肿止痛的作用。2捏拿法：患者仰卧，医者用双手或单手，用拇指与余指相对提起捏拿按揉患侧膝关节周围的韧带、肌肉等软组织。拿法、捏法强调动作柔缓连贯，用力均匀，持久深沉，使作用力透达肌肉。3点按法：取患肢承山、梁丘、血海、犊鼻、阳陵泉、阴陵泉等穴及髌上囊施用指揉法、指按法。4铲刮法：医者食指扶持拇指，用拇指前端顶住患膝疼痛激发点，或痛性筋结、索条，贴筋着骨，做向前铲推动作，或用食指缘刮动。松解髌骨周围筋膜粘

23、连，有利于缓解或消除疼痛。此法施术时患者较痛，但痛而后不同。一般用于有明确压痛点的患者。一次仅作3-5下，视耐受能力而定。5松髌法：患者仰卧伸膝位，分别采用下列松髌手法。医者以拇、食、中指捏住卡握在髌股关节两侧缘，用力相挤，使之分开。然后沿肢体长轴上下滑动，要作到皮肤不移动而动在皮下。最后再将髌骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髌股关节间隙，改善关节面受压。医者一手握住患者踝关节上方，屈膝45度左右，另手拇指握压在髌上囊，使伸直膝关节时采用水平力量，拇指分别由髌骨的内上缘、中上缘、外上缘，推向外下方、下方，然后沿相反方向推向内下方，重复数次，以扩张伸膝装置，并增加髌骨的活动度。6镇定法：使膝关

24、节被动地屈曲或伸直，达到最大限度后，持续维持该位置几十秒或一分钟，以使肌肉受到充分牵拉而放松关节，增加活动范围。7理筋法：先沿肌腱、韧带、肌纤维走行垂直方向，施以往返弹拨的分筋手法；再沿肌腱、韧带、肌纤维走行方向，用手指做连续旋转捻按移动动作。（二）中药疗法1薰洗药：功效：祛风通络，温经散寒，利水消肿，活血止痛药物：伸筋草 透骨草 红花 海桐皮 五加皮 牛膝 炙乳没 防风炙川乌 炙草乌 木瓜 威灵仙 鸡血藤 土元 桑桂枝 艾叶用法：水煎薰洗患处，每天两次，每次20分钟2内服药：膝关节骨性关节炎属于中医痹证范畴。中医认为“诸筋皆属于节”、“膝乃筋之府”、“肝主筋，肾主骨”，说明膝病与筋脉、肝肾密

25、切相关。湿热痹：膝痛伴局部红肿灼热，痛不可触，关节不能活动，苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，消肿止痛。方药：四妙散加味苍术黄柏牛膝苡米土茯苓萆廨泽兰防己公英地丁泽泻元胡连翘甘草忍冬藤风寒痹：膝痛伴关节冷凉屈伸不利，得热痛减，遇寒加重，阴雨天明显，苔白，脉弦。治则：祛风散寒，通络止痛。方药：黄芪桂枝五物汤加味黄芪桂枝白芍防风细辛木瓜威灵仙牛膝五加皮麻黄元胡红花全蝎丹参甘草炙川乌荆芥鸡血藤瘀血痹：有外伤史，膝痛剧烈，痛如锥刺刀割，不敢活动，舌紫暗，脉沉涩。治则：活血化瘀理气止痛。方药：桃红四物汤加味桃仁红花赤芍丹参当归川芎炙乳没香附牛膝土元生地元胡地龙泽兰甘草三七粉苏木枳壳肝肾虚痹：膝痛酸软无力，

26、行走不稳，劳累加重，关节变形，舌淡苔白，脉沉弱。治则：温补肝肾，强筋壮骨。方药：独活寄生汤加减独活寄生白芍桂枝牛膝川断杜仲骨碎补熟地细辛黄芪萸肉五加皮补骨脂鹿角胶菟丝子甘草（三）注射疗法注射疗法可以消除原病灶刺激，阻断病理反射的发生和发展，消除炎症渗出增生肿胀，缓解肌肉紧张和痉挛，改善局部血液循环，制止疼痛。分为局部痛点注射和关节腔注射。药物：1。2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克。2脉络宁10毫升5%碳酸氢钠5毫升2%利多卡因3玻璃酸钠2-2.5毫升（四）铍针疗法1理论基础：经筋痹痛学说和软组织张力学说。铍针疗法是基于经筋痹痛学说和软组织张力学说而设计的：分布于周身的感觉神经由浅部进入深部必

27、须穿过筋膜，如果炎症渗出等导致筋膜腔内压力增高时，筋膜的表面张力必然随之增高，通过其间的感觉神经末梢也要承受相应的张力。当肌肉紧张或痉挛时，不但要牵动筋膜，而且和筋膜间还要发生相对位移；另外，筋膜和皮下组织之间也要相对的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下组织之间因损伤或炎症而存在着粘连和瘢痕化，或筋膜本身和感觉神经粘连，则这种相对的位移就可以刺激或压迫感觉神经，从而引起疼痛。铍针是根据皮神经卡压综合征的这些特点设计研制的。铍针疗法，与其说是松解，还不如说是减压、减张。它具有创口小、痛苦小、无需麻醉、定位准确、松解较为充分的优点。另外，由于术中对神经周围组织的损伤较小，因此术后神经周围形成的瘢痕少，不易再次形成卡压，从而可以使临床症状得到明显的改善。2铍针器具：灵枢？九针十二原载有“九针之名，各不同形五曰铍针，长四寸，广二分半铍针者，末如剑锋”。综合过去各种疗法的优缺点，选择新的材料钛合金研制了现代铍针。其规格为直径0.50.75毫米，全长58厘米，针头长1厘米，针体长47厘米，末端扁平带刃，刀口为斜口，刀口线为0.50.75毫米。铍针装在一个长10厘米，直径0.75厘米的手柄上。治疗时要使刀口线与手柄的平面