【学习】第18章第四节肺结核

1、临床医学概要临床医学概要第十八章第十八章 传染病传染病第四节肺结核第四节肺结核临床医学概要临床医学概要学习目标与要求学习目标与要求v掌握：肺结核的流行病学、临床表现、药掌握：肺结核的流行病学、临床表现、药物治疗原则。物治疗原则。v熟悉：临床分型、诊断要点、防痨原则、熟悉：临床分型、诊断要点、防痨原则、结核菌素试验、卡介苗接种。结核菌素试验、卡介苗接种。v了解：病理表现、发病机制。了解：病理表现、发病机制。临床医学概要临床医学概要重点与难点重点与难点v重点：重点：p 肺结核的临床表现肺结核的临床表现p 肺结核的药物治疗原则肺结核的药物治疗原则v难点：难点：p 肺结核的分型肺结核的分型p 肺结核的

2、药物化疗方案肺结核的药物化疗方案临床医学概要临床医学概要林黛玉林黛玉肖邦肖邦临床医学概要临床医学概要概概 述述v肺结核又称肺结核又称“肺痨病肺痨病”，是由，是由结核分枝杆结核分枝杆菌菌引起的一种呼吸系统传染病。除毛发外引起的一种呼吸系统传染病。除毛发外几乎所有组织都可以感染结核杆菌，如肠几乎所有组织都可以感染结核杆菌，如肠结核、骨结核、淋巴结核等。结核、骨结核、淋巴结核等。v肺结核的感染率比其他器官高，肺结核的感染率比其他器官高，占人体结占人体结核病的首位。核病的首位。临床医学概要临床医学概要一、病因一、病因v病原：结核分枝杆菌病原：结核分枝杆菌 v涂片抗酸染色阳性涂片抗酸染色阳性又称又称抗酸

3、杆菌抗酸杆菌v生长缓慢，培养需生长缓慢，培养需4-64-6周周才长出菌落才长出菌落临床医学概要临床医学概要一、病因一、病因 结核杆菌分型：结核杆菌分型：v 人型、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型v 人型为主要致病菌，牛型目前很少见，人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。临床医学概要临床医学概要一、病因一、病因v 烈日曝晒烈日曝晒2 h2 hv 70% 70%酒精酒精2 min2 minv 紫外线紫外线30 min30 minv 煮沸煮沸5min5minv 5 512%12%来苏水来苏水24h24hv 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰

4、吐于纸上烧掉是最简便方法灭菌方法灭菌方法临床医学概要临床医学概要二、流行病学二、流行病学v全世界结核病人约全世界结核病人约20002000万，我国万，我国TbTb病人数居世界病人数居世界第第2 2位位v每年因结核病死亡人数约每年因结核病死亡人数约200-300200-300万万/ /年，年，v由于由于AID/HIVAID/HIV流行，多耐药流行，多耐药TbTb菌及患病人数迅速增菌及患病人数迅速增多。多。vWHO1993WHO1993年宣布：年宣布：“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”v 19981998年再次提出：年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓遏制结核病行动刻不容缓”临床医学

5、概要临床医学概要二、流行病学二、流行病学v1.1.传染源传染源 排菌的肺结核患者是主要传染排菌的肺结核患者是主要传染源，其次带菌牛乳也可经消化道传播源，其次带菌牛乳也可经消化道传播v2.2.传播途径：传播途径：呼吸道感染是肺结核的主要呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫传播是最常见的方式。感染途径，飞沫传播是最常见的方式。v2. 2. 人群易感性人群易感性 人群普遍易感，但感染人群普遍易感，但感染后仅有少数人发病。后仅有少数人发病。临床医学概要临床医学概要三、发病机制三、发病机制v1.1.细胞介导的免疫反应细胞介导的免疫反应 朗格汉斯细胞朗格汉斯细胞v2.2.迟发型变态反应：迟发型变态反应：

6、 结核菌入侵人体后结核菌入侵人体后4-84-8周出现周出现 可引起细胞坏死、干酪性变，甚至形成空洞。可引起细胞坏死、干酪性变，甚至形成空洞。临床医学概要临床医学概要变态反应变态反应vKochKoch现象现象（机体对结核杆菌再感染和初感（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象） Tb菌菌 鼠鼠 局部红肿、局部红肿、溃烂溃烂 全身播散死亡全身播散死亡（无免疫力）（无免疫力） 1014D23D Tb菌菌 鼠鼠 局部红肿、浅局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）（具有免疫力）初感染初感染再感染再感染临床医学概要临床医学概要四、病理改变四、病理

7、改变1. 1. 渗出渗出白细胞浸润、白细胞浸润、组织充血、水肿组织充血、水肿 临床医学概要临床医学概要四、病理改变四、病理改变2 2、增生、增生 大单核巨噬细大单核巨噬细胞吞噬胞吞噬TbTb菌菌类类上皮细胞、上皮细胞、朗格朗格汉斯细胞、汉斯细胞、周围周围淋巴细胞聚集淋巴细胞聚集结核结节结核结节朗格汉斯细胞朗格汉斯细胞临床医学概要临床医学概要四、病理改变四、病理改变结核结节结核结节 临床医学概要临床医学概要四、病理改变四、病理改变3 3、干酪坏死、干酪坏死 菌量多，毒力菌量多，毒力强或变态反应过强或变态反应过强强干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成干酪坏死干酪坏死临床医学概要临床医学概要五、临床表现

8、五、临床表现（一）症状体征（一）症状体征1.1.全身症状：全身症状：n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经月经不调、闭经 临床医学概要临床医学概要五、临床表现五、临床表现（一）症状体征（一）症状体征2.2.呼吸系统症状呼吸系统症状v（1 1）咳嗽、咳痰）咳嗽、咳痰v（2 2）血痰、咯血）血痰、咯血v（3 3）胸痛、呼吸困难）胸痛、呼吸困难临床医学概要临床医学概要v炎性病灶毛细血管扩张；炎性病灶毛细血管扩张； v小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂； v硬结钙化机械损伤血管；硬结钙化机械损伤血管；v结核性支气

9、管扩张。结核性支气管扩张。咯血原因咯血原因临床医学概要临床医学概要五、临床表现五、临床表现（一）症状体征（一）症状体征3.3.体征：体征：早期或病灶小时，可无任何体征早期或病灶小时，可无任何体征 肺实变：肺实变： 干酪样坏死或病变范围广时，语颤增干酪样坏死或病变范围广时，语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音。湿啰音。临床医学概要临床医学概要五、临床表现五、临床表现（一）症状体征（一）症状体征3.3.体征：体征：纤维化：纤维化： 气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩呈浊音、呼吸音减弱。减弱。结核性胸膜炎时：

10、结核性胸膜炎时： 气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。浊音或实音、呼吸音减弱或消失。临床医学概要临床医学概要五、临床表现五、临床表现（二）临床类型（二）临床类型l原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） l血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） l继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） l结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型） l其他肺外结核病（其他肺外结核病（型）型） 临床医学概要临床医学概要五、临床表现五、临床表现-临床类型临床类型 一、原发型肺结核一、原发型肺结核 1 1、临床特征：、临床特征： 儿童多见

11、，无症状或症状轻，结核儿童多见，无症状或症状轻，结核菌素试验（菌素试验（PPDPPD）多为强阳性，多有接触）多为强阳性，多有接触史。史。 临床医学概要临床医学概要2 2、X X线特征：线特征： 原发病灶原发病灶 原发综合征原发综合征 淋巴管炎淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结肿大的肺门淋巴结 原发型肺结核原发型肺结核 临床医学概要临床医学概要哑铃征哑铃征临床医学概要临床医学概要 3 3、转归：、转归： 多数治愈多数治愈 恶化恶化 潜伏潜伏 原发型肺结核原发型肺结核 临床医学概要临床医学概要二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 1 1、婴幼儿和青少年多见，、婴幼儿和青少年多见，持续高热，持续高热，中

12、毒症状重，起病急，中毒症状重，起病急，约约50%50%患者合并结核患者合并结核性脑膜炎。性脑膜炎。 2 2、X X线：全肺呈大小、密度和分布均线：全肺呈大小、密度和分布均匀的匀的粟粒状粟粒状结节阴影，直径结节阴影，直径2mm2mm左右。左右。 五、临床表现五、临床表现-临床类型临床类型临床医学概要临床医学概要临床医学概要临床医学概要三、继发型肺结核三、继发型肺结核 1 1、多发生在成人，病程长，易反复，、多发生在成人，病程长，易反复，X X线表现为线表现为多态性多态性，好发于上叶尖后段和，好发于上叶尖后段和下叶背段，痰检常阳性下叶背段，痰检常阳性 。 五、临床表现五、临床表现-临床类型临床类型

13、临床医学概要临床医学概要2 2、临床特征：、临床特征： 浸润性肺结核：浸润性肺结核：小片状或斑点状阴影小片状或斑点状阴影 空洞性肺结核：空洞性肺结核：空洞形态不一，有虫空洞形态不一，有虫蚀样蚀样/ /薄壁薄壁/ /张力性张力性/ /干酪溶解性空洞，干酪溶解性空洞，痰痰中易找到结核菌。中易找到结核菌。 继发型肺结核继发型肺结核 临床医学概要临床医学概要2 2、临床特征：、临床特征： 结核球：结核球：多由干酪病变吸多由干酪病变吸收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈收和周围纤维膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成，直径在合形成，直径在2 24cm4cm之间，之间，80%80%以上有以上有卫星灶。卫星灶。

14、继发型肺结核继发型肺结核临床医学概要临床医学概要2 2、临床特征：、临床特征： 干酪样肺炎：干酪样肺炎：多发生在机体免疫力和体质多发生在机体免疫力和体质衰弱的人，衰弱的人，X X线呈大叶性密度均匀磨玻璃线呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，状阴影，痰中易找到结核菌。痰中易找到结核菌。继发型肺结核继发型肺结核临床医学概要临床医学概要2 2、临床特征：、临床特征： 纤维空洞性肺结核：纤维空洞性肺结核：病程长，反复进展恶化，病程长，反复进展恶化，肺功能严重受损。肺功能严重受损。X X线：肺纹理呈线：肺纹理呈垂柳样垂柳样，纵隔向患侧移位，患侧胸，纵隔向患侧移位，患侧胸廓塌陷，健侧代偿性肺气肿，廓塌陷，健侧代

15、偿性肺气肿，痰菌常阳性且耐痰菌常阳性且耐药。药。 继发型肺结核继发型肺结核临床医学概要临床医学概要临床医学概要临床医学概要四、结核性胸膜炎四、结核性胸膜炎（一）分类（一）分类 1 1、结核性干性胸膜炎、结核性干性胸膜炎 2 2、结核性渗出性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎 3 3、结核性脓胸、结核性脓胸五、临床表现五、临床表现-临床类型临床类型临床医学概要临床医学概要v渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失渗出性胸膜炎：外高内低弧形上缘的大片密度均匀的高密度影，肋膈角消失临床医学概要临床医学概要五、其他肺外结核五、其他肺外结核 骨、肾、肠、腹膜、脑膜结核等。骨、肾、肠、腹

16、膜、脑膜结核等。 五、临床表现五、临床表现-临床类型临床类型临床医学概要临床医学概要六、辅助检查六、辅助检查1.结核菌检查结核菌检查 痰直接涂片查菌痰直接涂片查菌 阳性：阳性：确诊依据。确诊依据。 开放性肺结核。开放性肺结核。PCR 具有敏感、快速、特具有敏感、快速、特异性高的优点异性高的优点痰涂片痰涂片临床医学概要临床医学概要六、辅助检查六、辅助检查2.影像学检查影像学检查 X线胸片检查、线胸片检查、CT临床医学概要临床医学概要六、辅助检查六、辅助检查3.结核菌素试验结核菌素试验是诊断结核菌感染的参考指标。是诊断结核菌感染的参考指标。vOT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代

17、谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白物粗提取剂，主要含结核蛋白vPPD（Purified Protein Derivative）提）提纯的结核蛋白衍生物纯的结核蛋白衍生物v常用浓度：常用浓度：OT：1：2000 5IU 0.1ml PPD 1:10000 5IU 0.1ml 临床医学概要临床医学概要六、辅助检查六、辅助检查3.结核菌素试验结核菌素试验v试验部位试验部位:左前臂曲侧中部左前臂曲侧中部v注射方法注射方法:皮内注射皮内注射v观察结果时间观察结果时间:注射后注射后48-72小时小时v结果判断结果判断:注射部位有无皮肤硬结注射部位有无皮肤硬结临床医学概要临床医学概要判断标准判断标准：48-72

18、h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2） 5mm（） 59mm弱阳性（弱阳性（+） 10-19mm阳性（阳性（+） 20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、 淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验结核菌素试验临床医学概要临床医学概要结核菌素试验结核菌素试验临床意义：临床意义：v 5IU5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人成年人7070+ +% %阳性）阳性）v 3 3岁儿童，提示有活动性结核或新近感染结核菌岁儿童，提示有活动性结核或新近感染结核菌v 高稀释度（高稀释度（1IU1IU）强阳性（）强阳

19、性（+），代表有活动结核），代表有活动结核v 5IU5IU（），一周后重复（增强）试验仍（）或（），一周后重复（增强）试验仍（）或100IU100IU（）（）大多可除外结核感染大多可除外结核感染。临床医学概要临床医学概要六、诊断要点六、诊断要点v(一一)疑似病例疑似病例 凡符合下列项目之一者为疑似病例。凡符合下列项目之一者为疑似病例。(1)痰结核菌痰结核菌检查阴性，胸部检查阴性，胸部x线检查怀疑活动性肺结核病变者。线检查怀疑活动性肺结核病变者。(2)痰结核菌检查阴性，胸部痰结核菌检查阴性，胸部X线检查有异常阴影、线检查有异常阴影、病人有咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或病人有咳嗽、吐痰、低烧

20、、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察按肺炎治疗观察24周未见吸收。周未见吸收。(3)儿童结核菌儿童结核菌素试验强阳性反应者，伴有结核病临床症状。素试验强阳性反应者，伴有结核病临床症状。临床医学概要临床医学概要六、诊断要点六、诊断要点( (二二) )确诊病例确诊病例 (1)(1)痰结核菌检查阳性痰结核菌检查阳性( (包括涂片或培养包括涂片或培养) )。 (2)(2)痰结核菌阴性，胸部痰结核菌阴性，胸部X X线检查有典型的活动性结线检查有典型的活动性结核病变表现。核病变表现。 (3)(3)肺部病变标本，病理学诊断为结核病变。肺部病变标本，病理学诊断为结核病变。 (4)(4)疑似肺结核患者，经临床疑似

21、肺结核患者，经临床X X线随访观察后，可排线随访观察后，可排除其他肺部病变。除其他肺部病变。 (5)(5)临床上已排除其他原因引起之则腔积液，可诊临床上已排除其他原因引起之则腔积液，可诊断结核性胸膜炎。断结核性胸膜炎。 临床诊断：具备临床诊断：具备(2)(2)或或(4)(4)或或(5)(5)。 实验确诊：具备实验确诊：具备(1)(1)或或(3)(3)。临床医学概要临床医学概要六、诊断要点六、诊断要点（三）临床记录方式（三）临床记录方式诊断书写格式举例：诊断书写格式举例：型肺结核型肺结核 培（培（+），好转期），好转期上中下上中下临床医学概要临床医学概要七、治疗要点七、治疗要点v（一）抗结核化学

22、药物治疗（简称化疗）（一）抗结核化学药物治疗（简称化疗）v（二）对症治疗（二）对症治疗临床医学概要临床医学概要v早期早期 早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。早期杀菌，促进病灶吸收和减少传染性。v规律规律 避免耐药性的产生。避免耐药性的产生。v全程全程 提高治愈率和减少复发率。提高治愈率和减少复发率。v适量适量 过量过量，易发生药物不良反应，易发生药物不良反应，不足量不足量不能不能达到有效血药浓度。达到有效血药浓度。v 联合联合 可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。可提高疗效，减少或防止耐药性的产生。（一）化学治疗（一）化学治疗1.1.化疗原则化疗原则临床医学概要临床医学概要2.2.常用抗结核

23、药物常用抗结核药物异烟肼异烟肼：（：（INHINH，H H） 作用：作用：早期杀菌力最强，对巨噬细胞早期杀菌力最强，对巨噬细胞内外的结核菌均具有杀菌作用，脑脊液内外的结核菌均具有杀菌作用，脑脊液中药物浓度也很高。中药物浓度也很高。 副作用副作用药物性肝炎周围神经炎药物性肝炎周围神经炎（一）化学治疗（一）化学治疗临床医学概要临床医学概要2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物利福平（利福平（RFPRFP，R R） 作用：作用：对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀对巨噬细胞内外的结核菌均可快速杀菌，与异烟肼联用可显著缩短疗程。菌，与异烟肼联用可显著缩短疗程。 （一）化学治疗（一）化学治疗临床医学概要临床医

24、学概要副作用：副作用： 药物性肝炎药物性肝炎 流感样症候群流感样症候群 皮疹皮疹 过敏过敏 利福平利福平 临床医学概要临床医学概要2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（PZAPZA，Z Z）作用：作用：巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀巨噬细胞内酸性环境中结核菌有杀灭作用。灭作用。（一）化学治疗（一）化学治疗临床医学概要临床医学概要副作用：副作用： 肝损害肝损害 高尿酸血症高尿酸血症 关节痛关节痛 消化道症状消化道症状 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 临床医学概要临床医学概要（一）化学治疗（一）化学治疗2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物链霉素（链霉素（SMSM，S S） 作用：作用：对巨噬细

25、胞外碱性环境中的结核菌对巨噬细胞外碱性环境中的结核菌有杀灭作用。有杀灭作用。临床医学概要临床医学概要副作用：副作用： 耳毒性耳毒性 肾毒性肾毒性 前庭功能损害（眩晕）前庭功能损害（眩晕） 链霉素链霉素临床医学概要临床医学概要2.2.常用抗结核药物常用抗结核药物乙胺丁醇（乙胺丁醇（EMB，E）作用：作用：抑制结核分枝杆菌繁殖。抑制结核分枝杆菌繁殖。副作用：副作用：视神经炎视神经炎（一）化学治疗（一）化学治疗临床医学概要临床医学概要四、化疗方案四、化疗方案 （一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初（一）初治涂阳肺结核治疗方案（含初治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核）治涂阴有空洞形成或粟粒型肺结核） 1 1、

26、强化期：、强化期：2HRZE/2H2HRZE/2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3 。 2 2、巩固期：、巩固期：4HRE/6 H4HRE/6 H3 3R R3 3E E3 3 。（一）化学治疗（一）化学治疗不带数字代表每日一次，右下角数字代表每周给药次数不带数字代表每日一次，右下角数字代表每周给药次数临床医学概要临床医学概要（二）复治涂阳肺结核治疗方案（二）复治涂阳肺结核治疗方案 1 1、强化期：、强化期：2HRSZE/2H2HRSZE/2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3。 2 2、巩固期：、巩固期：46HRE/6H46HRE/6H3 3R R3 3E E3

27、 3。化疗方案化疗方案临床医学概要临床医学概要（三）初治涂阴肺结核治疗方案（三）初治涂阴肺结核治疗方案 1 1、强化期：、强化期：2HRZ/2H2HRZ/2H3 3R R3 3Z Z3 3。 2 2、巩固期：、巩固期：4HR/4H4HR/4H3 3R R3 3。 化疗方案化疗方案临床医学概要临床医学概要化疗方案化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治初治涂（）涂（） 2HRZE/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 复治复治 涂（）涂（） 2HRZSE/4-

28、6HRE 2H3R3Z3S3E3/6 H3R3E3 临床医学概要临床医学概要（二）对症治疗（二）对症治疗1.休息与饮食休息与饮食 中毒症状重者卧床休息，进食富中毒症状重者卧床休息，进食富含营养及丰富维生素的饮食。含营养及丰富维生素的饮食。2.发热发热 3咳嗽咳痰咳嗽咳痰 临床医学概要临床医学概要4.咯血的治疗咯血的治疗（1）一般治疗）一般治疗 镇静、安慰患者，镇静、安慰患者，患侧卧位，患侧卧位，防止窒防止窒息及肺结核播散。息及肺结核播散。其他治疗其他治疗临床医学概要临床医学概要（2 2）止血药物）止血药物 a a、首选垂体后叶素首选垂体后叶素（含含缩宫素缩宫素和抗利尿激素）和抗利尿激素） 方法

29、：方法：5 510u+25%GS40ml10u+25%GS40ml，缓慢静推，然后，缓慢静推，然后，静滴静滴 机理：机理：收缩小动脉收缩小动脉，使肺循环血量减少，使肺循环血量减少 禁忌症：高血压、冠心病、禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、孕妇、心衰患者心衰患者 咯血的治疗咯血的治疗临床医学概要临床医学概要b、一般止血药：氨基已酸、安络血、止血、一般止血药：氨基已酸、安络血、止血敏、止血芳酸。敏、止血芳酸。止血药物止血药物临床医学概要临床医学概要（3 3）咯血窒息抢救：）咯血窒息抢救： 大咯血时，患者突然停止咯血，并大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、出现呼吸急促、口唇发绀、烦躁不安、面色苍白时要考虑窒