11CRRT治疗中的容量管理

1、CRRT治疗中的容量管理治疗中的容量管理CRRT治疗中的容量管理治疗中的容量管理 CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；清除水和溶质的机制及其相关概念； 重症患者容量失衡及其危害；重症患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目标及其监测；容量管理目标及其监测；CVVHDFR?b=100-200ml/min; ?d=20-40ml/min; ?f=8-15ml/min透析液透析液透析液透析液+UF+UFCRRT治疗中水和溶质清除机制治疗中水和溶质清除机制水：超滤；水：超滤； 溶质：弥散、对流与吸附；溶质：弥散、对流与吸附；弥弥 散散弥散是溶质通过半透膜的一种方式弥散是溶质通过半透膜的一种方式，

2、主要驱动主要驱动力是离子浓度梯度差；在一个限定的分布空间，力是离子浓度梯度差；在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。Chest 2007; 132:13791388对对 流流对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。Chest 2007; 132:13791388 Total ultrafiltrate 总超滤液量是总超滤液量是RRT回路清除液体的总量；回路清除液体的总量； Ultrafiltration rate 超滤率

3、是单位时间清除液体的总量，是在一定时超滤率是单位时间清除液体的总量，是在一定时间段内完成预定间段内完成预定Total UF；CRRT水的清除机制及其相关概念水的清除机制及其相关概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55CVVHDFR透析液透析液透析液透析液+UF+UFCVVHRUF 单纯超滤模式单纯超滤模式Total UF代表净清除液体量；代表净清除液体量； 血液滤过模式血液滤过模式Total UF意味治疗效果，而不指液意味治疗效果，而不指液体平衡状态；体平衡状态；CRRT治疗中水和溶质清除机制治疗中水和溶质清除机制Int J Artif organs.200

4、8;31(2):145-55CVVHD透析液透析液透析液透析液+UF 血液透析模式血液透析模式Total UF控制平衡，仅代表额外治控制平衡，仅代表额外治疗效果；疗效果； CVVHDF模式模式Total UF仅代表治疗效果，不影响仅代表治疗效果，不影响液体平衡；液体平衡；CRRT治疗中水和溶质清除机制治疗中水和溶质清除机制Int J Artif organs.2008;31(2):145-55 Replacement rate 置换率置换率Qr是单位时间置换入回路的液体总量，为是单位时间置换入回路的液体总量，为达到目标净超滤率，置换率应依超滤率而设定；达到目标净超滤率，置换率应依超滤率而设定；

5、 Total replacement TR是回路置换液的总量，血液滤过模式是回路置换液的总量，血液滤过模式TR代表治代表治疗效果和液体平衡；血液透析滤过模式疗效果和液体平衡；血液透析滤过模式TR同样也同样也意味着疗效和液体平衡；意味着疗效和液体平衡；CRRT水的清除机制及其相关概念水的清除机制及其相关概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55透析液透析液CVVHDFR透析液透析液+UF+UF Net ultrafiltration净超滤量是净清除的液体总量；净超滤量是净清除的液体总量；(Total ultrafiltration total replaceme

6、nt) Net ultrafiltration rate净超滤率是单位时间净清除液体的总量；净超滤率是单位时间净清除液体的总量；(Ultrafiltration rate replacement rate) Total effluent总流出总流出(废废)液量是收集液量是收集到引流袋中的液体总量；到引流袋中的液体总量；CRRT水的清除机制及其相关概念水的清除机制及其相关概念Int J Artif organs.2008;31(2):145-55透析液透析液CVVHDFR透析液透析液+UF+UF 超滤应在超滤应在RRT治疗全身状态稳定之后进行；治疗全身状态稳定之后进行； RRT治疗开始前应充分冲

7、洗管路；治疗开始前应充分冲洗管路； 应规律评价对超滤率的临床反应情况并相应应规律评价对超滤率的临床反应情况并相应调整；调整；Int J Artif organs.2008;31(2):145-55CRRT治疗中的容量管理治疗中的容量管理 CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；清除水和溶质的机制及其相关概念； 重症患者容量失衡及其危害；重症患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目标及其监测；容量管理目标及其监测；Fluid imbalanceExcessive positive balance(Patient fluid overload)Excessive negative balance

8、(Hypovolemia)Insufficient fluid removalFluid gain (special case)Cumulative excessive fluid removal (Total UF)Excessive fluid removal rate (Total UF)Harm:Hazardous situation:重症患者容量失衡及其危害重症患者容量失衡及其危害Int J Artif organs.2008;31(2):145-55Kidney International.2009;76: 422427 Fluid overload was defined as

9、more than a 10% increase in body weight relative to baseline; measured in 618 patients enrolled in a prospective multicenter observational study;Fluid accumulation,survival and recovery of kidney function in critically ill patients with AKIKidney International.2009;76: 422427Fluid accumulation,survi

10、val and recovery of kidney function in critically ill patients with AKIKidney International.2009;76: 422427The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockChest.2009;136:102-109 The study cohort was made up of 212 patients with ALI complicating septic shock. Adequate

11、 initial fluid resuscitation (AIFR) was defined as the administration of an initial fluid bolus of 20 mL/kg prior to and achievement of a CVP 8 mm Hg within 6 h after the onset of therapy with vasopressors. Conservative late fluid management (CLFM) was defined as even-to negative fluid balance measu

12、red on at least 2 consecutive days during the first 7 days after septic shock onset.Chest.2009;136:102-109Blood Purif 2010;29:331338The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockConclusions: Both early and late fluid management of septic shock complicated by ALI ca

13、n influence patient outcomes.The importance of fluid management in Acute lung injury secondary to septic shockChest.2009;136:102-109CRRT治疗中的容量管理治疗中的容量管理 CRRT清除水和溶质的机制及其相关概念；清除水和溶质的机制及其相关概念； 重症患者容量失衡及其危害；重症患者容量失衡及其危害； CRRT容量管理目标及其监测；容量管理目标及其监测； Clinical Skin Turgor Capillary refill Venous distention

14、Orthostasis Blood Pressure Organomegaly Pulmonary edema Urine volume Urine Osmolality Monitoring Invasive Central Venous Pressure Pulmonary Artery Pressure Cardiac Output (PAC, PICCO) Pre-Load parameters Volume responsiveness (SPV, PPV) Non-Invasive Echocardiography Bioimpedance SpectroscopyAssessme

15、nt of Volume Status Design: Prospective, nonrandomized, nonblinded interventional study； 健康志愿受试者健康志愿受试者(n=12 group 1, n=32 group 2)； 组组1 肺动脉导管置入并进行血管造影肺动脉导管置入并进行血管造影 组组2 容量测量的超声心动检测并在容量测量的超声心动检测并在3小时内输注小时内输注生理盐水生理盐水3000mlCrit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 3

16、2:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Crit Care Med.2004; 32:691699Assessment of Volume Status 压力仅仅是压力，压力不能准确反映容量压力仅仅是压力，压力不能准确反映容量状态状态 容量状态评估容量状态评估-困难！困难！ 应密切监测下综合评价应密切监测下综合评价CRRT治疗中的液体平衡治疗中的液体平衡 总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少总体负平衡：脱水，运用于所有液体超负荷的少尿尿/无尿病人；无尿病人； 总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱总体平衡：病人的容量状况在正常范围或前期脱水治疗后需要维持在平衡状态；水治疗后需要维持在平衡状态； 机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非机器零平衡：对于急性肾衰的恢复期以及部分非肾衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物肾衰危重病人，血滤仅仅用于清除机体代谢产物或炎性介质；或炎性介质；Flu