SARS的病理变化

1、SARS的病理变化一、概述SARS-严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome, SARS）是由SARS病毒引起的急性传染病。具有起病急，传染性强，播散性广等特征，对人类健康构成巨大的威胁。SARS的主要临床表现为发热、寒战、干咳、呼吸困难，严重的会出现呼吸衰竭和死亡。实验室检查血象正常或降低，尤其是T淋巴细胞明显降低。胸片显示肺多发团片状模糊阴影。SARS的病理过程十分复杂，虽然早期肺部X线检查表现为斑片状阴影，颇似非典型肺炎，但是典型的SARS病例肺部炎症病变迅速蔓延，引起急性呼吸窘迫综合征，少数严重病例甚至导致死亡，因此完全不同一般的间质性肺炎

2、。临床上，以呼吸系统损害为主要临床表现的SARS，经过病理学的深入研究，本质上是一个多器官损害的疾病，淋巴造血系统、呼吸系统、消化系统、心血管系统、泌尿生殖系统、神经系统等多器官都受到损伤，尤其是免疫系统的损伤更令人关注。本章以我院五例SARS病人尸检材料为主线，综合目前国内外文献，对SARS病理学特征进行探讨和阐述。二、SARS的病理变化（一） （一）         呼吸系统改变 1、肺组织改变肺是SARS病毒最主要的靶器官。重症SARS病例，肺组织在肉眼检查时，病变已十分具有特征性。首先是肺的重量明显增加，正

3、常一叶肺组织一般重量在325-550g之间， 而SARS病人尸检的肺重量多在800-900g左右，最重的可达1000多克。肺表面可出现融合性塌陷区和纤维素性粘连的区域，质略硬。切面均可见广泛实变，呈暗红或微红色，不同于大叶肺炎的灰色肝样变外观。有的肺内囊状扩张，呈蜂窝肺改变，有的肺尖部各游离缘含气明显，呈代偿性肺气肿。显微镜下改变：五例SARS病理改变略有不同，但最基本的病变有三点，即弥漫性肺泡壁上皮细胞损伤引起的呼吸窘迫综合征，透明膜形成；脱屑性肺炎和肺泡及肺间质纤维化导致肺实变。以008号尸检为例，其病程不超过2周，病变以浆液性渗出性肺炎为主。镜下见：肺泡结构基本正常或肺泡壁轻度增宽，毛细

4、血管明显扩张，肺泡间质灶状淋巴、单核细胞浸润，少许中性粒细胞浸润。肺泡内充满淡粉色水肿液，伴少量肺透明膜形成，及灶状肺泡内出血，无明显肺泡上皮增生、脱落，及肺实变改变。其余4例尸检病例，病程均在1月以上。镜下除可见到肺泡腔内大量泡沫状水肿液，广泛的肺透明膜形成。严重者可见广泛肺泡及间质出血。大量型肺泡立方形上皮增生、脱落，充填于肺泡腔中，形成脱屑性肺炎。增生脱落的肺泡上皮体积明显增大，部分细胞相互融合呈“融合性多核巨细胞”。肺泡及肺泡壁内可见梭形纤维细胞增生，甚至完全占据肺泡腔，形成肾小球样纤维团块。严重者肺泡结构消失，仅存增生脱落的肺泡上皮细胞，夹杂在纤维化的肺组织中间，形成广泛肺实变。这就

5、说明SARS肺部病变早期，由于弥漫性肺泡上皮细胞损伤，导致肺毛细血管床的浆液纤维素性渗出反应。表现为间质性肺水肿、微血栓和肺透明膜形成。严重时，可见大面积的肺泡内出血。随着病情的进一步发展，致使肺泡II型上皮细胞修复性增生、脱落。肺泡腔内充满异型性大细胞并可见核分裂象，还可出现泡沫状细胞及巨噬细胞。有人认为这些脱屑的大细胞是巨噬细胞而不是肺泡II型上皮细胞。我们做的上皮及巨噬细胞（CK、CD68）免疫组化染色，显示脱屑细胞是以肺泡II型上皮细胞为主，但其中也夹杂着较多量巨噬细胞，部分呈灶状分布。病变继续发展被破坏的肺毛细血管床以及肺泡内的纤维素性渗出物，通过增生的纤维母细胞而予以机化。此外，肺

6、泡巨噬细胞分泌促纤维化因子也导致了纤维化过程，直至广泛的肺实变。我们观察，病变早在2周内，部分区域肺泡壁内已出现胶元沉积，免疫组化III、IV胶元染色阳性。显示出肺纤维化之迅猛。 2、气管和支气管改变肉眼见，气管粘膜暗红色，表面充血及点状出血，有黄白色物覆盖，腔内可见粉色粘稠液体或血性泡沫状液体。显微镜改变：气管粘膜上皮均有不同程度的坏死，脱落。粘膜下组织疏松、水肿。广泛的血管扩张、充血及灶状出血。管壁纤维素沉积，可见微血栓形成。多量淋巴、单核细胞及中性粒细胞浸润。肺内的小支气管上皮脱落，管壁破坏，其内可见淋巴、单核细胞及中性粒细胞浸润，肺纤维化时也可伴有小支气管上皮的增生、再生现象，出现核分

7、裂象和鳞状上皮化生，但变化不一定很明显。 3、胸腔内的改变大部分SARS病人胸腔内会有少量黄红色液体，也可为红色或血性液体。少数病人可有胸膜纤维素性粘连，甚至出现壁层心包与左肺脏及纵隔的粘连。（二）淋巴造血系统 1、 脾脏 有文献报道SARS病人脾脏体积缩小，而我们做的6例尸检病人中4例出现脾脏体积增大的现象，大小13×9×到15×10×3cm之间。重量189g-345g间。被膜光滑，切面暗红色。刀刮见组织粥样物。 显微镜改变：脾窦明显扩张、淤血，红白髓结构不清。易见广泛性或融合性出血坏死。脾小结明显萎缩，淋巴细胞减少，滤泡缺如。小结内以小B淋巴细胞为主

8、（CD20阳性）。中央小动脉壁增厚，纤维素沉积，可见纤维素样血栓。脾内散在红胞浆的巨核或异型核巨细胞，（部分巨细胞CD45阳性、CD68阳性）。 2、 淋巴结 肺门、气管、支气管旁及分歧部都可找到淋巴结，一般体积小，质地偏软。显微镜下改变： SARS感染时，患者的淋巴结多呈萎缩状态，边缘窦扩张、出血，窦内大量胞浆泡沫状，似组织细胞样大细胞。淋巴结皮、髓结构不清，T、B淋巴细胞减少，滤泡消失。代之以大量红胞浆的巨核或异型核巨细胞，（部分巨细胞CD45阳性、CD68阳性）。间质血管扩张充盈。部分病例淋巴组织灶状坏死。可见淋巴细胞凋亡现象。3、骨髓 骨髓组织造血面积减少，粒细胞系统及巨核细胞系统相对

9、抑制，中幼红细胞呈小灶状增生。（三）、心血管系统1、 1、         心脏病变 多数SARS病人的心血管系统，肉眼检查下无明显病变。但世界各地，时有SARS患者心律失常的报道，广州某医院对康复出院的医务人员的观察发现，大部分人出院时心率仍未恢复到发病前水平，在100次/分以上，提示SARS对患者的心肌功能可能有影响。显微镜下改变：SARS患者的心肌可见纤维嗜酸性变及灶状液化性肌溶解。心肌间质疏松、水肿，可见散在单核、淋巴细胞浸润，间质内小血管偶见透明血栓形成。2、血管病变 多脏器小血管均有炎症性改变，血管内皮

10、细胞肿胀变性，管壁纤维素沉积，炎症细胞浸润，部分病例出现多脏器小血管内纤维素样血栓形成，显示DIC的存在。（四）、消化系统1. 1.     消化道改变 合并有DIC的SARS病人，多伴有消化道的出血。胃及肠腔内有暗红色或咖啡色浓稠液体。显微镜改变：消化道粘膜上皮明显损伤、脱落，粘膜下血管扩张、出血，少量淋巴细胞浸润。小肠、结肠及阑尾粘膜下孤立淋巴结和集合淋巴结淋巴滤泡消失，淋巴组织减少。2. 2.     消化腺 肝脏 SARS病人的肝脏会有程度不同的增大，我院的5例尸检标本，肝脏重量分别在1300-1765g，

11、表面光滑饱满。切面暗红色，呈轻度淤血象。也有的病人肝脏表面光滑，黄白色轻度脂肪变性。显微镜下改变：肝脏的病变多为缺氧中毒性病变。肝细胞呈片状中心性凝固性坏死，坏死区边缘可见肝细胞小泡状改变，病变弥漫，肝小叶结构尚存。肝窦扩张、充血或少量出血。部分肝细胞呈灶状脂肪变性。汇管区炎症很少，可见血管扩张，管壁纤维素样变性。（五）泌尿生殖系统肾脏肉眼检查，病变不明显。表面光滑，暗红色，切面皮质薄厚大致正常，皮髓分界清楚。少数病人可见区域性髓质淤血，肾盂及输尿管粘膜无明显异常。显微镜改变：肾小球充血，球囊壁增厚，囊内可见纤维素样渗出物。偶见纤维素血栓形成。肾小管上皮细胞浊肿，严重者可见肾小管上皮细胞坏死，

12、脱落于管腔内，可见蛋白及红细胞管形。肾间质小动脉、小静脉呈血管炎表现，单核、淋巴细胞浸润。部分肾上腺组织呈广泛出血、坏死。部分青年男子睾丸呈重度萎缩状态，精母细胞明显减少。 （六）神经系统检查多数SARS死亡病例，尸检时会看到轻度的脑水肿征象，脑膜血管轻度扩张充盈，个别病人会出现脑回变宽，脑沟变窄等现象。显微镜下改变：脑内小血管周围水肿，血管壁内单核、淋巴细胞浸润，脑组织轻度水肿，部分神经纤维出现脱髓鞘现象，少量神经细胞变性。小胶质细胞增生。三、机会性感染 比较SARS病毒与HIV病毒对机体的影响，发现在某种意义上讲SARS与HIV引起的病变有相似之处。如脾、淋巴结、骨髓等淋巴造血系统受到明显

13、抑制，外周血T淋巴细胞明显减少。加之SARS病人大量使用激素，使机会性感染的机会明显增加。观察我们的5例尸检病例中，1例病人出现严重的继发性感染。肺内发现曲霉菌感染。还有人发现肺内衣原体感染。 四、免疫组化研究 免疫组化的优越性是检测组织或细胞内的病毒抗原成分。Ksiazek等用SARS恢复期病人血清抗体检测以SARS病人标本感染的VeroE6细胞，显示细胞浆和细胞膜上有强显色。说明病毒抗原主要在细胞浆和细胞膜上。解放军三零二医院赵景民等，用临床患者血清作为一抗，对SARS死亡患者肺组织进行免疫组化检测，发现SARS死亡患者肺组织呈强阳性反应，其阳性反应抗体类型为IgM，而IgG为阴性。阳性细

14、胞主要见于I、型肺泡上皮细胞胞质内。5例广东SARS患者恢复期血清均与死者肺组织呈阳性反应，其抗体类型为IgG，但未见IgM阳性反应。 我们对5例患者的脾脏和淋巴结进行了CD20、CD45RO、CD68、CD34等免疫组化检查，发现B细胞显著减少，CD20阳性细胞主要集中于淋巴结皮质区生发中心和脾小结内。T细胞减少更为明显，CD45RO阳性细胞，散在分布于淋巴结内和脾髓质中间。组织细胞增生，CD68散在或灶状阳性。血管CD34阳性表达强烈。五、结论： 当SARS突袭人类时，我们只认识到它以肺炎的形式出现，经过病理学的深入研究，发现其多脏器损伤的本质。而呼吸系统、免疫系统是其最主要的靶器官。SARS的肺部病变，主要表现