TPN导管并发感染的研究

1、    TPN导管并发感染的研究        中分类号：文献标识码：A文章编号：1005-4529(2000)04-0319-02全胃肠外营养(TPN)是指患者不能从胃肠道进食而需通过静脉输液补充每天所需全部营养物质的方法。自本世纪60年代Dudick及Wilmoe率先报道了临床应用TPN成功经验后，TPN在临床获得了广泛的应用，且日益成为抢救危重患者及延缓患者生命的重要措施之一，但导管感染也明显增加1。Clarke等2报道感染率是15%20%，导管败血症5%。Jarvis

2、等3报道美国每年医院有20万人发生血流性感染，多数与应用静脉导管技术有关。现将TPN导管所致感染的原因及预防措施综述如下。1导管感染的原因1.1患者自身因素导管是一种异物，留置于血管腔中，其表面极易形成纤维素膜，该膜是细菌极好的培养基，当少量细菌进入人体时，耐受力强者可依靠自身免疫力抵御细菌而不发生感染的症状和体征；但如果患者营养不良、各种原因致免疫力低下、长时间应用抗生素致菌种变异或自身存在着感染灶等均易导致导管感染的发生，此为主要原因。1.2医源性因素由于术者无菌观念不强、操作技术不熟练及动作粗暴可导致导管感染，谢玉华4发现置管经验丰富的医护人员所置的导管其污染率显著低于经验不丰富者；导管

3、插入部位与感染发生率有关，颈内静脉有较高感染危险是因为靠近咽分泌区，而且固定较困难，杨声桃6认为股静脉感染率高于颈内、锁骨下静脉，因为股静脉位置低、常因大小便失禁、不断更换被褥、导管接头部位极易受污染所致；于导管连接处注入药物次数越多，污染的机会亦随之增多。1.3其他因素留置时间：中心静脉导管留置时间延长，感染的危险性明显增加，留管34周发生率最高7；注药途径：注入管道系统如滴瓶上通气孔、刺入瓶塞接头部分、接头微滤过网部分、Y型管注药部分以及导管进入皮肤入口部等，如处理不当，均有污染的可能，Teffrey等8研究结果认为导管污染的微生物主要来源于输液装置的插孔，插孔内的微生物可沿导管内壁移至导

4、管末端而引起导管污染；皮肤来源：最近研究表明9，许多导管感染由于插管处皮肤上的细菌经皮下隧道移居到导管腔外而引起，在适当环境下，易于细菌繁殖、分裂，形成菌落，难于控制10；病原菌：目前主要病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠球菌和金葡菌，念球菌在糖中会产生粘质物，使营养液易发生真菌感染。2导管性感染的检出2.1体温是监测感染的重要指征TPN治疗过程是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征。当患者突然出现发冷、发热、体中，体温温骤然升高，临床上又查不出其它原因时，应考虑为导管相关感染，须做导管尖端及血培养，若阳性即可确诊。杨声桃报道8例导管相关败血症患者，都有持续性高热，白细胞计数升高，

5、血象核左移，导管及周围静脉血培养均为阳性体征。Guide通过导管尖端培养与插管处皮肤表面培养对比、研究，发现导管尖端有细菌的患者，其皮肤培养皆为阳性，他认为插管处皮肤表面培养是一种非侵害性的检测方法，值得推荐11。2.2管口附近炎症反应护理时发现置管口附近2 cm范围有红肿痛，甚至有脓液，表示已存在局部感染。若沿皮下隧道出现红、肿、硬索状超过2 cm，亦表示已有隧道感染。3预防措施导管性感染必须预防为主，虽不能使发生率降至零，但护理得当，目前可有1.1%8.4%的低发生率。3.1加强消毒隔离和无菌操作保持病室清洁，需紫外线照射，每天用消毒液拖地两次；医院制剂室供应各种溶液要确保无菌；在病房内调

6、配时，须设有无菌操作台，操作时戴口罩和洗手；输液瓶口胶塞应用碘伏和70%酒精消毒灭菌；体外导管系统应经常更新，导管只限于TPN，不可使用三通；注意抗生素的使用原则，使用时间越长，感染真菌机会越多，对重症患者行TPN最好在无菌病房内护理，这样能极大地降低导管感染。3.2穿刺部位的清洁和保护穿刺点皮肤的消毒剂可选用2%氯己定(洗必泰)、10%碘伏和75%酒精。在未使用碘伏之前，普遍使用酒精灭菌，其杀菌作用快，但不能杀灭芽胞。从1990年起普遍使用碘伏，其具有逐步释典持续灭菌的性能，对防止细菌沿导管隧道逆行入血有确切疗效。近年有人认为以2%氯已定消毒液效果最佳，其感染率比碘伏、酒精低12。不论何种消

7、毒剂，应让药液与皮肤接触至少30秒方可穿刺。局部用抗生素膏保护，可涂于置管口周围以减少细菌侵入，最常用碘伏膏，其对革兰阴性杆菌及念珠菌感染效果好。但需注意，广谱抗菌药膏可增加念珠菌感染率。局部用无菌纱布保护留置部位，每隔2448 h更换1次，注意保持导管干燥，目前市场上有一种透明、可呼吸性薄膜用于保护留置部位，其优点是固定牢固，透明可观察，允许患者洗澡，防水防菌，比纱布更换频率低，从而节约时间，但有报道认为它可能会增加导管感染率，而一些报告则认为不会增加感染率，其差异主要与导管类型、季节有关5。3.3穿刺部位选择锁骨下静脉法虽然有气胸、血胸的危险，但如将丝线扎牢、固定可靠、不使导管前端脱落、则

8、有不受体位限制、头部及四肢活动自如、污染机会少等优点。颈内静脉穿刺法合并症虽少，但有颈部受体位限制、活动不便、易污染和脱落等缺点。股静脉穿刺法，活动受限，污染机会比较多，因此，为减少污染，应首选骨内下静脉穿刺。有资料表明，股静脉穿刺与颈内静脉和骨内下静脉穿刺的导管相关感染率经统计学处理后，差异有显著性，所以在TPN治疗中应尽量避免采用股静脉穿刺6。3.4导管材料选择和过滤器的使用目前市场上材料主要有聚乙烯、聚氯乙烯、聚酯和硅胶类。硅胶管不易形成血栓，故感染率低，均已广泛应用。有人证明使用经抗生素处理后的导管进行血管内插管能防止感染发生，曾对照实验在外科ICU的93次中心静脉插管中，发现对照组中

9、14%发生感染，而抗生素结合组仅2%发生感染13。大多数细菌是通过静脉侵入人体的，所以过滤器装置在预防感染中的作用是值得推敲。因此，在输液瓶前装置0.22 m过滤膜，使进入液体瓶的空气经过滤过，达到减少感染的目的。虽然过滤有一定作用，但不能阻挡内毒素进入血液循环。3.5医务人员熟练性其熟练性与感染率成反比，因此在TPN治疗过程中，必须统一护理方法，制订一套TPN治疗的操作护理常规，对进行TPN患者，由专职护理人员系统地观察与护理，新护士上岗前先进行训练，专人带教，提高对导管管理和操作能力，是降低导管相关感染率的关键。3.6防止血栓形成在输注静脉高营养时，较易形成血栓，这是形成感染的基础，定期用

10、肝素冲洗可减少纤维蛋白的沉着，抑制血栓形成，以防细胞在局部附着而形成感染。有认为在每瓶营养液中每毫升加1 u肝素，可以防止化学性静脉炎和血栓形成及导管阻塞，从而减少感染机会。有报道证实尿激酶比肝素更能有效防止导管脓毒性血栓及堵塞。其优点是半衰期短(仅14 min)、易调节、副作用小。3.7及时拔除感染导管在没有其他感染情况下出现血培养阳性(特别是念珠菌或表皮葡萄球菌)，伴有白细胞增多或严重白细胞减少及血小板急剧下降时，则提示有导管感染可能性，应及时拔出导管，并将导管尖端做细菌培养和药物敏感试验，TPN残液应取样做细菌培养。胡艳宁(广西中医学院第二附属医院，广西南宁530011)参考文献：1叶旭

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12、1(3):3.4谢玉华.血管内导管污染的研究J.国外医学护理学分册，1991，10(3)：115.5黄静雄.中心静脉留置导管感染的预防J.国外医学护理学分册，1996，15(6)：255.6杨声桃.TPN中心静脉导管并发感染的预防与护理J.中华护理杂志，1994，29(7)：442.7贾雨虹.全胃肠外营养导管感染并发症及其护理J.国外医学护理学分册，1995，14(6)：248.8Teffrey R,Ernest J.A treatment of stenosisJ.Surg Gynecol Obstet,1980,150(4):483.9Toitzia P,Goldman DA.Current issues in central venous catheter infectionJ.Ann Rev Med,1990，41：169.10单保恩.血管内插管引起的感染J.国外医学医院管理分册，19