仲景黄疸病证治浅析_刘建军

1、·1418·辽宁中医杂志2011年第38卷第7期·医案医话·仲景黄疸病证治浅析刘建军，孙向党，指导：晁恩祥（大石桥市中心医院，辽宁大石桥115100）伤寒论、金匮要略摘要：通过对张仲景所著中有关黄疸病的论述进行分析，从病因病机到遣方用药，总结仲景治黄八法，即：汗、吐、下、和、温、清、补、消法，对现代临床具有重要的指导意义。关键词：仲景；黄疸病；证治中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：10001719（2011）07141803仲景对黄疸病的论述可谓系统而全面，设有专篇，从病因病机到遣方用药，都对现代临床有重要的指导可见重温经典的重要性。意义，金匮

2、要略·黄疸病脉证并治在篇中有湿热发黄、寒湿发黄、火劫发黄、女劳发黄、燥结发黄以及虚劳“然黄家所得，等，但以湿热发黄为主。如篇中所言从，明确指出了黄疸病的病因，是因湿而得。脾湿得之”喜燥而恶湿，湿邪困脾，脾失健运，湿郁化热，脾脏所蕴行于体表，则必然发生黄疸，故云：积的湿热入血分，“脾色必黄，”瘀热以行。这句话提示了黄疸病病机之一是强调黄疸病的病位主要在脾胃，二是发病与关键，“诸病黄家，血分有关。对于黄疸病的治疗，仲景提出。小便通利，但利其小便”则湿能下行，黄从小便而出，故利小便祛湿邪是仲景黄疸病的基本治法，也是治茵陈蒿汤、茵陈五黄之常法。然从仲景所用方药来看，苓散、大黄硝石汤、栀子大黄

3、汤等皆从太阴脾或阳明胃其中大黄、硝石、赤小豆等药则入血分，清热凉论治，血，活血化瘀，而大黄既可清气分之热，又可祛血分之“瘀热以行”这与的病机是相一致的，且大黄的通瘀，下作用可荡涤肠胃，通畅气机，有助于湿邪从小便而去。可见仲景治黄始终抓住病因病机。然其所用退黄之法甚多，涉及汗吐下和温清补消八法，此八法亦是仲“观其景治黄之变法。此足以证明仲景治病始终坚持知犯何逆，随证治之”的辨证论治原则。现就仲脉证，景治黄之变法浅析如下。1汗法解表散邪法伤寒论262条“伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄。连翘赤小豆汤主之”金匮要略·黄疸病脉证并治16条“诸病黄家，但利其小便；假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪

4、汤。主之”此两条论述黄疸病兼有表证的证治。黄疸有表证“其在皮者，。汗法可使表宜用汗法，即汗而发之”者，里宣通，湿热得以外泄，其疸可愈。表证有虚实之分，若黄疸表实证，症见身黄如桔子色，心烦懊恼，小便不利，恶寒无汗头痛，身痒等，则宜麻黄连翘赤小豆汤解收稿日期：20101115作者简介：刘建军（1968），女，辽宁彰武人，主任医师，学士，研究方向：中医内科专业。通讯作者：孙向党清热利湿，开鬼门，洁净府，兼而有之；若黄疸表散邪，表虚证，症见恶寒发热，脉浮，自汗，而非内热者，则宜桂枝汤调和营卫，解表散邪，黄芪补虚桂枝加黄芪汤，托邪且能祛水湿。37岁。于2009年3月25日初案1张某，男，诊。该患平素即脾

5、胃虚弱，经常腹泻，且有长期饮酒史。1周前自觉周身不适，食欲不振，自服感冒药未见好转，且出现发热恶寒，恶心，腹胀，厌油腻，皮肤发黄，23次/d。查：体温37尿如茶水，大便黏滞不爽，9，谷丙转氨酶640U，总胆红素47mol/L。诊断：黄疸型肝炎。此乃素体脾虚，湿热内蕴，复感表邪。治以解表清里，以麻黄连翘赤小豆汤合葛根芩连汤加减。药用：麻黄8g，连翘15g，赤小豆50g，葛根15g，黄连10g，黄芩10g，茵陈30g，生甘草10g，厚朴15g，丹参15g，竹叶10g，茯苓15g，陈皮15g。二诊：服上方5剂后，发热已退，诸症皆减。此乃表解里未清。治以清热健脾疏肝，以二陈汤合平胃散加减：茵陈、陈皮、

6、利湿，厚朴、苍术、半夏、茯苓、郁金、虎杖、丹参、薏苡仁，上方加减调治月余，诸症皆退，大便成形。复查肝功正常，临床痊愈。2吐法涌吐导邪法金匮要略·黄疸病脉证并治：“瓜蒂汤，附方曰。治诸黄”金匮要略·黄疸病脉证并治5条“酒黄疸者，或无热，靖言了了，腹满欲吐，鼻燥；其脉浮者，先吐之；。”金匮要略·黄疸病脉证并治6条“酒疸，心中”热，欲呕者，吐之愈。瓜蒂治黄主要用于黄疸病邪在上，郁于胸膈，正盛邪实，有抗邪外出之势者。酒疸是湿热内蕴中焦所致，但其病机变化有在上、在中、在下之不同，在上者则欲吐，鼻燥，脉浮。脉浮则病在表、在上。欲吐是病势趋向于上，故在治疗上就应“因势利导”，“

7、因其高而越之”，用吐法，使病邪从上排“吐之愈”。瓜蒂治黄的机理有二：其一，除，故曰直接引邪外出；其二，开上窍而通下窍。国医大师朱良春遵仲景法而有创新。以六神丸合一味瓜蒂散吹鼻治疗黄疸，每收佳效。具体用法：六神丸碾成细面，合等量瓜蒂散吹鼻，日35次，黄水流尽，黄疸即愈。六神丸有攻毒消肿、辟恶通窍、清热化强心定痛之功，颇合痰热和瘀血互结之黄疸病机。瘀、辽宁中医杂志2011年第38卷第7期·1419·阴黄的证治，此两条论治寒湿发黄仲景有法“于寒湿中求之”，“茵陈四则后人多如罗天益的无方，逆汤”朱丹溪的“茵陈附子干姜汤”程钟龄的“茵陈术附汤”等。但据寒湿发黄的临床表现：色黄晦黯，畏

8、体倦肢冷，大便溏泄，口淡不渴，脉沉迟，舌淡寒喜暖，”临床上湿盛于寒者宜茵陈五苓散，寒盛于湿者胖等。宜茵陈术附汤或茵陈四逆汤。著名医家蒲辅周先生曾治一患急性肝炎患者，服不思饮食，身疲肢倦，便溏。谷丙转氨酶苦药重剂后，麝絮试验为+，用香砂理中汤加吴茱仍300400U，草果，治疗约1个月，肝功能正常，恢复健康。经萸、：“实则阳明，。肝经湿热侵及脾胃，曰虚则太阴”若中气实者，多从热化而表现出发热，黄色鲜明，胁痛口苦，腹胀满，大便燥结，小便短黄的阳黄症；若中气虚者，多从寒化而表现出畏寒怕冷，黄色晦黯，腹胀便溏，口淡不渴的阴黄症。本案因过用苦寒重剂，损伤中阳，故蒲健脾和胃，加吴茱萸、草果老以香砂理中汤温中

9、散寒、“于寒湿中求之”此乃仲景之意也。以祛寒湿之邪，6清法清热利湿法伤寒论236条“阳明病，发热，汗出者，此为热不能发黄也。小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在越，”里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。伤寒论260条“伤寒七八日，身黄如橘子色，小”腹微满者，茵陈蒿汤主之。便不利，伤寒论261条“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主”之。金匮要略·黄疸病脉证并治13条“谷疸之为寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，病，”茵陈蒿汤主之。金匮要略·黄疸病脉证并治15条“酒黄疸，心”中懊恼，或热痛，栀子大黄汤主之。此五条论述湿热发黄的证治。病人素体脾虚湿盛，阳明之热与太阴之湿相合而发黄，或饮食

10、内伤，饮湿热阻遏中焦。在治酒过量均可导致脾胃运化失常，疗上用清热利湿法，其中：湿与热并重者，宜茵陈蒿汤，热重于湿者宜栀子大黄汤，湿重于热者，宜茵陈五苓散，湿热并重，且有中阳不足者宜栀子柏皮汤。32岁。2009年5月8日初诊。以身案4某男，目黄、小便黄1周而就诊。症见黄色鲜明，伴脘腹黄、胀满，恶心厌油腻，口渴，便结，舌红，苔黄厚腻，脉弦数。查肝功能：谷丙转氨酶780U，总胆红素56mol/L。此乃湿热熏蒸，湿与热并重之阳黄。治以茵陈蒿药用：茵陈30g，栀子15g，大黄汤合甘露消毒丹加减，（后下）10g，黄芩15g，石菖蒲20g，藿香15g，连翘10g，滑石15g，虎杖20g，苍术15g，黄柏15

11、g，厚朴10g，白蔻仁15g，竹叶10g。服上方10天后，黄退便通，腹胀消失，恶心除，思饮食。转以栀子柏皮汤合三妙散加减善后。1个月后，复查肝功正常。7补法益气补血法金匮要略·黄疸病脉证并治22条“男子黄，小”当与虚劳小建中汤。便自利，黄疸病小便不利多由湿热内蕴引起，今小便自利知非因湿热，而由脾胃气血不足，肌肤失荣所致，而黄，故用小建中汤再发生化之源，益气补血，使气血充盛，气色外荣，则虚黄自退。本病非男子独有，女子产后失瓜蒂味苦性寒，苦能涌泄燥湿，寒能清热，二药合用吹则既能开上窍而引邪外出，又能攻毒辟恶，清热化鼻，瘀。3下法通腑泄热法金匮要略·黄疸病脉证并治8条“一身尽”肚

12、热，热在里，当下之。发热而黄，金匮要略·黄疸病脉证并治19条“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄”硝石汤。此两条论述黄疸病热盛里实的证治。一身尽发热肚热为里热炽盛之征。黄疸腹满，为邪热传里，而黄，里热成实，小便不利而赤，是邪郁化热，膀胱气化不利；，自汗出，说明表邪已解，里热熏蒸，故言“表和里实”治疗当用下法，通腑泄热，用大黄硝石汤，方中以栀子、黄柏清里泄热，大黄、硝石攻下瘀热。全方共奏清热通腑、利湿退黄之功。42岁。2003年8月7日初诊。患案2刘某，男，乏力，恶心，后但热不寒，午后潮热汗者开始发热恶寒，出，心烦头眩，腹胀如鼓，大便5日未行，一身面目尽黄，尿

13、黄如豆油。脉滑数有力。肝功能：谷丙转氨酶428U，总胆红素37mol/L。此乃湿热内蕴，里热成实。治以清热利湿，通腑泄浊，方以大黄硝石汤合茵陈蒿汤栀子15g，大黄（后下）10g，芒硝加减。药用：茵陈30g，10g，虎杖20g，厚朴15g，黄柏15g，茯苓15g，桃仁15g。服上方5剂后，大便通利，腹胀已愈，尿转淡黄。复查总胆红素23mol/L。转以肝功能：谷丙转氨酶169U，栀子柏皮汤合平胃散善后。4和法疏肝利胆法金匮要略·黄疸病脉证并治21条“诸黄，腹痛”宜柴胡汤。而呕者，：“邪在胆，”经曰逆在胃。在黄疸病转变过程中，若出现腹痛而呕，当是少阳邪热犯胃，治当疏利肝胆，用柴胡汤。若腹痛

14、而呕，兼见潮热，大便难等，则宜大攻下阳明里实；若腹痛而呕，不见潮柴胡汤和解少阳，热及大便难而见寒热往来者，宜小柴胡汤和解少阳。19岁。2005年3月2日初诊。1案3王某，男，周来面目、肌肤皆黄，寒热往来，胃脘及两胁下胀闷，乏34日一行。舌红苔黄力纳呆，口苦尿赤，大便干，脉弦数。肝功能：谷丙转氨酶324U，总胆红素厚，28mol/L。此乃肝经湿热，邪犯少阳，殃及阳明胃腑。治以：清肝利胆，和解少阳，内泄热结，以茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。药用：茵陈30g，柴胡15g，黄芩10g，枳实10g，生大黄（后下）10g，白芍10g，半夏9g，虎杖15g，大枣3枚，生姜3片。服上方5剂后，寒热除，大便畅，胀以疏

15、肝利消黄减纳增。继以小柴胡汤合三妙散加减，胆祛湿，调理半月停药。1个月后复查肝功能已正常。5温法温化寒湿法金匮要略·黄疸病脉证并治3条“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸。”虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。伤寒论259条“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求”之。“寒湿在里”，素有发汗攻下更损阳气，故病不解，“寒湿在里不解故也。”因·1420·辽宁中医杂志2011年第38卷第7期马智巧用经方治疗疑难杂症验案举隅王镁，邢玉庆（辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）关键词：疑难杂症；中医药

16、疗法；马智中图分类号：R249文献标识码：A文章编号：10001719（2011）07142002益气和胃作用的竹叶石膏汤加减治疗。有清热生津，43岁，2008年11月29日初诊，案1王某，女，反复发1周。患者每于下午15：0016：00复发热4年，开始发热，常达39以上，持续46h，曾在多家医院常服消炎镇痛药退热，两年前曾服检查未做明确诊断，用马教授中药发热消失。1周前因劳累复发来诊，伴有口渴喜饮，周身肌肉酸痛，食欲不佳，无恶寒。查：面色无华，舌红，苔薄白，脉细。药用：淡竹叶10g，生石膏30g，太子参10g，麦冬10g，半夏6g，生姜3g，大枣10g，甘草3g，黄芪20g，当归10g，阿胶

17、6g，鸡内金3g，砂仁3g，柴胡6g免煎颗粒剂21剂，每次1剂，粳米熬粥后冲药日3次服。1周后复诊，体温最高37.2，持周身肌肉关节酸痛减续1h不用退热药可自行缓解，伴口渴，手足心热，疲乏无力，舌脉同前，原方继用轻，2周，半月之间仅34天发热，体温最高37.5，仍在下午15：0016：00，余症好转，服原方3周，病情平稳，最高体温37.2，仅感疲乏，余症缓解，服原方10阴虚肾色外露之表现；内有瘀血则腹皮绷急，按之坚硬“腹胀如水状”，故曰然非水也，治疗上当先治其胀满，标实，用消法，以硝石矾石散消瘀化湿除热，因硝石、矾有碍胃之弊，故用大麦粥汁和服，旨在和石均为石药，胃，顾护卫气。32岁。因外出行军

18、，案6王某，男，夜宿帐中，勤苦兼受寒凉，如此月余，遂得黄疸症。症见周身黄色甚似兼灰色，饮食减少，肢体酸懒乏力，大便每日2次黯，似完谷不化，脉象沉细，左部更沉细欲无。此乃脾胃肝胆两伤之病也。勤苦寒凉过夜，伤其脾胃，则饮食减少，完谷不化。伤其肝胆，则胆汁凝结于胆管之中，不能输肠以化食，转由胆囊渗出，随血流行于周身而发黄。故宜仲景硝石矾石散以消其胆管之凝结，以健脾胃补肝胆之药煎汤送服。处方：用硝石矾石散所制丸药，每服二钱，每日2次，用后汤药送服。汤药：生箭芪白术四钱（炒），桂枝尖三钱，生鸡内金二钱（黄六钱，色的捣），甘草二钱。共煎汤一大盅，送服丸药一次，至第二次服丸药时，仍煎此汤药之渣送之。复诊：上

19、药连服五剂，饮食增加，消化亦颇佳良，体力稍振，周身黄脉象亦大有起色，继服丸药一次服一钱五分，退减半，日两次，所送服之汤药略有加减。药用：生箭芪六钱，当归三钱，生麦芽三钱，生鸡内金二钱，甘草二钱。复诊：上药服6剂，周身之黄已退十分之七，身形亦渐强脉象已复正常，遂将丸药减去1次，汤药中去白术壮，加生怀山药5钱，再服数剂以善其后。马智教授为国家级名老中医，全国第三、四批老中医专家学术经验继承工作指导老师，中医药管理局“十一五国家科技支撑项目”名老中医。辽宁中医药大学教授、博士生导师，附属医院主任医师，行医已逾45年，马教授衷中参西，师古而不泥古，灵活运用古代经方治疗现代疾病，潜方用药严谨精良，具有独特的临床经验，取得了满意的疗效，现举验案4例报道如下。1竹叶石膏汤治疗无名热无名热是指发热持续2周以上，体温在38.5以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍未能明确诊断者。由于病因不能确定，往往不能给予针对性的西药治疗。患者因长期反复发热，造成身体虚影