分化好的星形细胞瘤和脑局限型非瘤病变的病理鉴别诊断

1、    分化好的星形细胞瘤和脑局限型非瘤病变的病理鉴别诊断        关键词星形细胞瘤；脑肿瘤；非瘤病变；病理学，临床分类号文献标识码A文章编号1001-7399(1999)03-0239-03星形细胞瘤是中枢神经系统最常见的肿瘤，但容易和一组神经系统病变混淆，尤其是术中冷冻诊断时。因此病理医生应当熟悉分化好的星形细胞瘤及其他易混淆疾病的诊断标准。为此，特就有关疾病的临床，病理组织学及免疫组化特点进行详尽分析，并着重阐述其鉴别诊断要点，以避免病理诊断中的误诊及漏诊。1分化

2、好的弥漫型纤维性星形细胞瘤（low-grade diffuse fibrillary astrocytoma）1.1临床病理特征大脑半球的分化好的弥漫型纤维性星形细胞瘤最常发生于年轻及中年人，发病高峰3040岁。男性略多于女性。肿瘤常见于大脑半球深部白质内。近年来由于诊断治疗技术的改进，预后有很大改善。死亡者大多数是由于肿瘤转变为间变型星形细胞瘤或胶质母细胞瘤1。近年来，对星形细胞瘤的3级分类使用较多，这一分类将弥漫型星形细胞瘤分为分化好的星形细胞瘤，间变型星形细胞瘤，胶质母细胞瘤。分化好的星形细胞瘤组织学特征为瘤细胞密度低，中等的核异形，没有或偶见核分裂象，没有毛细血管内皮增生及坏死。间变型

3、星形细胞瘤显示细胞密度增加，核异形，核染色质增加，散在核分裂象，瘤细胞聚集并浸润至血管旁、软膜下、神经细胞旁。胶质母细胞瘤与间变型星形细胞瘤的区别在于前者有灶状坏死。WHO（1993年）及Anne-Mayo（1988）的4级分类方案应用也较普遍。WHO的4级分类将毛细胞星形细胞瘤定为1级；24级与3级分类类似。Anne-Mayo的分级方案根据4条标准：核异形，核分裂，内皮细胞增生，坏死。一项没有者为1级，有一项者为2级，有2项者是3级，3项以上者是4级2。能为临床提供一些有意义的预后资料。但在实际工作中，星形细胞瘤的分级有时是困难的，一些交界性病变很难适合于这些特定的分级，且临床过程也难于预测

4、。一些作者提议应用测量细胞增殖率及细胞遗传学分析来判断肿瘤的恶性程度，估计病人的预后，以补充分级的不足3。在活检时，由于标本小，分化好的星形细胞瘤肉眼检查几乎很难确诊。尸检可见脑的切面呈灰白色、光滑，偶见小囊。与周围脑组织界限不清。镜下分化好的纤维型星形细胞瘤可见纤细的由瘤细胞胞浆突起构成的神经胶质纤维背景，细胞密度轻度增加，散在不均匀分布，胞核略大，圆椭圆，核染色质增多，部分细胞有较多的嗜酸性胞浆，有些细胞胞浆很少，看上去胞核被埋在神经背景中，小血管偶见钙化4。免疫组化染色GFAP在分化好的星形细胞瘤中显强阳性。S-100特异性略差，通常也为阳性。EMA和CK一般为阴性。肥大细胞星形细胞瘤是

5、弥漫型纤维性星形细胞瘤的一个变异型，具有间变的潜能，有报道认为20的肥大细胞型星形细胞瘤预后较差，应按间变型星形细胞瘤治疗处理5。1.2鉴别诊断胶质细胞增生是脑实质损害的继发性反应性增生，细胞密度轻度增加，胞核轻度增大异形，与分化好的纤维型星形细胞瘤有相似之处。尤其是小标本，常给诊断带来困难。以下各点有助于鉴别：（1）大脑半球白质的反应性胶质细胞增生常呈片状均匀散在分布于神经毯中，而分化好的星形细胞瘤细胞分布常不规则聚集成堆。（2）反应性的胶质细胞常混杂其他伴有嗜酸性胞浆及细胞突起的星形细胞及巨噬细胞、淋巴细胞。某些病例中含铁血黄素的出现提示病变为反应性非肿瘤性过程。（3）分化好的星形细胞瘤常

6、见的一个特征是存在微囊变性，这在反应性胶质细胞增生很少见到，有时肉眼即可见到小囊。钙质沉积在星形细胞瘤也常见到。（4）核分裂象一般不见，但如果存在，则提示星形细胞瘤可能性大。巨噬细胞在反应性胶质细胞增生中比较常见。（5）软膜下、室管膜下、血管旁及神经细胞旁的细胞浸润亦提示星形细胞类的肿瘤，并提示分化好的纤维型星形细胞瘤有去分化倾向4。（6）免疫组化：反应性增生的星形细胞一般呈肥胖型，GFAP强阳性标记胞体突起。而瘤性星形细胞胞体突起不如反应性星形细胞突起表达强。2脑梗死（cerebral infarction）当脑梗死病变表现为成片的巨噬细胞和毛细血管增生为主，尤其是冷冻切片时，局部病变很易与

7、分化好的星形细胞瘤混淆。2.1临床病理特征脑梗死一般表现为突发的局灶神经系统症状，常在发病几小时或几分钟达到病变高峰。一些脑梗死，尤其是血栓引起的梗死，临床过程不很典型，临床病史不很确定，常被疑为脑肿瘤。镜下：脑梗死表现为一系列病变过程，局部缺血68 h,毛细血管内皮细胞肿胀，脑组织开始水肿。少突胶质细胞出现核旁空晕，缺血的神经细胞表现为核固缩，胞浆嗜酸性染色。在这一阶段神经毯可能还较明显。早期阶段很少取活检。48 h以内，可出现明显组织坏死。随后神经细胞消失，巨噬细胞浸润，细胞密度增大。这些巨噬细胞多分布于血管周围，典型的有一圆核伴均匀散在核染色质，细胞界限清楚，胞浆常呈明显空泡状。免疫组化

8、GFAP阴性，巨噬细胞特异标记HAM-56显示强阳性6。残留的星形细胞显现反应性改变，含有丰富嗜酸性胞浆和明显细胞突起。交界区常有不规则反应性毛细血管，虽然没有高度恶性星形细胞瘤的典型的毛细血管内皮细胞增生，但表现为间叶细胞性标记，很易与分化好的及分化差的星形细胞瘤混淆，尤其是冷冻切片。2.2鉴别诊断发病24周的脑梗死，如做活检，应与分化好的星形细胞瘤，分化差的星形细胞瘤和脱髓鞘假瘤鉴别。2.2.1分化好的星形细胞瘤当出现血管增生改变和继发性的细胞密度增加时，常考虑为分化好的星形细胞瘤。鉴别诊断的要点是认识这些细胞为巨噬细胞，冰冻切片时最有助于诊断的方法是作一个印片：可很清楚地看到巨噬细胞特征

9、；而肿瘤性的星形细胞则显示胞核轻度不规则和纤细的细胞突起。利用常规石蜡切片做这一鉴别则较困难。免疫组化染色HAM-56巨噬细胞标记有助于鉴别。有报道HAM-56对内皮细胞也有表达，但胶质细胞不表达。当证实为大量巨噬细胞时，病理医师应警惕，因巨噬细胞在星形细胞瘤中是不常见的7。2.2.2炎性脱髓鞘假瘤也包含成片的巨噬细胞；但是没有坏死，可与脑梗塞鉴别。早期以脱髓鞘为主，嗜银染色显示相应保存的轴索4。到病变后期，髓鞘破坏很重，轴索也可崩解。3炎性脱髓鞘假瘤（inflammatory demyelinating pseudotumor, IDP）近些年来这一病变作为脑的局限性病变被更多的认识，放射线

10、特征很象原发或转移的肿瘤。病变表现为在一个有界限的区域内继发弥漫性脱髓鞘，并伴有水肿和肿块样物8。3.1临床病理特征各年龄组均可发病，877岁文献中均有记载。临床表现多样，根据病变累及部位不同而异。可表现为失语，共济失调，肌无力，头痛，辨认困难等。开始在大脑半球的白质深层出现单发或多发的脱髓鞘，偶尔可扩展至胼胝体。病变大多数为单发。病因不清。当病变仅表现为一个肿块时，作出正确诊断是很困难的。根据神经外科医师的印象及X光的表现，强烈倾向为肿瘤。冷冻切片时细胞密度增加，常诊断为低恶性星形细胞瘤，或经多次取材后，冷冻常需延迟诊断。尽管观察石蜡切片能作出正确诊断，但由于临床表现很象肿瘤，临床医师常期望

11、再活检切片，排除肿瘤诊断4。组织学有成片的有空泡状胞浆和清楚细胞界限的巨噬细胞，细胞中等量增加。巨噬细胞胞核小而深染。可见少量伴有嗜酸性胞浆的肥大型星形细胞。假如取材标本足够多，可见病变与邻近脑组织界限清楚。嗜银染色显示，在病变早期脱髓鞘区相应轴索仍保存。3.2鉴别诊断3.2.1低度恶性星形细胞瘤要想避免误诊为此瘤，必须认识细胞密度的增加是由巨噬细胞组成的，有时这一鉴别是困难的，尤其是冷冻过度造成人工假象或固定不满意时更加困难。免疫组化有助于鉴别。HAM-56，巨噬细胞标记物表达阳性可确诊。如标本较大，与邻近脑组织界限清楚也有助于鉴别诊断。尽管有时影象学提示高恶性转移或原发肿瘤，但细胞缺乏异形

12、性可排除肿瘤的诊断4。3.2.2脑梗死丰富的巨噬细胞可能考虑为脑梗死。典型的梗死有坏死区并伴轴索结构，而IDP则没有上述表现。另外脑梗死的界限常与血管分布有关，IDP则常跨越中线累及两侧大脑半球4。4进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）PML是一个侵犯脑的病毒性疾病，由Polyoma型病毒感染。大多数发生于有免疫缺陷的宿主，AIDS感染、免疫抑制剂的治疗、某些慢性疾病如结核病的患者等。4.1临床病理特征PML可发生于任何年龄，男女发病基本相等。近年来随着AIDS发病率的增高，男性病人有所增加。有报道AIDS中3.

13、8合并PML10。发病早期中枢神经系统可出现多发的小灶状脱髓鞘改变，因此可出现多种症状，如辨认困难，失明，运动和感觉障碍，脑干功能障碍。有时脱髓鞘区的融合看上去似肿块，临床常考虑是否为一个肿瘤性病变11。病变可呈进行性迅速进展，患者常在数月内死亡，大多数病人在被诊后1年内死亡。尸体解剖检查显示典型病变，在白质深层和灰白质交界处可见多发大小不等的坏死灶，这些病灶可以是散在的，也可融合成片。镜下见多发性脱髓鞘病灶分布不对称，与血管供应范围无关。周围的与髓鞘形成有关的少突胶质细胞变性，细胞核呈典型病毒感染改变，可见致密丛状或弥漫均匀染色质，带有周围空晕的核内包涵体。脱髓鞘周围的星形细胞显示不同程度的

14、多形性，偶见奇异型巨细胞，这些非典型星形细胞提示感染像，它们含有病毒核酸。随后，脱髓鞘病灶变性，泡沫状巨噬细胞浸润，并可见少量淋巴样细胞浸润。少数病例可见明显炎症反应，大量淋巴细胞及浆细胞浸润，但重度炎症反应在PML的组织形态中不常见4。免疫过氧化物酶染色及DNA原位杂交可确定病毒感染。PCR技术在多数病人脑脊液中可查出JC病毒12。超微结构显示病毒颗粒呈圆形3040 nm，细丝直径在2034 nm13。4.2鉴别诊断首先要考虑和星形细胞瘤鉴别，经常遇到放射影像学显示一单一的占位病灶形成，而不是通常所见的多发性密度减低影。如果所取的标本足够，可见少突胶质细胞内的病毒包涵体，脱髓鞘，非典型星形细

15、胞，即能作出PML的正确诊断；假如送检标本小，仅从肿块中央取出一点送活检，可能仅仅见到非典型性星形细胞及巨噬细胞，见不到病毒包涵体，轴索变性可能使脱髓鞘模糊不清。在这种情况下，出现巨噬细胞则提示有脱髓鞘，应考虑PML的可能性。免疫细胞化学染色及DNA原位杂交技术可确定细胞内有病毒感染。大块组织标本，需和脱髓鞘假瘤及其他原因引起的脱髓鞘鉴别，少突胶质细胞中的病毒包涵体和非典型星形细胞可帮助确定PML4。作者简介：王鲁平，女，44岁，硕士，副主任医师徐庆中，男，62岁，硕士生导师，教授，主任医师作者单位：王鲁平（北京军区总医院病理科100700）丁华野（北京军区总医院病理科100700）徐庆中（北

16、京宣武医院病理科100053）参考文献1，Vertosick FT, Selker RG, Arena VC. Survival of patient with well-differentiated astrocytomas diagnosed in the era of computed tomograph. Neurosurgery, 1991;28:4915012，Ho-Keung Ng, Siet-Yi Leung. The new classification of CNS tomors: A selective review. Advan in Anato Pathol, 199

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