《临床流行病学》学习要点解读

1、第一章.绪论第一节、流行病学定义1、流行病学的研究范围已经由研究传染病扩展到非传染病；又从“疾病”扩展、延伸到“健康”以及与健康有关的卫生事件(publichealthevents)；研究的内容既包括了描述疾病的人群“分布”、探索疾病的“流行因素(决定因素riskfactors，determinants)，还包括研究、提出、评价预防与控制疾病，促进健康的对策与措施。2、临床流行病学(clinicalepidemiology)：是将现代流行病学及生物统计学的原理和方法融入临床医学领域，研究患病群体的疾病自然史(naturalhistoryofdisease)，通过周密设计(design)、准确的

2、测量(measurement),对临床的诊断(diagnosis)方法、治疗效果(therapeuticefficacy)及预后(prognosis)进行综合评价(evaluation)的一门学科。英文解释：ClinicalEpidemiology：Theapplicationofthelogicalandquantitativeconceptsandmethodsofepidemiologytoproblems(diagnostic,prognostic,therapeutic,andpreventive)encounteredintheclinicaldeliveryofcaretoind

3、ividualpatients.Thepopulationaspectofepidemiologyispresentbecausetheseindividualpatientsaremembersofconceptualpopulations."Abasicscienceforclinicalmedicine".3、临床流行病学的目的是建立和发展能够减少系统误差(systematicerror)和随机误差(randomerror)造成误导的临床观察方法，从而得出符合真实情况的结论。4、 最初，临床流行病学强调在临床研究进行严格的设计、测量与评价(design,measure

4、mentandevaluationonclinicalresearch,DME)。5、在20世纪90年代初，INCLEN(国际临床流行病学网络)进入了总体计划的第二期项目，提出其宗旨为：“在最可靠的临床依据和有效使用卫生资源的基础上，促进临床医学实践，从而改善人民健康。为达此目的，本工作网内各国临床医师、统计师及社会学家须共同奋斗，以建立和维持科学研究和医学教育最佳的和可靠水平的能力。”第二节、流行病学特性一、流行病学特点：研究的手段是采用流行病学和生物统计学的原理和方法；研究的对象是临床的病人；研究的任务是解决临床上的各种医学问题。二、流行病学研究内容：1、疾病诊断(DiagnosisofD

5、isease)2、疗效评价(EvaluationofTherapeuticEfficiency)3、探讨病因(CausalInference)4、临床决策分析(ClinicalDecisionMakingandEvaluation)5、循证医学(EvidenceBasedMedicine,EMB)循证医学提供给病人的医疗是建立在目前所能提供的医学证据的基础上，要求临床医生运用新的技术方法，包括进行有效的文献检索、运用评价临床文献的正规方法，以获得最真实可靠的信息，然后依据这些证据，对病人的诊断和治疗做出决策，对疾病的预后进行判断。6、卫生经济学评价(Healtheconomicsevaluat

6、ion)卫生经济学评价可以应用于预防保健领域，选择最为经济的预防保健措施或者最需要实施预防保健措施的人群，从而使用相同的资源获得最大的收益。从产出衡量的角度，卫生经济学评价分为如下三大类：成本效果分析(costeffectivenessanalysis)成本效益分析(costbenefitanalysis)成本效用分析(costutilityanalysis)7、其它方面(TheOthers)临床流行病学研究内容还包括可影响临床观察结果的偏倚(bias)、机遇(chance)等干扰因素以及临床不一致性(clinicaldisagreement)和临床依从性(clinicalcompliance

7、)等。第三节临床流行病学的研究方法(StudyMethodsofClinicalEpidemiology)一、原则(Principle)1、临床流行病学的宗旨就是面对临床医学实践中的复杂情况，应用流行病学和生物统计学(bio-statistics)的原理和方法学，提供可靠的科学方法，与临床实践相结合，建立临床科研设计、测量与评价的临床科研方法学，应用于复杂的临床医学研究实践。二、设计(Design)临床科研设计的内容一般包括下列内容：(一)研究目的和科研假设的确定(ObjectiveandHypothesisofStudy)(二)确定设计方案(PlainofDesign)(三)确定研究因素(R

8、iskFactors)一般说来，按研究因素的自然属性分类，主要包括生物性因素(biologicalfactors)、化学性因素(chemicalfactors)、物理性因素(physicalfactors)以及人口学特征(demographiccharacteristics)、遗传因素(geneticfactor)、心理因素(psychologicalfactor)、不良的行为和生活方式(lifestyle)等。按研究因素的特征分类，主要包括宿主因素hostfactors(遗传特征、心理因素、及宿主特征、行为因素、生活习惯livinghabit、生活方式等)、病原因素agentfactors(

9、生物因素、化学因素、物理因素等)、环境因素environmentfactors(自然环境physicalenvironment、社会环境socialenvironment、社会心理因素socialpsychicfactor)等。要注意研究因素的测量要准确，尽可能采用计量(定量)资料(measurementdata)，少采用计数(定性)资料(numerationdata)。(四)确定研究对象(Participants(Objects)ofStudy)进行设计时首选要确定在不同层次上选择研究对象，根据来源和作用，将研究对象分为四个层次：第一层是目标人群(targetpopulation)；第二层是

10、源人群(sourcepopulation)；第三层是合格人群(eligiblepopulation)；第四层是研究对象(studyparticipants)。在上述四层水平上选定研究对象之后，应该确定选择研究对象的标准，包括诊断标准(diagnosticcriteria)、纳入标准(includecriteria)和排除标准(excludecriteria)。(五)确定效应指标Evaluationstandard(六)研究设计的质量控制(QualityControl,QC)根据临床流行病学设计的三大原则，即:设置对照tosetupthecontrol、随机分组randomizedcontrol

11、、盲法blindingtrial。对临床研究的设计、资料收集和分析中可能出现的影响结果真实性的三大偏倚，即选择偏倚(selectionbias)、信息偏倚(informationbias)和混杂偏倚(confoundingbias)进行分析和控制，同时应用统计学原理计算机遇带来的误差，并通过提供足够的样本量减少随机误差，以利于获得具有高度真实性和可靠性的临床研究结果。三、测量Measurement流行病学的描述指标，主要包括发病率和患病率、死亡率和病死率等；流行病学的分析指标，主要包括绝对效应(absoluteeffect)(率差)相对效应(relativeeffect)(率比)和归因(防治)

12、比例(attributableproportion)等。四、评价Evaluation第二章疾病频率测量指标ChapterTwoMeasuresofDiseaseFrequency一、常用的测量指标(MeasuresofDiseaseFrequency)（一）比例，构成比（Proportion）:指事物内部其一组成部分与该事物各个组成部分总数之比，通常以百分数表示，故常称百分比（Percentage）。计算公式为：构成比=A/（A+B+C）x100%Proportion=Acertainpartofawholex100%Thetotalpartofawhole构成比中分子包含于分母的分数，取值范

13、围01，或0100%。只能说明某一事物内部各构成部分所占的比例或分布，不能说明事物存在的概率或强度（率）指标，常用构成比来描述疾病或死因构成比，某事件实际发生或现存状态的概率。（二）比或相对比ratio,relativeratio表示两个有关指标之比，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。两个指标可能性质不同或性质相同。相对比=甲指标/乙指标（或X100%相对比是指分子不包含于分母的分数。Ratio=OnequantityAnotherofthesamekind（三）率rate表示某现象实际发生数与可能发生某现象的总数之比。用以说明某现象发生的频率或强度，在流行病学实际应用中常用。率=某现

14、象实际发生的例数xk（k=100%1000%o；10000/万；100000/10万）可以发生该现象的总数Rate=Numberofcases/Populationoftheareainaspecifictimeperiodxk二、测量指标的应用类型（UsageofDiseaseFrequency）（一）表示频率的测量指标（Measuresofdiseasefrequency）常用流行病学描述性指标（descriptiveindicatrix），分为发病频率测量指标和疾病死亡频率指标。疾病发病频率指标指发病率（incidencerate），患病率（prevalencerate）等，疾病死亡频率

15、指标包括某病死亡率（deathrate）和病死率（fatalityrate）。（二）表示效应的测量指标（Measuresofeffect）常用流行病学的分析性指标（analyticalindicatrix），用以表示因果关联的强度或比重，主要分为三种类型；绝对效应absoluteeffect（率差ratedifference）、相对效应relativeeffect（率比rateratio）和归因比率attributableratio（防治效果）。疾病分布（distributionofdisease）是流行病学研究的起点和基础。研究疾病分布的意义：（1）它是研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础

16、。（2）通过对疾病分布的描述，可帮助我们认识疾病流行的基本特征，是临床诊断很有价值的一个重要信息。（3）对疾病分布规律和决定因素（determinativefactor）的分析有助于为合理地制订疾病的防治、保健对策及措施提供科学依据。第二节、发病率与患病率（IncidenceandPrevalenceRate）一、发病率的分类（Categoryofincidencerate）广义的发病率包括发病率外，还包括临床症状、体征、发生率、感染发生率、并发症发病率等。从统计学角度可将发病率分为风险（危险概率）incidencerisk和真率（发病密度）incidencedensity（一）风险或危险概率

17、（Incidencerisk）观察的人群中在特定的时间内发生某现象的概率。（范围01）累计发病率特点是：分子必须是该人群在随访的全部病例。分母应是该人群随访开始时的总人数。每个被观察的对象在研究开始前必须是未患该病，但有可能患此病。观察期通常以周、旬或月为单位，也可以某病的一次流行期计算。多用以局部地区疾病的爆发，如食物中毒、化学性中毒、传染病的流行等。累积发病率的高低取决于随访期的长短，随访期越长，累积发病率越大，所以报导某病的累积发病率时，必须要说明是观察了多长时间的累积发病率，否则，所报导的累积发病率多少并无意义。发病密度=观察期间内人群某病新发病例数Xk（观察的时间长，观察的人数多，失

18、访率较高时，用ID计算发病率。）被观察的总人数X观察的时间（二）真率或密度（Incidencedensity）理论值范围0工。五、患病率的分类和估计（CategoryofPrevalenceRate）患病率（Prevalencerate，）也称现患率，是指某时间内，某些人群中某病的新旧病例所占的比例。患病率=一定时间内人群某病新旧病例数/平均人口数（同期观察人口数）xk（一）时点患病率Pointprevalencerate时点患病率=某时点特定人群中某病新旧病例数/该时点人口数（被观察人数）xkPt=Ct/Nt（P:prevalence;t:time;C:case;N:number）时间上不超

19、过一个月，Ct包括曾患病现已痊愈者。（二）期间患病率Periodprevalencerate期间患病率=某观察期间特定人群中某病的新旧病例数/同期的平均人口数（被观察的人数）Xk平均人口数计算：6月30日或7月1日零时前人口数（年初+年终人口数）/2PP（t0,t）=C（t0,t）/N=（C0+I）/NC0=Ct0;I=Ct;Ct0:随访初期现患病例数；Ct:随访期新病例；N:随访期全部人群数；I：新病例。期间患病率的时间范围是指特定的一段时间，通常多超过一个月。六、患病率与发病率的关系（RelationshipbetweenPrevalenceandIncidenceRate）患病率受发病率

20、和病程的影响，三者之间的关系为：患病率P=发病率X平均病程（T）【这里患病率是时点患病率，发病率是指发病密度ID】P=I（ID）XT,因而患病率和发病率来计算平均病能由下列推导：，P=I（ID）XT/T=P/ID平均病程的（亍）计算：亍=P/ID（1-P）（由原始公式：患病率P=（发病密度IDx平均病程）/（发病密度IDx平均病程+1）推导）七、发病率与患病率区别表.发病率与患病率区别区别患病率发病率1. 分子组成某病新旧病例数暴露人群中新病例数2. 调查方法横断面调查发病报告病例对照研究队列研究4. 疾病现象衡量疾病的存在衡量疾病的出现疾病的流行情况疾病的新发5. 疾病种类病程长的慢性病病程

21、短的急性病第三节、死亡与生存频率指标FrequencyMeasuresofDeathorSurvive一、死亡频率分类（描述疾病死亡频率）MeasuresofDeathfrequency随访期（t0,t）发生死亡事件可分为以下相互排斥的三种情况：Dx：直接死于研究疾病x;疾病x为根本死亡，或贡献死因；Dxy：研究疾病x的病例直接死于其他原因y（非x）；Dy：未患疾病x的人死于其他原因y。根据死亡事件情况，死亡频率（密度）可分为以下三类：（一）某病死亡率（mortalityrate）死亡率=某人群某年患某病的总死亡人数Xk1死亡率的分子包括直接因疾病x的死亡人数（Dx）或有疾病x的死亡（Dx+该

22、人群同期平均人口数Dxy）。（二）病死率（fatalityrate）病死率=一定期间内因患某病死亡人数xk同期确诊的患某病病例数病死率的分子x=Dx+Dxy,但分子是指患该病的病例数，而不是总人群数。（三）总死亡率（Crudedeathrate,CDR;Totaldeathrate）（总死亡数x=DX+DXy+DY。DY指死于其他原因y而未患。疾病x的人。）二、死亡频率的估计Measures（Evaluation）ofDeathFrequency观察期超过1年，用死亡密度表示（一）死亡密度mortalitydensity,MD,PT=persons（观察人数）xtime（时间）MDx（t0,t

23、）=Dx/PT随访期该人群直接由于患疾病x的死亡密度。MD（t0,t）=（Dx+Dxy）/PT=MDx+MDxy（二）病死密度Fatalitydensity,FD病死密度=随访期间死于研究疾病的例数XkFD=Dx+Dxy=D/PT所观察的新、老病例数X时间PT三、生存频率的估计Measures（Evaluation）ofSurvivalRate存活率（Survivalrate）指患某种疾病的人（或接受某种治疗的某病病人）经过n年的随访，到随访结束时仍存活的病例数所占的比例。n年存活率=随访满n年患某病存活的病例数X100%随访满n年患该病的病例数第四节、疾病频率间关系小结Summaryofth

24、eRelationshipamongDiseaseFrequency1 稳态条件表示水平面高度（患病率）不变，这意味着流入量（发病率）与流出水量（终止率）保持平衡（忽略迁出）。2患者在疾病池停留的时间越长，表示疾病的病程越长，终止率越小（病程与终止率互为例数），对于出生死亡（流入流出水量）而言，期望寿命与总死亡率互为倒数（总死亡率越高，期望寿命愈短）。3当流入水量（发病率）大于流出水量（终止率），水池的水平面（患病率）升高；反之则降低。4当流入水量（发病率）不变，流出水量（终止率）增大，可使水平面（患病率）下降；而流出量（终止率）减小，可使水平面（患病率）上升。二、影响疾病频率因素影响疾病频率

25、因素包括危险因素（RiskFactorsofDisease）一影响发病率；预后因素（PrognosticFactors）；医疗保健因素（MedicalCareFactors）一影响发病以后的频率一存活率、死亡率、病死率；检出因素（DetectionFactors）一影响疾病出现的观察，如疾病漏检、疾病诊断标准的改变、抽样误差的存在等因素等。第六节、效应测量SectionSixEffectMeasurement效应测量指标分三种类型：（1）绝对效应（AbsoluteEffect）；（2）相对效应（RelativeEffect）；（3）归因比例（AttributableProportion）一、绝

26、对效应AbsoluteEffect反映发病、患病或死亡时，差值为正表示危险效应，差值为负表示保护效应；反映防治效果时，差值为正表示有效，差值为负表示无效。（一）发病差值IncidenceDifference发病差值包括发病密度差值（incidencedensitydifference,IDD）和发病概率差值（incidenceratedifference，RD）。IDD=ID暴露（处理）ID对照RD=R暴露（处理）R对照（二）患病差值Prevalencedifference，PD指时点患病率的差值PD=P暴露一P对照（三）死亡差值Mortalitydifference，MD死亡密度差值Mort

27、alitydensitydifference,MDDMDD=MD暴露MD对照（四）功效差值Efficacydifference，ED功效（efficacy）代表防治效果的指标，表示有效率，缓解率或预期效果率等。ED=E防治组E对照组功效差值（ED）也基本上类似发病差值。二、相对效应RelativeEffect相对效应是指暴露组与非暴露组（结照组）频率测量之比，又称比值测量，也称率比（ratiomeasure,rateratio）。比值1表示危险效应（因素），比值表示保护效应（因素）。（一）发病比较IncidenceComparisonI 发病密度比Incidencedensityratio，I

28、DRIDR=ID（暴露）/ID（非暴露）=i1/N1（At）/i0/N0（At）=（i1/N1）/（i0/N0）=（i1/i0）/（N1N0）=EOR（exposedoddsratio）暴露优势比II 代表暴露组发病人数；暴露发病无病I0代表非暴露组发病人数；i1N1N1代表暴露组观察开始无病人数；i0N0N0代表对照组观察开始无病人数；合计INt代表平均随访期。上式IDR弋EOR在进行队列研究时，随访期长，人群变动较大，发病率较低，病程较长（慢性病）时，适合于计算IDR。如果是病例对照研究，病例是现患病例（书中有错），对照不能代表对照的人群，可以用EOR表示IDR。IDR用于队列研究，EOR

29、（暴露优势比）用于病例对照研究。2.发病频率比Incidencefrequencyratio相对危险度relativerisk,RR相对危险度RR=IeI0暴露组发病率/非暴露组发病率，表示暴露组的发病频率是对照组的倍数，队例研究中用，但回顾性病例对照研究用OR（oddsratio）比值比，优势比。RR=OREORPOR=ROR（riskoddsratio）危险优势比RR=R暴露/R未暴露=CIR=CI暴露/CI对照（CI累积发病率；CIRcumulativeincidenceratio累积发病率比）当队列研究人群数目较小，随访期短，发病率较高，病程较短（急性病）可计算RR值。由于RKEOR所

30、以病例对照研究中可用EOR古afRR值。由于ROR（riskoddsratio危险优势比）=EOR,当发病率较低时，RR=ROR故ROR=IDR病例对照研究不能计算RR因为RR=R暴露/R未暴露OR为比值比弋RR推导如下暴露组的患病率比为a/b；非暴露组的患病率比为c/d；两组的患病率比为（a/b）（c/d）=ad/bc病例组的暴露率比为a/c;对照组的暴露率比为b/d;两组的暴露率比为（a/c）/（b/d）=ad/bc所以，无论是两组的患病率比还是两组的暴露率比，其比值均为ad/bc。OR=ad/bc弋RRTable.FourfoldTableinCase-ControlStudyExpos

31、edCasesControlsTotalYesabn1Nocdn0Totalm1m0N（二）患病比较PrevalenceComparison1 .患病比Prevalenceratio,PR表示暴露组与对照组时点患病率之比。PR=P暴露/P非暴露=IDR（发病密度比）IDR与患病优势比（POR的关系是：IDR=ID暴露/ID非暴露POR=PR暴露/PR非暴露，故POR=EOR=IDRPOR=患病率（暴）/患病率（对）2 .相对危险度，比值比Relativerisk,Riskratio,RRRR=PR=POR（患病优势比）（三）死亡比较Mortalitycomparison死亡密度比，mortal

32、itydensityratio，MDRMDR="现露/MD非暴露MDRIDR三、归因比例AttributableProportion（一）归因危险比例attributableriskproportion归因比例attributableproportion是指绝对效应与暴露（处理）组人群或人群频率之比，该值反映危险因素或保护因素分布改变的预期效应比例。归因比例的取值范围为01,通常表达为百分比，又称归因危险度百分比，attributableriskpercent，AR%。1归因危险比例Attributableriskproportion（1）归因危险度attributablerisk,

33、ARAR=（Ie10）=I0（RR-1）也称超额危险度（excessrisk）表示暴露组人群发病（死亡）与非暴露组的绝对差值，两组发病或死亡相差的绝对值，反映发病归因于暴露因素的程度。（2）归因危险度百分比attributableriskpercent,AR%AR%f（IeI0）/Iex100%=（RR1）/RRX100%是指，暴露者中的因于暴露所致的发病（死亡）率占暴露者发病或死亡的百分比，也称病因分值（etiologicalfraction）。当AR%>75%时，即可认为找到了主要的原因。（3）人群归因危险度populationattributablerisk,PARPAR=ItI0

34、（It:人群某病发病率；I0：非暴露组发病率）PARB!示在全人群中由于暴露于某因素所致的发病（死亡率）增加了多少。PAR=Pe?ARPe：人群暴露率。（4）人群归因危险度百分比populationattributableriskpercent，PARP，PAR%PAR%=（ItI0）/ItX100%也称人群病因分数=Pe（RR-1）/Pe（RR-1）+1X100%PAR%!示全人群中由于暴露因素所致发病（死亡）率占全部人群发病（死亡）率的百分数。（1）和（2）表示暴露因素的病因学意义的大小，表示由于暴露因素所致疾病频率的大小；（3）和（4）表示人群暴露的公共卫生意义的大小。如果暴露的病因效应

35、（ARAR%及RR）值大，而人群暴露率（Pe）低，则暴露的公共卫生效应（PAR或PAR%就较小。一个病因学效应较小，但人群暴露较普遍的危险因素，它的公共卫生效应就会较大。所以临床上分析患者的可能病因（危险因素）时，不仅要考虑病因学效应的因素，而且更应当考虑暴露率高的因素。例题：利用Framingham高血压人群与心血管疾病关系的研究资料，计算以下指标。表收缩压分组观察18年冠心病发生结果收缩压观察冠心病冠心病发病率RRmmHgA数发生未发生（）>1652969520132.091.98165106717389416.211.00合计1363268109519.66根据上述资料，计算归因指

36、标如下：Ie=95/296=0.321=32.09%;I0=173/1067=0.162=16.21%;It=268/1363=0.197=19.66%;Pe=296/1363X100%=21.72RR=Ie/10=0.321/0.162=1.98说明：高收缩压组发生冠心病的危险性为非高收缩压组的2倍。AR=Ie10=0.321-0.162=0.159AR=32.09%-16.21%=15.88%说明：高收缩压组中由于高血压所致的冠心病的发病率为15.88%。或：如果去除高血压的因素可使冠心病的发病率下降15.88%。AR%=（Ie10）/IeX100%=15.88%/32.09%X100%=

37、49.49%或=（RR1）/RR=（1.98-1）/1.98=49.49%说明：高血压者中有49%的冠心病发病是由于患高血压所致。或：高血压者中由于患高血压所致的冠心病发病率占高血压者发病的49%。PAR=ItI。=19.66%-16.21%=3.45%PAR=Pe?AR=0.22X0.16=0.035X100%=3.5%说明：人群中由于患高血压所致的冠心病的发病率为3.45%。PAR%（19.66%16.21%）/19.66X100%=17.55%说明：人群中由于患高血压引起的冠心病的发病在所有冠心病发病者中所占的百分比为17.55%。或：人群中发生冠心病者有17.55%是由于患高血压所致。

38、值得注意的是，RR表示的是比；AR%DPAR%!示的是构成比，式中出现的频率为率。（二）归因预防比例Attributablepreventedproportion如果暴露组的发病率小于非暴露组，归因危险的比例就成了负值，在这种情况下，RR值v1称此因素为保护性因素，应计算归因预防比（attributablepreventedproportion），也称预防分数（preventedfraction,PF）,该值反映归因于暴露（处理）的潜在病例实际预防（保护）的比例，或发病频率实际下降的比率。常用的比率为：针对暴露（处理）组归因于预防的比率1.预防差值（Preventeddifference,PD

39、）PD=I。Ie=I。（1RR）表示处理（预防）组某病的发生实际下降的比例。2,预防分数PreventedFraction,PFPF=（I。Ie）/I0X100%=1-RR表示处理（预防）组疾病预防（保护）所占的比例。3 .人群预防差值（Populationpreventeddifference,PPL）PPD=I。It=Pe?PR表示:人群中未经预防（处理）与经处理组的危险差值。4 .人群预防分数（Populationpreventedfraction,PPF）PPF=（I。It）/I0X100%=Pe（1RR表示：人群中未经预防（处理）与经处理组的危险差值所占的比例。要说明的是：计算发病率

40、（累积发病率、发病密度），病程短的急性病，发病比用RR；计算患病率（患病密度），病程长的慢性病，表示患病变化用OR。第三章临床流行病学研究设计的原第三节临床流行病学实验性研究的基本要素临床试验设计的三大原则是：随机分组(randomization)、设置对照(tocontrast)和盲法试验(blindtrial)。临床流行病学研究的基本要素(组成部分)包括研究因素(studyfactors)、研究对象(studyparticipants)、效应指标(effectfrequency)。一、研究因素StudyFactors(一)性质Propertiesofstudyfactors1按组成分类(1

41、)环境因素environmentfactors生物性因素(biologicalfactors)：有致病微生物、有毒动、植物化学性因素(chemicalfactors):有机物、无机物、金属元素、药物。物理性因素(physicalfactors):高温、噪声、辐射等。(2)宿主因素hostfactors人体内环境各种有害健康因素：年龄、性别、职业、种族、遗传因素、心理因素、以及不良的行为和生活方式，如吸烟、酗酒、药瘾、毒瘾等。如：成年男女人群急性心肌梗塞死亡率的差别，性别是研究因素；研究不同年龄组妇女口服避孕药与急性心肌梗塞死亡率关系，年龄是研究因素。2按设计分类在设计临床科研究时，必须要明确研

42、究因素和研究的目的。第一类研究因素是临床医生给予研究对象的各种治疗和预防等干预措施。也就是人为因素，如药物、疫苗、治疗措施、物理疗法等。第二类研究因素是影响疾病疗效和预后的因素，如病情、体质、营养状态等。第三类研究因素是自然存在的影响发病的危险因素和病因因素。如环境污染、吸烟、病毒等。(二)强度Strengthofstudyfactors研究因素的强度指临床试验所使用的药物或措施的总量、次数、每次的剂量、疗程的数量等。(三)单因素、多因素及不同水平Singleormultiplevariablesofstudyfactors1单因素设计每次临床研究只观察一个研究因素的效应，称单因素设计sing

43、lefactordesign。优点是目的单一明确，易于执行，条件易于控制，但缺点是由于每次被研究的因素单一，并导致对照组浪费。如果将观察的一种药物分成不同剂量，再观察受试不同人群的疗效，即研究的因素虽是单一的，但可分成不同水平或等级，常收到事半功倍的效果。但每个水平的疗效应设计一个单独试验组。2多因素设计multiplefactordesign在一次实验中同时观察多种因素的效应，称多因素设计。(四)实施方法Enforcementofmethods在开展临床试验之前，要开展预试验(preliminaryexperiment)，以观察实施过程中会出现哪些问题，并进行充分处理，然后制定出实验的具体操

44、作步骤和操作的方法，在正式试验中，不充许变动，称作标准化。标准化的目的是在整个研究的过程中，采用研究因素的条件始终保持一致，所获得的资料才有可比性，有利于分析研究因素与疗效之间的关联。二、研究对象StudyParticipants(一)研究对象的选择Selectionofstudyparticipants1目标人群targetpopulation理论上合格的人群。2源人群sourcepopulation即能产生合格对象的人群。3合格人群eligiblepopulation即进入医疗单位，按定义和计算纳入的研究合格的对象，需要排除因死亡、不合作、自发无应答而不能纳入研究的对象。4研究对象stud

45、yparticipants即为研究提供资料且研究结果唯一直接适用的一部分个体。(二)选择研究对象的标准Selectivestandardofstudyparticipants1诊断标准standardofdiagnosis应以公认的国际疾病分类标准或理论上所规定的诊断标准作为标准化尺度来选择研究对象。自拟标准时应尽量采用客观指标，如病理学、组织学、微生物学、生物化学、免疫学、射线、内镜所见等指标。为了解其标准的真实性（validity）和可靠性（reliability）,研究者要进行专门的研究，设计出检验灵敏度（sensitivity）、特异度（specificity）和一致性（即重复性）（c

46、onsistency）的诊断试验。2纳入标准includecriteria3排除标准excludecriteria（三）选择研究对象的原则Selectiveprincipleofstudyparticipants1研究对象能从临床试验中受益；2研究对象应具有代表性；3研究的疾病发病率要高；4研究对象的依从性；5志愿者的选择。（四）研究对象的样本量Samplingsizeofstudyparticipants估计样本量有以下决定因素：1研究因素的有效率Efficiencyofstudyfactors有效率越高，即实验组和对照组比较有效数值差异越大，样本量就可以越小，反之就要越大。2研究结局或疾病

47、的发生率Occurrenceofstudydisease预期结局出现的结局或疾病的发生率越高，样本量就可以越小，反之就要越大。3显著性水平significantlevelsofassociation,falsepositiverate即假设检验的第I类错误a,a为假阳性falsepositive错误出现的概率。通常a取0.05或0.01。a越小，所需要的样本量越大。4.检验效能power,falsenegativerate又称把握度，为13,3为假设检验的第n类错误，即假阴性falsenegative错误出现的概率。检验效能即避免假阴性的能力，通常3取0.10或0.20。3越小，检验效能越高，

48、则所需要的样本量越大。5双侧检验与单侧检验singleordoubletest在采用统计学显著性检验时，当研究结果高于和低于效应指标的界值均有意义时，应该选择双侧检验；而当研究结果仅高于或低于效应指标的界值有意义时，应该选择单侧检验，采用双侧检验比单侧检验需要的样本量大。三、效应指标EffectMeasurement（一）临床研究反映效应的指标1描述发病频率：发病率、罹患率、发病密度、累积发病率、患病率、时点患病率、期间患病率。2描述死亡频率：死亡率、病死率、总死亡率、死亡密度、病死密度、生存率。3效应测量：绝对效应（率差）、相对效应（率比）和归因比例。临床试验：常用的频率包括治愈率、缓解率、

49、复发率、毒副作用等。（二）选择效应指标原则1关联性association2特异性specificity3客观性objectivity客观指标从性质上可分为2类，即客观指标和主观指标。客观指标（计量指标）是指那些不易受主观因素影响，并能客观地记录的指标。如心电图。主观指标（计数指标）是靠研究者询问，研究对象回答，或靠研究者自行判断而不能客观检查记录的指标，如研究对象陈述的症状（倦怠、疼痛）。4真实性和可靠性validityandreliability考查效应指标真实性的方法是灵敏度sensitivity、特异度specificity。考查效应指标可靠性的方法是符合率concordancerate

50、、变异系数coefficientofvariation及Kappa检验和相关分析correlationanalysis。（三）指标的分类Categoryofdata1计数（资料）指标enumerationdata将观察单位按属性或类别分组，然后清点各组观察单位的个数所得的资料称为计数资料（enumerationdata）如性别、血型、民族、性格等。2计量（资料）指标measurementdata对每个观察单位用定量的方法测定某项指标的大小，所得的资料称为计量资料（measurementdata），一般有度量的单位。计量资料又分为连续型（身高、血糖、体重）和离散型（RBC记数、牙齿个数）两种。3

51、等级指标rankeddata将观察单位按某种属性的不同程度分组，然后清点各组包含的观察单位的个数所得的资料称为等级资料（rankeddata）。如疗效可分为无效、好转、显效和治愈4级第四节、临床流行病学实验设计的基本原则临床流行病学试验研究设计必须要遵守的三项基本原则包括：设置对照Tosetupcontrols、随机分组randomization、盲法试验blindtrial。（一）影响临床试验结果的因素Influencefactorsonclinicaloutcome：1不能预知的结局unpredictableoutcome；2霍桑效应Hawthorneeffect是指临床病人（研究对象）成

52、了研究中特别被感兴趣或被关注的目标而改变了其自身的行为，是患者渴望取悦于他们的医师，使医师感到其治疗活动是成功的，是患者的一种心理、生理效应，对治疗效果将会产生正向效应（positiveeffect）。当然，有时会因厌恶某医生或不信任某医生而产生效果的负向效应（negativeeffect）。3安慰剂效应placeboeffect某些疾病患者由于依赖医药而表现的一种正向心理效应。4向均数回归regressiontothemean这是临床上常见的一种现象，即一些病人的症状和体征有向均数接近的现象。5潜在性未知因素的影响。（二）设置对照的意义：1科学地评价药物疗效或措施效果；2排除非研究因素对疗效

53、的影响：为了排除非研究因素对疗效的影响，一定要保证实验组和对照组之间的可比性（comparability），两组的均衡性越好，则越能显示出研究因素的作用。3确定治疗的毒副作用。（三）对照的类型1 按照对照选择的方法分类：（1）随机对照randomizedcontrol（2）非随机对照2 按照对照性质的分类：（1）有效对照effectivenesscontrol又称标准疗法对照（standardtherapycontrol）（2）安慰剂对照placebocontrol（3）空白对照blankcontrol3按研究设计分类：（1）自身对照selfcontrol（2）交叉设计对照：将整个设计分为两个

54、阶段，先将研究对象随机分为实验组（A组）和对照组（B组）。注意：洗脱交叉设计结照必须有一个严格的前提，即进入第二阶段时，两组研究对象的病情和一般状况均应与进入第一个阶段起点时相同，这对许多临床试验来说是难以做到的。（3）历史性对照historicalcontrol二、随机分组RandomizedAllocation（二）随机分组的方法Commonmethodsinrandomallocation1简单随机化Simplerandomization也称完全随机化，该随机分组适用于研究的样本量不大，几百人的样本。2区组随机化Blockrandomization3系统抽样Systematicsampl

55、ing该随机分组适用于研究对象的来源较大，从众多的样本人群中的抽样方法，该随机分组同样适用于研究的样本量不大，几百人的样本。4分层随机抽样。5整群随机抽样：按社区或团体分配，如：讲一个医院所有成员当做研究对象。三、盲法试验BlindingTrial，Masking（一）采用盲法的意义临床试验的目的是为了正确的评价一项治疗措施，用于指导临床实践，但在试验中，如果研究对象知道自己的治疗情况，研究者知道研究对象的分组情况，就会由于主观因素的作用而产生信息偏倚，所以要采用盲法。1单盲Singleblind；2双盲Doubleblind双盲实验设计是指研究对象和观察检查者均不知道患者分组情况；3三盲Tr

56、ipleblind三盲试验设计是研究对象、观察检查者不了解分组的情况，而且负责资料收集和分析的人员也不了解分组和临床处理的情况，而是由研究设计者来安排和控制全部试验。4开放试验Opentrial也称非盲法试验。第四章临床流行病学研究设计类型一、观察性研究或非实验性研究（一）横断面研究Cross-sectionalstudy根据暴露和疾病情况将人群同时分类是横断面研究方法的本质。（二）比例死亡比研究Proportionalmortalityratiostudy,PMR该方法的研究对象只包括死亡的对象，将已有一项或多项特殊死亡原因的研究对象的死亡比例，与相应未暴露的研究对象的死亡比例做比较。PMR=研究人群中观察死亡例数（Q标准人口预期死亡数（E）（三）生态学研究Ecologicalstudy如果进行一项研究，分析单位不是个人而是一组人。又叫相关性研究（correlationstudy）。四、三种常见的观察性研究间的联系横断面研究