2021年11月外大科输血管理质控检查总结与分析

1、2021年11月外大科专项检查（输血管理质量） 科室总的检查项目数不适用项目数检查完全正确（或完整）项目数落实率检查数合格数合格率%存在问题备注ICU2812489%1、输血医嘱未开具输血监测BP、SPO2，（医嘱为持续监测）。2、抽问两名护理人员（N0、N2）“八对”回答不全，两人共漏1项。对严重输血不良反应的应急预案回答不全，漏回答5项。妇产科2812385%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N0、N2）“三查八对”回答漏8项。输血观察记录及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏3项。抽问输血时间要求不能完全正确回答。抽问采血及取消要求，不能完全正确回答。胸外科2

2、812385%1、输血医嘱不规范，未开具血型2次，护理记录中3次未写血型，1次未写输血完毕后记录。2、抽问两名护理人员（N0、N1）“三查八对”回答漏1项。输血观察记录及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏2次。神经外科2812593%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N0、N1）“三查八对”回答漏8项。对输血观察记录及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏3项。耳鼻喉科2812281%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N01、N2）“三查八对”回答漏7项。输血观察记录及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏3项。抽问取血及采

3、血要求，不能完全正确回答。口腔科2812281%1、不涉及输血，所有项目为抽问。2、抽问两名护理人员（N2、N3）“三查八对”回答漏7项。输血观察及速度控制均回答不正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏5项。抽问取血要求，不能完全正确回答。急诊科2812281%1、输血医嘱规范，无误。2、抽问两名护理人员（N1、N2）“三查八对”回答不全，共漏回答9项，输血观察观察及输血速度控制均回答不正确，对严重输血不良反应的应急预案回答不全，共漏回答5项。眼科2812385%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N1、N2）“三查八对”回答漏5项。输血观察记录及速度控制回答漏2项；对严重输血不良

4、反应的应急预案回答漏3项。普外科2812281%1、医嘱未开具输血监测BP、SPO2，领血者未签名1次。2、抽问两名护理人员（N0、N1）“三查八对”回答漏2项。输血观察及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏1项。甲乳科2812281%1、不涉及输血，均为抽问。2、抽问两名护理人员（N0、N0）“三查八对”回答不全漏10项。输血观察及速度控制漏1项，对严重输血不良反应的应急预案回答漏5项。抽问取血要求及查对，不能完全正确回答。泌外科2812281%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N0、N1）“三查八对”回答漏1项，输血观察记录及速度控制漏1项；对严重输血不良反应的

5、应急预案回答漏5项。抽问取血及采血要求、输血时间要求，不能完全正确回答。骨科2812281%1、输血医嘱及护理记录均较规范。2、抽问两名护理人员（N0、N1）“三查八对”回答漏11项。对输血观察及速度控制均未正确回答；对严重输血不良反应的应急预案回答漏5项。手术室2812489%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N1、N2）“三查八对”回答漏10项。输血观察及速度控制回答正确，对严重输血不良反应的应急预案回答漏3项。皮肤科2812489%1、不涉及输血，为抽问。2、抽问两名护理人员（N1、N2）“三查八对”回答漏6项。输血观察记录及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答

6、漏3项。抽问取血及采血要求不能完全正确回答。康复科2812593%1、不涉及输血，故所有项目均未抽问形式。2、抽问两名护理人员（N2、N3）“三查八对”回答漏3项。输血观察及速度控制回答正确；对严重输血不良反应的应急预案回答漏5项。肝胆科2812385%1、输血医嘱不规范，未开具血型1次，未开具BP、SPO2 1次。2、抽问两名护理人员（N0、N0）“三查八对”回答漏8项，输血观察记录及速度控制漏1项。对严重输血不良反应的应急预案回答漏4项。共性问题本次由韦汉群、陈艳组织完成检查输血管理，鉴于输血的严格管理及各专科特性，本次检查主要针对2个方面进行检查，一是理论抽问部分为4个问题“输血三查”、

7、“八对”内容、“发生输血严重反应应急处理预案”、“输血记录及速度控制”，二是查医嘱、护理记录、输血单张贴、签名、输血暂存点等，对于不涉及输血科室，予以抽问采学、取血过程及制度要求的相关问题。以下为存在问题：1.本次检查外科16科临床科室，仅6个科室住院患者中有涉及输血操作，10个科室在院病人无输血治疗。2.用后的输血袋均未低温保存，院感科统一要求放于医疗废物暂存点内固定位置放置，ICU放置在护士站旁的治疗车下层。3.抽问32人，其中N0级11人，N1级10人，N2级9人，N3级2人。输血三查八对，“三查”：三人回答全错（2个N0,1个N1)，全部回答正确10人31.2%(N0级4人36.4%，

8、N1级2人20%，N2级2人22.2%，N3级2人100%），大多数人把“三查”说成用药（操作）的三查（前中后查）。抽问“八对”全对的有4人，其余均有不同程度漏项，多数人员把“血型”背漏、其余项目均存在漏回答情况。对应急预案的回答3人完全回答正确，大多数人员不知道要填报输血不良反应报告单。4.急诊、骨科医嘱和护理记录均规范，胸外、肝胆、ICU、普外科输血医嘱漏开血型或者输血“输血前、中、后监测血压、血氧饱和度各一次”，或者漏签名，个别科室有漏收费现象。思考：1、输血管理重在过程环节管理，某一时点的检查不能真实反映该项工作的管理真实情况，且该操作具有严格指征，较多科室平时不涉及输血，理论部分培训

9、也容易存在薄弱环节。涉及输血科室分值反而没有不涉及科室高，存在操作中的细节问题，所以不能完全反应出科室真实差异。 2、评分标准如果不涉及输血操作，实际上就应该有较多“不涉及”项，不利于真实反映分值；抽问环节小条目多，如果有遗漏，则按评分原则都为不得分项，也不能体现差异性。原因分析1、储存标准不统一：用后的输血袋属于医疗垃圾，如何低温保存还需要护理部和院感科统一。2、理论培训或自学不到位：护士对输血三查八对、输血不良反应应急处理预案掌握不全。3、对医嘱规范性和医保对应收费重视度不够：护理文件书写和安全用血管理均要求输血前中后进行生命体征检测，但忽略了医嘱开具的规范性和收费。整改措施 意见建议1、

10、用后的输血袋属于医疗垃圾，如何低温保存待护理部和院感科统一后规范执行。2、护士长加强对输血相关知识的培训和抽问考核力度，护士们加强学习，做到“温故而知新”。尤其是低年资及低职称人员的培训。3、规范输血医嘱，形成模板，规范收费。分值设计说明本次检查抽问为2个部分。一是检查记录、医嘱，合血单及签名、输血暂存点等，二是抽问部分。总体标准相关为28项28分，所有科室均不涉及输注血小板、血浆、冷沉淀等，故总检查项目为27项27分；其中抽问4个方面，占4分，每个科室随机抽问2名在岗最低职称护理人员，抽问项目分别为三查（3x2）、八对（8x2）、输血观察（1x2）、应急预案（5x2），共项目为34项，两人回答正确共项目0-11的为1/4（1分），12-22的为2/4（2分），23-33的为3/4（3分），