职工个人健康档案封面

1、职工个人健康档案封面编号：口口职工个人健康档案姓 名：家庭住址：联系电话：所在车间：/所在班组：/建档单位：责任医生：建档人：建档日期：年 月 日个人基本信息表编号： 姓 名性另IJ1男 2女出生日期身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号家庭电话：名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族 2少数民族 口血型1 A型 2 B型3。型4 AB型/ RH阴性：1否 2是口口5其他特殊血型 6不清楚文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4局日口 5中专 6大专7本科及以上8不详 口职业1工人 2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办事人员口6军人 7企业

2、家 8商业服务业员工9学生 10农村居民11其他婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居口医疗费用 支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险口口口5商业医疗保险 6新型农村合作医疗7贫困救助 8全自费 9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母亲的身份证号暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 5其他口既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症9肝炎 10其他 口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月口确诊时间年月/口确诊时间年月/口确诊时间年月手术1无 2有 3三次以上：口名称1 时间/名称2时间外伤1

3、无 2有 3三次以上：口名称1 时间/名称2时间输血1无 2有 3三次以上：口原因1 时间/原因2时间过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素 4其他 口口口口传染病史1否认 2有： 家族史父 亲口口口口口口母亲口口口口口口兄弟姐妹口口口口口口子女口口口口口口1高血压 2糖尿病 3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝炎10先天畸形11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 后尢残疾1无残疾 2耳残疾 3言语残疾4肢体残疾口口口口口口5智力残疾 6眼残疾 7精神残疾残疾证号 健康体检表姓名:编号：口体检日期责任医生内容检查项目症 状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽

4、7咳痰8呼吸困难 9多饮 10多尿11体重 下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶 心呕吐21眼花22耳口2 23发热24鼻Jffi 25浮肿26多食27腹痛99其它口口口口口口一般 状 况体 温C脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m 2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分 情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性3、其它异常： 口口抑郁评分检查，总分_生活质量* 1SF36评分 查 体头 颈 部眼 科视力：左眼 右眼 (矫正视力：左眼 右眼 )色觉* : 1正常2异常眼底* : 1正常2异常其它异常*:口耳鼻喉科(1 )耳听力：1听见2听不清或无法听见口外耳：1正常 2异常(2)鼻结构* : 1正常2异常鼻窦* : 1正常2异常嗅觉* : 1正常2异常(3)咽*:1正常 2异常(4)其它*: 1正常 2异常口口腔科*唇：1正常2异常粘膜：1正常2异常牙齿：1正常2异常牙龈：1正常2异常其它：1正常2异常口胸 部胸