重症脑血管病管理 季遥鹰1

1、中 国 重 症 脑 血 管 病 管 理 共 识2015 内一科 季遥鹰 脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而的患者遗留永久残疾，需要长期护理。 尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密切相关，是患者预后的决定性因素。 未经治疗的大面积半球脑梗死 （ ，）神经功能恶化及病死率高达 。即使经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺血性脑卒中

2、的病死率也高达 ，绝大部分存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病管理的核心任务。重症脑血管病的定义重症脑血管病的定义 目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。是重症疾病， 年引入“ 恶性大脑中动脉卒 中”（ ）的概念来描述大面积大脑中动脉（）供血区卒中，重在强调其不良预后。 脑出血脑出血的病死率和残疾率高，血肿的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断，尚缺乏统一的判定标准，临床通常将血肿大小超过（小脑幕上）定义为重症脑出血。动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血动脉瘤破裂性蛛

3、网膜下腔出血起病急骤，病死率高，通常出现较严重的并发症，尽管缺乏统一标准，临床上通常将蛛网膜下腔出血纳入危重症管理。 脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成可导致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡，临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。重症脑血管病的定义重症脑血管病的定义 虽然对疾病严重程度的定义因脑血管病类型的不同而有差异，但这些疾病的演变发展存在共同点，疾病可导致患者严重的功能残疾甚至死亡。据此可确定重症脑血管病的基本定义：导导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍

4、的脑血管病。等多系统功能严重障碍的脑血管病。重症脑血管病的管理现状重症脑血管病的管理现状 年，美国心脏学会卒中学会（ ）率先颁布伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见， 年美国神经重症学会颁布大面积半球梗死管理指南。 近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表多项卒中防治指南，包括中国脑血管病一级预防指南 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 中国脑出血诊治指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南等。中华医学会神经病学分会神经重症协作组也发布了与重症 神经系统疾病相关的诊治共识，包括神经重症监护病房建设中国专家共识和神经重症低温治疗中国专家共识。这些指南和共识是目前脑血管病诊治需要遵循的基本原则，

5、它们分别从不同的角度对我国脑血管病的防治工作进行了系统指导，但在临床工作中，急需针对重症脑血管病的特点来开展专业化的管理，既符合脑血管病专科管理的规范，又突出重症救治的特点，以降低脑血管病的致残率及病死率。重症脑血管病的管理现状重症脑血管病的管理现状 因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成（）等常见脑血管病，旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则，以期提高重症脑血管病的管理水平。推荐意见：推荐意见：应

6、进一步开展具有我国特点的重症脑血管病研究（级推荐， 级证据）。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系一、神经重症监护病房（）一、神经重症监护病房（） 由于重症脑血管病的特殊性，大部分患者病情危重，需要基础生命支持，如呼吸支持、血流动力学管理等，通常患者入住重症监护病房（），不过从改善预后尤其是改善患者神经功能预后的角度，建立 具有更为积极的作用。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系一、神经重症监护病房（）一、神经重症监护病房（） 卒中单元卒中单元（ ）是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。系统评价已证实与普通病房相比，卒中单元明显降低了脑卒中（包括缺血性脑卒中和脑出血）患者的病死率

7、及残疾率。国内外的脑卒中指南中也推荐尽可能建立卒中单元，尽早将 患者收入卒中单元或神经专科病房，以改善患者的预后。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系一、神经重症监护病房（）一、神经重症监护病房（）神经科医师及护士可对患者进行专科观察，如识别早期脑缺血、颅内压升高的体征，如不及时识别及干预，患者病情将会急剧恶化。回顾性研究结果显示神经重症医师参与管理可减少患者的住院时间。欧洲卒中组织（ ）推荐将蛛网膜下腔出血患者收入 进行治疗。一项荟萃分析结果显示，与综合 相比，可明显降低患者的病死率并改善其神经系统功能预后 。因此，临床上对重症脑血管病的管理通常是与卒中单元相结合的模式，在这种背景下

8、，应运而生，有条件的医院应尽可能建立 从而加强对重症脑血管病的管理水平。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系一、神经重症监护病房（）一、神经重症监护病房（）推荐意见：推荐意见：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立负责重症脑血管病的管理（级推荐，级证据）。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系二、入住 的患者标准 从病情和卫生经济学的角度来看，并不是所有的脑血管病患者均需入住 及 ，有研究显示接受轻型（ 评分评分 分分）或中等严重程度脑血管病（ 评分评分 分分）的患者入住后并未显示其在预后及费用方面的优势。临床

9、上应对患者进行病情分级，识别重症患者及高危患者，以下多个方面的指标可供参考。重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系二、入住 的患者标准（一）临床指征（一）临床指征: : 临床指征是决定患者是否入住 最主要因素。符合重症脑血管病定义的患者应入住。具体有下列标准可供参考：1.急性意识障碍 格拉斯哥昏迷量表（ ）评分 分 ；2.严重神经功能障碍（ 评分 分）；3.需要气管 插管和（ 或） 机械通 气 （ 入 住 的 患 者 呼 吸 机 的 使 用 率 高 达 ）；4.血液动力学不稳定；5.全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；6.全身脏器功能障碍，需要支持治疗 重症脑血管病的管理体系重症脑血管

10、病的管理体系二、入住 的患者标准（二）影像学指征（二）影像学指征神经影像结果可提供病情严重程度的参考信息，如下指标可供参考：1.（大面积半球脑梗死）（ 2）；2.早期出现超过区域的低密度征，伴有其他血管分布区受累等 ；3.幕上血肿超过；4.小脑半球出血超过及大脑深部静脉血栓形成等重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系二、入住 的患者标准（三）接受特殊治疗（三）接受特殊治疗脑血管病患者在接受专科治疗后可能出现病情变化，常需要密切监护观察，如急性缺血性脑卒中溶栓、血管内取栓或血管介入治疗、去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术重症脑血管病的管理体系重症脑血管病的管理体系二、入住 的患者标准推荐

11、意见：推荐意见：应对患者进行全面评估，结合患者的临床表现、影像学改变及监测指标对病情的严重程度进行评估判断，识别重症脑血管病患者，进行重症脑血管病管理模式（级推荐， 级证据）。一、总体管理一、总体管理1.气道管理 8.营养支持2.血压管理 9.预防深静脉血栓3.体温管理 10.护理4.疼痛管理5.血糖管理6.血钠管理7.血红蛋白水平管理一、总体管理一、总体管理（一）气道管理脑血管病患者常由于呼吸道不全梗阻、低通气、误吸及肺部感染等情况出现低氧血症。国内现行的脑血管 病指南推荐维持血氧饱和度 ，不过由于重症脑血管病患者意识障碍的发生率高、脑干功能损害严重，使气道运动功能减退、保护性反射减弱或消失

12、，更易出现气道梗阻、误吸等症状而导致呼吸功能衰竭。 建议根据患者的临床症状体征及影像学表现综合分析，决定是否对患者插管，如 评分评分 分、呼吸衰分、呼吸衰竭、气道保护反射丧失、颅内压升高、梗死面积超过竭、气道保护反射丧失、颅内压升高、梗死面积超过 供血区、影像学上大脑中线移位或肺炎供血区、影像学上大脑中线移位或肺炎等指标可供临床医师决策时进行参考。一、总体管理一、总体管理（一）气道管理 在患者病情缓解后，需要拔出气管插管，拔管前需考虑重症脑损伤对预后的影响。美国神经重症协会建议在以下情况可考虑拔出气管插管：自主呼吸恢复、口咽部没自主呼吸恢复、口咽部没有唾液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、有唾

13、液潴留、不需要频繁吸痰、有咳嗽反射、插管不耐受、不需要使用镇痛剂及睡眠药物。插管不耐受、不需要使用镇痛剂及睡眠药物。如短期不能拔管，应实行气管切开术。建议 遵循现行 有关指南，通常如果 - 内不能拔管，应考虑气管切开术。一、总体管理一、总体管理（一）气道管理推荐意见：推荐意见：（）应重视患者的气道管理，维持氧饱和度（ 级推荐， 级证据） 。（2）在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气（级推荐， 级证据）。（ ）当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管（级推荐， 级证据）。（4）当患者拔管失败或插管超过 ，应选择时机进行气管切开（级推荐， 级证据

14、）。一、总体管理一、总体管理（二）血压管理脑血管病发生后患者血压通常升高，相关研究发现 的 脑 血管 病 患者急诊室血压超过（ .）， 超 过。 不过脑血管病发生后血压可在短时间内自行降低，启动降压治疗前应分析患者血压升高的原因。目前尚缺乏重症脑血管病的血压控制目标值。降压治疗的目标值与脑卒中的类型及伴发疾病有关。一、总体管理一、总体管理（二）血压管理 建议如果急性缺血性脑卒中后血压显著升高， 如收收缩缩 压压 或舒或舒 张压张压 ，可考虑在发病后内降低血压 ，同时监测患者的神经功能变化，但对于 缺乏充分的证据推荐降压目标值。美国神经重症协会推荐对 血压维持平均动脉压为 ， 降血压至以下，并建

15、议对 患者调整血压时应减少血压变异 。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压 或舒张压或舒张压 或伴有特殊疾病（ 如动脉夹层、心功能不全或心肌梗死等）可以降压治疗。 对准备接受溶栓治疗的患者血压 控制在收缩压 、舒张压 ，不过由于重症急性缺血性脑卒中患者脑损害严重，应遵循现行指南慎重评估溶栓治疗的风险。一、总体管理一、总体管理（二）血压管理脑出血急性期强化降压的观念日益被 接受。 年 脑出血指南推荐在发病后内将收缩压快速降低至 以下。 年 指南推荐将收缩压在 之间患者的血压快速降低至 ，但作为重要循证依据的急性脑出血强 化降压研究（ ）中，患者的出血量相对较小，的患者出血量 ，尚不

16、清楚快速降压在重症脑出血患者中的安全性与有效性。我国指南推荐结合患者的临床表现进行降压治疗，将 作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。一、总体管理一、总体管理（二）血压管理因为缺乏高质量的临床研究，蛛网膜下腔出血患者的血压控制存在争议。通过观察研究发现压治疗可以减少再出血的风险，但也增加了发生继发性脑缺血的危险。 推荐在介入或手术治疗动脉瘤之前，收缩压应控制在低于 水平，并维持平均动脉压在 以上。有证据显示收缩压超过 ，再出血风险增高，我国蛛网膜下腔出血诊治指南推荐将未经治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者血压控制在 以下，同时避免继发脑缺血 。一、总体管理一、总体管理（二）血压管理 颅内压升高是

17、脑静脉血栓形成的突出特点，如何进行血压管理还缺乏研究，现行指南中并未对此进行论述，应个体化处理并开展进一步研究一、总体管理一、总体管理（二）血压管理推荐意见：推荐意见：（） 目前缺乏充 分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见。 建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。 （ ）尚无研究证明 与其他缺血性脑卒中降压治疗不同。 接 受 溶 栓 治 疗 的 患 者 血 压 应 降 至 以内。 降压治疗应慎重，避免低血压的发生。降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（ 级推荐， 级证据）。 一、总体管理一、总体管理（二）血压管理）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗， 可作为参考的

18、降压目标值（级推荐， 级证据）。 尽管将脑出血人群收缩压快速降至 是安全的（级推荐， 级证据），并可改善患者的神经功能（ 级推荐，级证据） ，但目前尚缺乏重症 脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（ 级推荐， 级证据） 。 （）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在 以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在 以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（ 级推荐， 级证据）。一、总体管理一、总体管理

19、（三）体温管理发热 通 常 是 机 体 在 脑 损 伤 后 的 应 激 反 应 。 -的脑血管病患者出现发热 。发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，使病死率与残疾率增加。 目前缺乏高质量的体温管目前缺乏高质量的体温管理临床研究。各国卒中协会在有关体温管理上尚无统一意见。理临床研究。各国卒中协会在有关体温管理上尚无统一意见。早期强调如果体温超过. 应积极降温治疗，近期 推荐将患者 体温维持在正常水平（ . ）。年推荐对 温超过的缺血性脑卒中患者应明确病因，并使用降温药物。在最新颁布的缺血性脑卒中体温控制指南中，不推荐对体温正常的缺血性脑卒中患者预防性使用降温药物改善预后，即使患者体温升

20、高，也不推荐控制体温来改善预后。 我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找其病因，体温 时应给予退热措施一、总体管理一、总体管理（三）体温管理低温治疗具有降低颅内压和神经保护的作用。 心肺复苏指南推荐将低温心肺复苏指南推荐将低温治疗运用于心肺复苏后的昏迷患者治疗运用于心肺复苏后的昏迷患者 。但目前缺乏高质量的临床研究评估低温治疗在脑血管病尤其是重症脑血管病中的作用。 尽管低温治疗总体安全，但常见的不良反应包括低血压、感染及对血液系统的影响，且复温过程可能导致颅内压的反弹，这些因素将影响低温治疗的顺利实施。 因此，美国神经重症协会推荐将 低温治疗作为手术治疗（ 去骨瓣减压术）的备选方案备选方案，

21、如果患者不能行手术治疗，则可选择低温治疗。根据现有的研究结果，推荐低温治疗的目标温度为 ，维持，维持 。在近期颁布的缺血性脑卒中体温管理指南中，不推荐通过诱导低温来改不推荐通过诱导低温来改善患者的神经功能和（善患者的神经功能和（ 或）或） 提高生存率提高生存率 。 不过 也提到目前正在进行的两项研究（ 和 ）可能会提供新的证据，鼓励进一步开展相关的研究一、总体管理一、总体管理（三）体温管理由于缺乏高质量的研究结果， 不对脑出血患者是否使用、何时使用及在何种人群中使用预防性或早期降温治疗进行推荐，在临床工作中，可考虑对发热患者进行退热治疗。 推荐应采用药物和物理方法进行退热治疗。 目前低温（ ）

22、治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者也未显 示可使患者获益 。在我国相关脑血管病指南中，推荐对大脑半球 （ 供血区 区域） 患者、幕上出血量大（ ）患者可考虑低温治疗，但也指出低温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。由于不同研究采用的疗效评估标准不同，因此不同国家指南推荐的观点不完全一致，在参考时结合有关研究综合评估。一、总体管理一、总体管理（三）体温管理推荐意见推荐意见：（）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（级推荐， 级证 据） 。 （ ）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过 ，可采用降温药物与物理降温结 合

23、的方 式 降低 体 温 （ 级 推荐， 级 证据） 。 （） 目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管 病患者（ ）可考虑低温治疗（级推荐， 级证据）一、总体管理一、总体管理（四）疼痛管理 重症脑血管病患者常伴随疼痛症状，但缺乏有关止痛的临床指导意见。止痛治疗不仅可解决患者的痛苦，也可以在一定程度上降低颅内压。由于导致疼痛的原因复杂多样，应积极明确疼痛的病因，避免因止痛治疗而掩盖病情变化，延误诊治，也避免由于过度止痛导致的不良反应，如低血压、免疫抑制、血栓事件等。因此，疼痛管理的原则是在明确病因的前提下可以配合对症止痛治疗。一、总体管理一、

24、总体管理（四）疼痛管理美国神经重症协会 指南推荐对出现疼痛的患者可使用止痛药物治疗，但缺乏证缺乏证据推荐止痛药物的种类据推荐止痛药物的种类。年，蛛网膜下腔出血治疗指南中推荐可选 择的止痛药物为对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚，但在破裂动脉瘤未闭塞之前避免应用阿司匹林，如疼痛严重，可选用可待因、曲马多可待因、曲马多（ 栓剂或静脉制剂）一、总体管理一、总体管理（四）疼痛管理推荐意见：推荐意见：重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监 测药 物的不良反应（级推荐，级证据）一、总体管理一、总体管理（五）血糖管理入院时高血糖可增加脑出血患者的病死率和

25、残疾率。早期随机对照研究显示手术患者严格血糖管理（ ）可能改善脑出血患者的预后，但随后的研究提示该血糖范围可能增加低血糖的发生率，可导致患者的病死率增加。目前理想的血糖控制目标尚未确定。 脑出血诊治指南推荐血糖管理的总体原则为监测血糖，避免血糖过高或过低，但未明确血糖控制的范围 一、总体管理一、总体管理（五）血糖管理高血糖同样与蛛网膜下腔出血患者的预后不良有关，不过严格控制血糖并未改善患者的预后。年蛛网膜下腔出血指南推荐血糖水平超过时应加以干预 。缺血性脑卒中患者的血糖管理也面临同样的问题。高血糖和低血糖都可增加缺血性脑卒中的病死率和残疾率。而严格的血糖管理（血糖水平.）并未让患者获益。美国神

26、经重症协会建议血糖水平控制在. ，同时避免在 患者中静脉使用糖溶液。中国急性缺血性卒中指南 中国脑出血诊治指南 均建议血糖控制范围在. .一、总体管理一、总体管理（五）血糖管理推荐意见推荐意见：（）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。 （ ） 建 议 将 血 糖 水 平 控 制 在 . . （级推荐， 级证据）一、总体管理一、总体管理 （六）血钠管理血钠管理在重症脑血管病中有着重要地位。蛛网膜下腔出血后低钠血症较为常见，有研究报道发生率可高达约 . ，在重症脑出血和脑梗死中尚缺乏确切的资料。低钠血症的临床表现与血钠降低的程度和速度有关，血钠水平在 以上时通常无症状，血钠快速降至 时可表现为发热、

27、头痛、恶心、呕吐、肌肉痛性痉挛等，当低于 时，则可表现出 惊厥、淡漠、昏迷，严重时可导致呼吸停止甚至死亡 。有报道血钠低于 时，患者的病死率约为 ，因此，低钠血症可加重脑血管病患者的病情，应积极纠正低钠血症改善预后。一、总体管理一、总体管理 （六）血钠管理欧洲重症医学学会和欧洲内分泌学会等在 年联合颁布低钠血症的临床诊断治疗指南，推荐临床低钠血症诊治路径，建议明确低钠血症的病因、类型、治疗方法及注意事项，对临床实践有重要的参考价值抗利尿激素不适当分泌综合征和脑耗盐综合征是临床极易混淆的情况，应在临床引起重视。 此外，在纠正低钠血症的过程中，一定要注意监测，避免血钠过快上升，导致严重神经系统损害

28、（脑桥中央髓鞘溶解症），建议在补钠的第个 内，血钠浓度上升速度不超过，此后每 小时不超过，直到血钠浓度达到 。一、总体管理一、总体管理 （六）血钠管理推荐意见：推荐意见：重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（级推荐， 级证据）一、总体管理一、总体管理 （七）血红蛋白水平回顾性研究结果显示， 诊治的急性缺血性脑卒中患者贫血的发生率高达 .（世界卫生组织的标准为血红蛋白：男性低于，女性低于 ） 。 由于脑组织对缺氧敏感，贫血的缺血性脑卒中患 者预后不良。理论上提高血 红蛋白水平、增加携氧能力可改善脑组织尤其是缺血半暗带区域的供氧水平，避

29、免脑组织损伤，但缺乏证据来确定血红蛋白的阈值。 普通输血的血红蛋白阈值为 ，有学者认为缺血性脑卒中输血的血红蛋白标准为 ，但缺乏重症脑血管病相关的高质量的临床研究。有学者认为，尽管应避免贫血，但目前尚不推荐积极的输血方法。 美国神经重症协美国神经重症协 会推会推 荐荐 患者患者 的血红蛋白水平维的血红蛋白水平维持持 在以上水平在以上水平 一、总体管理一、总体管理 （七）血红蛋白水平一项蛛网膜下腔出血患者输血的研究（患者血红蛋白范围 -） 结果提示，输注红细胞后可提高大部分患者的局部脑氧分压（ ），该效应与脑灌注压、氧饱和度等无关 。近年来一项荟萃分析纳入 例入住 的神经疾病患者，根据输血的血红

30、蛋白阈值将患者分为高血红蛋白组（血红蛋白范围 ）和低血红蛋白组（ 血红蛋白范围 ），结果发现两组患者之间的病死率、机械通气时间或多器官功能衰竭差异无无统计学意义统计学意义。结论认为尚缺乏足够证据推荐缺乏足够证据推荐 输血的指征输血的指征，不过该分析纳入病例中仅有例蛛网膜下腔出血患者，且并未强调 重症脑血管病 患者。还应该继续开展进一步的深入研究一、总体管理一、总体管理 （七）血红蛋白水平推荐意见推荐意见：贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平，开展进一步研究确定输血在重症脑血管病治疗中的疗效（级推荐， 级证据）一、总体管理一、总体管理 （八）营养支

31、持营养状态与脑卒中患者的预后密切相关。营养不良患者神经功能预后差、并发症发生率高、住院时间延长，死亡风险也相应增加。营养治疗在重症脑血管病患者的治疗方案中起着重要作用。应积极对重症脑血管病患者进行营养风险的评估，荟萃分析显示，对营养风险高的患者给予营养支持可改善患者的预后。具体适应证及操作方法详见有关指南 一、总体管理一、总体管理 （八）营养支持推荐意见：推荐意见：（）进行营养风险评估，制定营养支持方案。（ ）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内、肠外营养结合或肠外营养支持（级 推荐，B级证据）。一、总体

32、管理一、总体管理 （九）预防深静脉血栓形成 脑出血指南尤其推荐在中加强患者的监测和管理，由临床医师和专业神经护理人员负责，由于重症脑血管病患者大多病情危重，常需卧床制动，预防深静脉血栓是重要内容之一。主要的预防措施包括药物、运动与物理疗法。一、总体管理一、总体管理 （九）预防深静脉血栓形成抗凝药物是预防深静脉血栓形成 （） 最主要的药物。 缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防 ，抗凝禁忌者可应用阿司匹林治疗。脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡、肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。运动是预防的重要措施。如果患者病情稳定，没有相关禁忌证，如颅内压增加、病情恶化等证据，应尽早进行运动 ，但重

33、症脑 血管病患者通常病情较重，应结合具体情况而定。各种指南均推荐 间间 断断 充充 气气 加加 压压 装装 置置 （ ） 改善预后，降低制动患者的 风险。不 推 荐 使 用 弹 力 袜 或 阶 梯 弹 力 袜 （ ）预防 。一、总体管理一、总体管理 （十）护理 护理工作在重症脑血管病的治疗体系中起着不可或缺的重要作用。护理工作可减少患者并发症的发生率，早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎，对排尿障碍患者应进行早期 评估和康复治疗，减少泌尿系统感染、 和压疮的发生率，改善患者的预后。一、总体管理一、总体管理 （十）护理推荐意见：推荐意见：应加强重症脑血管病的护理工作

34、，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后（级推荐，B级证据）二、专科管理二、专科管理（一）重症脑血管病的监测（二）神经功能恶化 意识障碍（三）惊厥发作（四）手术治疗二、专科管理二、专科管理（一）重症脑血管病的监测神经功能监测是重要的工作内容，其目的是及时获得患者重要的临床及辅助信息，为评估、调整治疗措施及预防继发脑损伤提供依据。主要包括临床神经功能评估临床神经功能评估、神经影像神经影像及电生理检查电生理检查、多参数神经生理评估多参数神经生理评估以及颅内压监测颅内压监测等二、专科管理（一）重症脑血管病的监测1.临床神经功能监测：应重视对重症脑血管病患者生命体征及神经系统体征的监

35、测。意识程度的改变、瞳孔的异常变化（单侧瞳孔散大）及神经功能损害程度加重是病情恶化的重要体征二、专科管理（一）重症脑血管病的监测.神经影像及电生理监测：头颅 在预测和评估的预后中具有重要价值。上 区域低密度区域超过 预测临床预后不良的敏感度和特异度高。发病内 测量梗死病灶容积 可预测快速进展的不良病程。梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标，研究显示中线移位超过.则提示恶性梗死。在 和美国神经重症协会有关 处理的推荐中均建议行 影像学检查评估 。不过神经影像检查的局限在于受很多因素影响，不能随时完成。二、专科管理（一）重症脑血管病的监测神经电生理检查包括脑电图和诱发电位检测等。脑电

36、图检查和监测对惊厥发作、癫痫持续状态的管理有重要作用。 诱发电位检查（ 脑干诱发电位和感觉诱发电位等）在重症患者脑功能评估中具有重要价值。神经超声检查在某些疾病的监测中可发挥较大的作用。经颅多普勒超声在蛛网膜下腔出血患者的监测中，有助于发现脑血管痉挛，对选择治疗和评估疗效具有较重要的价值二、专科管理（一）重症脑血管病的监测.基本生理功能监测：在 进行生理参数的监测是其基本要求。心率、血压、呼吸、平均动脉压、血氧饱和度、血气等参数能反映患者最基本的生理状态二、专科管理（一）重症脑血管病的监测.多模式神经生理功能监测：上述基本生理功能监测指标还不能提供与继发脑损伤相关的更为直接、及时的病理生理状态

37、，如脑组织氧张力、颈静脉氧饱和度、脑血流量及乳酸丙酮酸浓度比值等。由于脑损伤涉及复杂的病理生理机制，单一指标并不能完全反映，在分析判断时需要将众多信息进行处理与整合，建立 多模式生 物信息监测系统将是今后发展的方向。尽管相关研究已取得较大的进展，但这些 有 创 检查尚未在临床上进行广泛运用二、专科管理（一）重症脑血管病的监测推荐意见：推荐意见：应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息（级推荐， 级证据） 二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍重症脑血管病患者常出现病情恶化，严重时可导致意识障碍以致危及生命，神经

38、功能恶化常提示预后不良，其原因错综复杂，各不相同，需要具体分析。原发病加重是其最主要的原因，如缺血性脑卒中患者脑水肿加重、脑出血患者血肿扩大、蛛网膜下腔出血患者再出血或 迟发缺血、 患者新发静脉梗死或出 血等。继发因素也起着不可忽视的作用，如呼吸循环功能障碍、合并感染、机体内环境紊乱等，在临床管理中应密切监测，明确病因，开展针对性的治疗。在重症脑血管病病情恶化意识障碍的进展中，绝大多数情况 存在共同的病 理过程颅内压升高颅内压升高。 对颅内压的管理是 的核心工作之一。本共识主要就此进行阐述二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍1.颅内压监测：由于无创颅内压监测价值有限，临床上主要开展有创颅内有

39、创颅内压监测的研究压监测的研究。 患者有创颅内压监测的研究数量有限，且研究结果不一。有小样本前瞻性研究报道，经脑实质或硬膜下进行颅内压监测提示，颅内压的升颅内压的升高与病死率和预后不良有关高与病死率和预后不良有关 。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经神经功能恶化与大脑中线结构移位功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切，如临床常见的大脑镰下疝、海马沟回疝及枕骨大孔疝，导致丘脑或脑干受压，严重时可危及生命。后早期颅内压并不升高，有研究结果显示，幕上大面积半球脑卒中患者中，早期颅内压监测并未显示临床获益，研究发现在恶性 梗死患者中，即使颅内压在正常范围，患者也可表现出瞳孔异常及严重的脑干受压体征

40、。二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍一项研究显示，颅内压监测并未改善严重创伤性脑颅内压监测并未改善严重创伤性脑 损伤患者的预后损伤患者的预后。对脑出血和脑室内出血的观察研究显示，颅内压超过颅内压超过 是患是患者预后不良者预后不良（死亡或神经功能残障）的独立预测指标，在脑出血或脑室内出血患者中可实行颅内压监测，但需告知患者有关并发症的相关风 险。由于缺乏随机对照试验研究，在年脑出血卒中指南中并未未提及推荐有创性的颅内压监测提及推荐有创性的颅内压监测，但建议应开展进一步的随机对照试验研究，探讨监测颅内压及多项指标综合评估在临床中的运用价值 。因此，颅内压监测在临床中的运用价值尚待进一步确定。应

41、密切监测患者的临床症状及体征的变化，尤其是意识状态和瞳孔的变化，更能反映患者颅内压的变化情况二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍 .颅内压管理：临床上有多种手术和非手术治疗的方法来降低颅内压，如渗透压治疗、高通气、止痛、镇静、巴比妥类药物、全身麻醉、神经肌肉阻滞剂、抬高头位、低温、脑积水引流和脑脊液引流、去骨瓣减压（伴或不伴血肿清除）等，具体采用何种方法，应结合患者病情及医疗条件综合决定二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍一般的治疗方法降低颅内压效果有限，如高通气、止痛、镇静和巴比妥类药物及抬高头位等，对于重症患者，常常需要结合其他方法来降低颅内压。调整渗透压为管理颅内压的主要措施。甘露醇

42、和高张盐水是最常用的药物。甘露醇可短期降低颅内压，需重复使用，根据病情可选择每 小时使用次。但当血浆渗透压高于，甘露醇则失去渗透脱水的作用二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍临床上甘露醇可单次团注或反复团注使用，尽管甘露醇可以降低颅内压，但缺乏证据证实其缺乏证据证实其可改善患者的预后可改善患者的预后。 一项随机对照试验纳入 例脑出血患者，分为甘露醇组和对照组，甘露醇组予 甘露醇 每小时次，持续，之后减量至停药，第天每 小时 ，第 天每 小时 ， 个月时两组患者的病死率和个月时两组患者的残疾率间差异无统计学意义 。在一项非随机研究中，幕上脑出血患者接受的高张盐水治疗后，血肿周围水肿减轻，病死率

43、有降低的趋势。 可选用 .、.及 .的高张盐水，一次单剂量使用，也可持续输入，应将血清钠浓度控制在 下。目前尚缺乏充分的证据目前尚缺乏充分的证据比较甘露醇与高张盐水降低颅内压的疗效。 一项荟萃分析显示高张盐水降低脑出血患者颅内压的效果优于甘露醇二、专科管理（二）神经功能恶化 意识障碍蛛网膜下腔出血后血管 痉挛通常发生在病后，约的患者发生迟发性脑缺血水肿，致颅内压升高，甘露醇可降低颅内压，但尚未显示其改善尚未显示其改善预后的价值预后的价值。高张盐水可增加脑血流量，改善患者的预后 二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍在使用渗透治疗时，应注意药物的不良反应。甘露醇可导致急性肾功能障碍，高容量负荷患

44、者慎用渗透治疗。使用高张盐水应注意输注速度，监测血钠水平，短期快速血钠浓度的上升可导致严重的不良反应。如脑桥中央髓鞘 溶解等 （参见血钠管理）。在一项小样本的研究中，甘油盐水可降低颅内压，但未改善患者的预后。呋塞米（速尿）是国内常用的降低颅内压的药物，尤其更为适用于伴有肾功能损伤的脑出血患者，白蛋白可减轻脑水肿，但价格较贵，当前仍然缺乏应用白蛋白、速尿治疗脑出血后脑水肿的高质量临床研究证据，相关指南中推荐在必要时也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白也可以使用甘油果糖、速尿及白蛋白 二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍低温治疗低温治疗被认为可能是具有应用前景的神经保护治疗方法。 但临床结果常不 一

45、致。在发病内行侵袭性低温（ ）治疗 可减轻血肿周围水肿，提高生存概率。在一项针对急性脑外伤患者的低温治疗研究中，低温治疗组（ 低温治疗 ） 并未显著改善 患者的预后，相反还发现在治疗过程中多次出现颅内压升高 尚无研究证明低温可改善颅内压升高患者的临床预后。尚无研究证明低温可改善颅内压升高患者的临床预后。 一项针对患者的随机研究结果显示，患者在发病 内接受大剂量地塞米松治疗，与对照组相比在病死 率及神经 功能预后方面并无差异。由于糖皮质激素并不能有效地降低颅内压，反而会增加并发症 的风险，临床不推荐使用临床不推荐使用 糖皮质激素糖皮质激素。美国神经重症协会并不推荐对患者运用皮质醇激素来减轻脑水肿

46、。 指南提出对缺血性脑卒中患者出现脑水肿时推荐采用渗透性治疗，由于缺乏充分的临床证据，不推荐采用低温、巴比妥和皮质类固醇激素治疗缺血性脑卒中患者出现的脑水肿 二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍目前尚无重症脑血管病患者头位管理的相关共识。 抬高头位有助于静脉回流、减轻抬高头位有助于静脉回流、减轻颅内压升高的程度颅内压升高的程度，但相关研究发现，头位抬高大于 可降低脑灌注压。头平卧位时可保持最大的脑灌注压，但同时也可以升高颅内压，增加误吸的风险。美国神经重症协会提出对大多数患者推荐平卧推荐平卧的位置，但对颅内压升高的患者，建议抬高头位建议抬高头位 。血栓形成导致静脉循环障碍是脑静脉血栓形成颅内

47、压升高主要原因，抗凝治疗抗凝治疗可有效改善静脉回流，降低颅内压。 此外，以致脑脊液生成的药物乙酰唑胺乙酰唑胺也有助于降低颅内压。对积极药物等治疗后患者病情仍加重的患者，可考虑行外科治疗（详见手术治疗部分）二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍推荐意见：推荐意见：（） 目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估（级推荐， 级证据） 。 （） 推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。 （）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。（）甘油果糖、呋塞米、白蛋白

48、 可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。 不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。 二、专科管理（二）神经功能恶化意识障碍（） 抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于 （级推荐， 级证据）。 （） 使用甘露醇时应监测肾 功能，急性 肾功能不全时 慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（级推荐， 级证据） 。 （） 对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗（级推荐， 级证据）。二、专科管理（三）惊厥发作缺血性脑卒中惊厥的发生率低于 ；脑出血后早期惊厥的发生率高达 ，惊厥的发生与病变部位密切相关。基于人群的前瞻性研究结果并未发现临床惊厥发作与神经功能预后及未发现临床惊厥发作与神经功能预后及死亡有关死亡有关。老年患者脑血管病后癫痫的发生率相对较低。有关危险因素包括脑卒中的严重程度、血肿所累及的皮质部位及迟发的首次癫痫发作。尚无资料显示早期抗癫痫治疗能预防