问诊内容纲要

1、问诊内容纲要(一一般项目(general data:(二主诉(chief complaints,CC促使病人就医的主要症状及其持续时间简明扼要,用自己语言而非术语,时间顺序(三现病史(history of present illness, HPI:1.疾病的发生:日期、时间、缓急2.病因及诱因:3.症状特点:部位、性质、时间、程度、加重与缓解因素4.病情发展与演变:主要症状的变化,新症状的出现5.伴随症状:重要阴性症状也应反映6.诊治经过:病名、药名、剂量、疗程7.病后一般情况变化:(四过去史(past history,PH1、一般健康情况2、曾患疾病,包括传染病3、外伤手术史4、预防接种史5

2、、过敏史(五系统回顾(review of system,ROS目的:重复询问(double check以防遗漏;全面估计各系统状态(六个人史(personal history,PH1.一般生活史料(社会经历:出生、居留、教育、爱好2.职业、工作条件3.习惯与嗜好4.婚姻史5.月经、生育史(七家族史(family history,FH1.双亲、兄弟姊妹及子女健康情况2.有否同类疾病、遗传疾病问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的数量和质量有密切的关系。1.营造和谐环境,保护患者隐私,建立良好医患关系。2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受,适当引导。3.追溯首发症状开始时

3、间,确定疾病发展顺序。4.问诊两项目之间使用过渡语言。5.根据情况采用不同类型的提问。一般性提问(或称开放式提问,常用于问诊及每部分开始,可获得的大量资料。直接提问,用于收集特定细节。避免责难性提问,连续提问,诱导性提问。6.注意系统性和目的性。7.每一部分结束时进行归纳小结。8.避免医学术语。9.注意引证核实。10.仪表、礼节和友善举止。11.恰当地运用评价、赞扬与鼓励语言。12.关心患者经济和精神上的支持。13.了解患者的期望、就诊目的和要求。14.检查患者理解程度。15.给予解决问题的建议。16.问诊结束时,应谢谢病人的合作、告知病人或体语暗示医患合作的重要性,说明下一步对病人的要求、接

4、下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。问诊记录示范问诊和体格检查结束后,进行整理、归纳,写出病史资料,即问诊的记录。举例如下:一般资料:(省略主诉:反复胸痛5年,“心脏病”发作2次,胸痛频发伴气紧6个月。现病史:5年前,患者开始在紧张和活动时感到心前区不适。4年前,在一次打球时,突然感到胸前闷痛难忍,并失去知觉。被救护车送往当地县医院,诊断“心脏病”,住院2周。出院休息3周后,他开始工作。6个月以后,在一次剧烈活动时,出现了第2次心脏病发作,他被送往当地同一县医院,医生告诉他是“心肌梗死并发心律不齐” ,并用过心律失常药物。医生曾告诉患者应该作心导管检查,但患者感到恢复得很好,不愿作此检查。入

5、院前6个月,患者开始出现较频繁的胸痛,约半月发生一次,并伴有气紧,软弱无力。尽管用了倍他乐克,一天2次,每次一片,硝酸异山梨酯,一天4次,每次一片,仍感胸痛,并放射到左上臂。胸痛常常是运动、紧张和饱食后诱发。发作时,患者含服硝酸甘油,大多能在5分钟内缓解。逐渐地,步行200多米就感气紧。6个月前,他能步行500米。由于感到病情在逐渐加重,患者和其家人要求作心导管和进一步治疗而入院。患病以来,体重无改变,大小便正常,睡眠尚可。过去史:自幼身体健康。未患过风湿热。15岁时患急性阑尾炎,行阑尾切除术。没有药物过敏史,无传染病史。曾发现过高血压,血压不详,用过药,但没有随访,也未坚持用药。无糖尿病史。

6、血脂不详。个人史:吸烟21年,约每天1包。4年前第一次“心脏病”发作后戒烟。不饮酒。无长期用药史,无精神药物史。家族史:父亲有糖尿病,控制不好。外祖父76岁时是死于心脏病;母亲69岁时患胃癌去世。有一个姐姐,体健。一个10岁的儿子。家中无高血压患者。无其他传染病史。问诊内容与问诊方法的评估一.问诊内容的评估问诊内容的完整性和准确性对疾病的诊断极为重要。通过对学生的评估,可以反映出学生对问诊内容的掌握程度。问诊内容的评估条目应包括:1.医生自我介绍2.讲明医生自己的身份3.患者姓名,或用恰当的称谓4.年龄、职业、住址,或其他有关资料主诉和现病史5.主要症状:胸痛6.诱因:活动和情绪激动7.程度:

7、开始时,胸闷感,后来胸痛难忍8.持续时间:大约5分钟9.频率:5年前偶尔,近半年频繁,约半月一次10.放射部位:左上臂11.缓解因素:休息、含服药物12.病程:5年,近半年加重13.伴随症状:气紧14.病情发展过程:2次“心脏病”发作15.发作情况:胸前剧痛,意识丧失16.诊治经过:2次住院治疗17.诊断性检查:心电图18.医生建议做心导管,患者未服从医嘱19.过去住院诊断:大面积心肌梗死和心律失常20.曾用药物:倍他乐克21.曾用药物:硝酸异山梨酯22.病人入院要求:做心导管检查和进一步治疗23.患病以来,大小便正常24.患病来,体重无改变过去史25.15岁时患过急性阑尾炎,手术治疗26.曾

8、发现高血压,没随访,也未坚持用药27.无糖尿病史28.血脂情况不祥个人史29.吸烟20年,每天1包,5年前已戒烟30.工作:教师,工作压力大家族史31.父亲有糖尿病32.外祖父死于心脏病33.母亲死于胃癌34.家族中无高血压病史其他关心的问题35.肯定患者及时戒烟是正确的36.解释应服从医嘱,心导管可能是应该做的(每条1分,满分36分举例,病史资料:患者,李XX,男、38岁,四川人,副研究员,因反复上腹疼痛4年,加重3月于2004年3月16日来院门诊。患者4年前因饮食不节、工作劳累而觉上腹疼痛,为剑突下烧灼样疼痛或钝痛,伴返酸、呃气,疼痛牵扯至背心,多于餐后或夜间发生,尚可忍受。每次进食或热饮

9、后疼痛减轻,发作持续半月左右好转,未治。此后每年有类似的发作34次,诱因相同,经休息、饮食节制(如软食及清淡饮食后好转。2年前曾在我院就诊后没有按医生要求作胃镜检查,自行服用胃舒平3片/次,45次/日后好转,症状消失后自行停药。1年前疼痛复发,发现黑便每日一次,每次量约350g,在市人民医院诊断为“上消化道出血”,经休息、输液、奥美拉唑等治疗1周后出院,服用雷尼替丁1片/次,2次/日,治疗约2月后停药。3月前因科研任务繁重,经常熬夜,生活不规律,上腹疼痛再发,以胀痛为主,伴恶心及黑便3天,曾呕吐食物2次,住市医院治疗1周好转。2月来仍有呕吐,每周12次,多于晚上发生,带宿食味,量大,经市医院门

10、诊用奥美拉唑1片/次,2次/日,略有好转,但症状仍存,疑及病变恶化而来诊。病后4年来体重下降5kg,3月来食欲减退,从原每日400g减至200g,人软乏力,但尚能坚持工作。过去体健,16年前患黄疸性肝炎,住院治疗1月而愈,此后多次复查肝功均正常。4年前因急性阑尾炎住市医院手术治疗。曾对磺胺过敏,用后左手尺侧出现固定药疹、搔痒。6年前单位集体进行乙肝疫苗接种,无不良反应。患者因近视、散光于20年前开始带眼镜至今。8年前因便血检查为痔疮,经中医“枯痔治疗”而愈。出生四川德阳,自幼当地念书,12年前四川大学毕业,在科分院工作,科研任务重,常熬夜、出差。在实验室工作,无毒物接触史,嗜烟10年,10支/

11、天;偶饮酒,50ml/次,3年前因胃病而停止。结婚10年,爱人36岁体健,在同一单位工作,住单位宿舍,生活条件尚好,有一女9岁,体健。父亲66岁,患高血压2年,门诊治疗;母亲60岁,患冠心病,在门诊治疗。该病例问诊内容评分条目:1.医生自我介绍2.讲明医生自己的身份3.问患者姓名,或用恰当的称谓4.问年龄、住址,或其他有关资料主诉和现病史5.主要症状:上腹痛6.时间:4年,加重3月7.性质:烧灼病,钝痛或胀痛8.部位:上腹部,剑突下9.放射部位:背心10.频率:每年34次,每次半月左右11.节律:多于餐后或夜间,3月来胀痛于餐后明显12.缓解因素:休息、饮食控制及热饮13.加重因素:劳累,饮食

12、失节等14.病情进展情况:近3月来熬夜及劳累而加重15.伴随症状:黑大便,1年前、3月前各一次16.黑大便经市医院治疗而消失17.伴呕吐,3月前、2月前至今18.诊治经过:疑为上消化道出血,用过胃舒平和奥美拉挫19.病后一般情况:纳差、消瘦5kg过去史20.一般健康情况尚好21.16年前患黄疸肝炎,住院1月而愈22.4年前急性阑尾炎,市医院手术治疗23.有磺胺药过敏史24.6 年前作乙肝疫苗接种 系统回顾 25.8 年前便血，诊断为“痔”，用中医治愈 个人史 26.职业：省科分院工作，工作任务重，常出差、熬夜 27.无毒物接触史 28.嗜烟：10 支/天10 年 29.偶饮酒 50ml/次，3

13、 年前因胃疾戒除 家族史 30.父亲患高血压 31.母亲患冠心病 其他关心的问题 32.根据患者提问，向患者解释疾病对工作、前途的影响 33.解释是否应做胃镜检查 （每条 1 分，满分 33 分） 二问诊方法的评估 问诊方法对获取病史资料的质量和建立良好的医患关系非常重要。 前面 所述的各条技巧都应进行评估。但针对具体的患者，每条技巧的应用不 尽相同，但这些方法都会在收集资料过程中综合体现，因此，将问诊方 法的评估归纳为以下三个方面技能的评估更有实际应用的价值， 即收集 资料的技能、基本的交流技能和建立融洽的医患关系的技能。以下标准 可以作为评估问诊方法的参考。每项最高分 5 分，最低 1 分

14、，总分 15 分。由观察者（教师或标准化病人）评分，可以客观反映学生问诊的基 本技能。 1收集资料方面主要包括问诊内容的组织安排、向病人提问的问题类 型、资料的引证核实和对资料进行归来小结的技能等。评估标准见表 2 81。 表 281 收集资料的技能评分标准 - 评分 标 准 - 5分 对提问内容的组织安排合理，提问目的明确，重点突出。能按顺序提问、问题清楚：由一般提问开始。使病人对所提 问题能清楚地理解。对重要而必须要明确的内容进行恰当的引证核实。能很自如地对病史进行归纳小结。 3分 对提问内容的组织安排尚可。提问时有时遗漏，然后再重新追问。部分问题欠清楚，有时用了诱导性提问或暗示性 提问（

15、如：你从来没有这种症状，是吗？）。未能在恰当的时机对病史进行归纳小结或小结不完整、不准确。 1分 对提问内容的组织安排不合理，提出问题不明确和或重复提问。所提问题不清楚难于回答。未能对重要内容 进行引证核实。 - 2基本的交流技能包括问诊的进度、友善的举止、对病人恰当的赞扬 与鼓励、及时教育病人、避免医学术语等，反映医生向病人提供信息的 能力，见表 282。 表 282 基本交流技能的评分标准 - 评分 标 准 - 5 分 适当使用鼓励性语言如“继续讲，我明白”等鼓励病人说出病史，不轻易打断病人，恰当地利用停顿技巧。理解病人提 出的问题，并提供足够的信息。对病人的提问能作出令病人满意的答复。语

16、言通俗易懂，避免难懂的医学术语。主动鼓 励病人提问，既能获得更多的资料，又能确认原来的信息。使用体语正确，如适当的视线接触等。 3 分 能给病人一些信息，但不明确病人想要问的问题或不能清楚地判断病人是否理解其意思。谈话中有时出现专业用语或行 话而使病人理解有误。有时打断病人或有较长而尴尬的停顿。不能抓住时机及时鼓励病人提问。 1 分 忽视病人真正需要或对信息的要求，谈话中多次出现专业用语或行话，病人难于理解医生的提问。不给病人提问的机 会，出现不适当的体语如：用笔频繁敲击桌面等。 - 3建立融洽医患关系的技能包括医生的仪表、举止、整洁、尊重病人， 具有同情心和建立良好的医患关系的各种沟通技能，如耐心倾听，相互 提问，关心、尊重病人等见表 283。 表 283 建立融洽医患关系技能的评分标准 - 评分 标 准 - 5 分 穿着工作服整洁，尊重病人，态度认真。关心、同情病人，使病人感到舒服。建立了良好的医患关系