桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展

1、    桥小脑角手术治疗三叉神经痛的近展        三叉神经痛(trigeminal neuragia,TN)是中、老年人面部疼痛最常见的原因之一。目前，桥小脑角手术已成为治疗TN的一种重要方法。随着耳神经外科学的发展，不少资深耳科医生涉足这一领域，因为只要熟悉桥小脑角解剖、合理选择术式并注意操作技巧，就可以降低手术风险，取得良好的治疗效果。 1病因TN分症状性和特发性，临床上以特发性多见，但病因不十分明确。1934年Dandy在枕下开颅手术治疗TN患者时，首次发现三叉神

2、经入根区有血管压迫，提出血管压迫神经根是致痛的原因之一。1959年Gardner和Miklos报道，应用微血管减压术治疗TN有效，从而进一步肯定上述致痛论点。随着显微外科的发展，许多学者在手术及尸检中发现小脑上动脉(SCA)与三叉神经根关系最密切，SCA从背侧压迫神经根。其次是小脑下前动脉(AICA)在神经根的腹侧压迫之，可单独也可与SCA、BA(基底动脉)或静脉共同压迫。基于以上解剖特点，并根据三叉神经根内的神经纤维排列，可以理解TN发生于第2支和第3支分布区最常见，而发生于第2支分布区较少见。虽然血管压迫是TN的重要致病因素，但不是唯一原因。Sun等1发现单纯静脉或静脉合并动脉压迫具有较高

3、的复发率，提出血管压迫只是至少两个原因中的一个，三叉神经的内在损害可能与复发有关。静脉压迫复发率较高的原因可能是静脉压迫轻微，由于长期压迫，使神经纤维挤压在一起而发生脱髓鞘变，轴索间形成“短路”，使轻微触觉刺激通过“短路”反复叠加达到一定“总和”而导致疼痛。2手术方法TN桥小脑角手术的进路有枕下进路和乙状窦后进路，后者更容易接近桥小脑角。术式包括Jannetta(1967)报道的减压术(microvascular decompression,MVD)和Young等(1993)报道的感觉根部分切断术(partial sensory rhizotomy,PSR)。韩杰等(1996)报道三叉神经感觉

4、根梳理术治疗TN亦取得良好的效果。TN桥小脑角手术中应首先查明致痛的原因，根据不同病因采取相应术式。术中如发现神经根周围有明显血管或粘连增厚、珠网膜压迫牵拉使神经根变形扭曲时，宜采用MVD，将血管充分移位并在血管与神经根之间衬垫telflon，或将粘连珠网膜带完全剪除使神经根长轴伸直。Kondo2认为，单纯隔垫不能充分移位血管，易导致术后效果不佳或复发，但要将血管充分移位容易对血管造成损伤或过度激惹，引起一系列严重并发症。MVD的优点是保存了神经功能，术后面部麻木轻，但复发率较高，有报道达19.5%3。而PSR则是建立在神经根脱髓鞘形成“短路”致痛的理论基础上。在三叉神经入根区运动根及触觉纤维

5、位于其前内侧，于入根区切断感觉根后2/33/4，既保留了运动根、部分触觉及感觉根第1支，又可使面部痛觉消失。PSR的优点是治疗较彻底，术后复发率低，其缺点是破坏了神经完整性，术后面部麻木不能恢复，但仍可保留部分触觉，对术后生存质量无明显影响。故遇以下情况应选择PSR为宜：术中未发现明显责任血管，或发现血管仅与神经根接触而无明显变形扭曲。发现明显侵犯血管但不易移位，尤其是短的穿通动脉。虽然血管因素明确，但年龄较大，尤其是伴高血压动脉硬化者，这类患者充分移位及衬垫风险较大，且再次手术机会不多4。另外，对并有第1支疼痛者，常有小脑下前动脉从腹侧压迫三叉神经根，应找出侵犯血管减压并进行神经梳理术。3术

6、中及术后并发症TN桥小脑角手术的严重并发症有：颅内出血：颅内出血是术后死亡的重要原因之一5。出血的原因有：术中麻醉过浅，使呼吸、血压、脉搏不稳定，脑动脉搏动过大，导致术中操作困难容易损伤周围血管。MVD术中粗暴地分离隔垫血管。术中头位过高，甘露醇脱水过快，可引起脑组织、脑神经和血管过度扭曲、移位，造成脑血管撕伤。此外，樊忠(1994)认为，伴高血压动脉硬化患者术中血管的轻微损伤、术后卧床时间不够，以及活动频繁，是造成术后迟发性脑血管意外的原因。预防颅内出血的措施有：手术采用全麻且切开硬脑膜前加深麻醉。熟悉桥小脑角解剖，在显微镜直视下操作要轻柔，动作要准确。神经根切断前注意腹面有无血管贴附。对于

7、不易移位的血管及一些穿通动脉不可勉强、粗暴地分离隔垫。脑水肿及脑积水：术中如牵压小脑过急、过重，易导致术后脑水肿、颅内高压，甚至脑疝形成。如遇岩静脉阻挡术野，应尽量避开之，过多电凝血管可诱发术后脑静脉淤血，甚而形成急性脑积水。李光华等(1998)通过测试脑压发现，多数患者术后颅内压正常或偏低，故术后一般不必常规应用脱水剂，但对因术中操作不慎造成小脑、脑干损伤水肿者例外。脑干梗塞：因术中操作粗暴，损伤或重度激惹血管，尤其是小脑下前动脉，使血管痉挛或血栓形成导致脑干梗塞。术后听力障碍：如术中损伤或刺激内听动脉，导致动脉痉挛可造成术后耳聋。Rizvi等6报道，MVD术后听力损失的发生率为1%23%，

8、可见其差异较大，这与术者的操作技巧及经验密切相关。Kuchta等7认为，术后组织瘢痕化可能是迟发性听力障碍的潜在原因。Kondo2提出，为避免术后听力障碍，术中牵压小脑的方向应与听神经的长轴垂直，且每次牵压时间少于5 min，而间隔时间应超过2 min。颅内感染：术中严格无菌操作，术后常规使用抗生素710 d，一般很少发生颅内感染。失明：PSR术中若不慎切断第1支可引起麻痹性角膜炎，甚至失明4。4远期疗效有报道2，8MVD早期治愈率为92.9%100%，韩杰等4报道52例TN患者，除7例行感觉根梳理外，其余均采用PSR，术后止痛效果均良好，其中40例随访25年未见复发，可见MVD与PSR早期治

9、愈率大致相同。但追踪发现MVD远期疗效并不十分理想，其术后复发率大多学者3，8，9报道为14.0%19.5%，平均每年复发率为2.0%2.6%3，10，但绝大多数发生于术后2年内1。为何MVD术后复发率相对较高，一些学者1，2，1113根据术中所见总结有几方面的原因：遗漏某些侵犯血管，如无名小动脉、静脉或三叉神经根腹面的血管；血管移位不够充分；未完全剪开神经根周围的增厚粘连珠网膜；衬垫物吸收、移位或过大；三叉神经的内在损害；局部肉芽肿形成。Kureshi等14为23例TN患者行MVD术后复发而行后颅窝探查，发现全部患者的衬垫物位置完好，61%的患者未发现新的压迫因素或其它神经根刺激因素，提示三

10、叉神经自身内在损害是MVD术后复发的重要原因。通常PSR止痛效果较肯定，少有复发的报道。但有时术后止痛效果差，原因可能有5个方面：感觉根切断过于保守；切断部位过于靠外，而病因在靠近桥脑的神经根处；三叉神经根3个分支根丝的排列变异；术前第3支未受累；病变或许不在神经根而在中枢部位。综上所述，特发性TN的病因复杂且尚未完全阐明；如何能使手术彻底、术后严重并发症少并尽量保留神经功能，是治疗TN的关键，故术式的选择和娴熟的手术技巧是十分重要的。PSR与MVD相比近期疗效相似，而远期效果PSR优于MVD，且颅内出血等严重并发症较少。三叉神经感觉根梳理术止痛效果虽好，遗留面部麻木的程度介于PSR与MVD之

11、间，但临床观察时间不长，例数不多，将来能否取代PSR与MVD，尚待进一步观察研究。(编辑 周作新)刘蓓（广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉科 南宁，530021）孔维佳（同济医科大学附属协和医院耳鼻咽喉科）参考文献1，Sun T,Saito S H,Nakai O,et al. Long-term results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia with reference to probability of recurrence. Acta Neurochir(Wien), 1994,126:1441482，Kond

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