采油厂727中毒事故调查报告材料课件

1、第第x采油厂采油厂“7.27” 中毒事故中毒事故调调 查查 报报 告告油田公司油田公司“7.27”事故调查组事故调查组二二OO六年八月六年八月油田公司油田公司HSE委员会：委员会：2006年年7月月27日日19时时30分，第分，第x采油厂采油厂白于山作业区白于山作业区XP18井区在对井区在对101配水间至配水间至于于35-24井、于井、于37-26井污水管线进行解堵井污水管线进行解堵作业过程中，发生硫化氢气体中毒，造成作业过程中，发生硫化氢气体中毒，造成3人死亡、人死亡、4人轻度中毒的重大人员伤亡事故。人轻度中毒的重大人员伤亡事故。 为查清事故原因，吸取事故教训，堵塞为查清事故原因，吸取事故教

2、训，堵塞安全管理漏洞，防范类似事故重复发生，在安全管理漏洞，防范类似事故重复发生，在陕西省安监局依法成立陕西省安监局依法成立 “7.27”事故调查组事故调查组展开事故调查的同时，油田公司内部也成立展开事故调查的同时，油田公司内部也成立了事故调查组。现将事故调查情况汇报如下：了事故调查组。现将事故调查情况汇报如下：“7.27” 中毒事故调查报告中毒事故调查报告 一、事故发生一、事故发生时间：时间：2006年年7月月27日晚日晚19时时30分分 二、事故发生二、事故发生单位：单位：长庆油田分公长庆油田分公司第司第x采油厂白于山采油厂白于山作业区作业区三、事故发生地三、事故发生地点：点：陕西省靖边县

3、杨陕西省靖边县杨米涧乡白于山作业区米涧乡白于山作业区于于35-24井场井场35-24井场井场第第x采油厂白于山作业区白采油厂白于山作业区白101配水间管辖包括于配水间管辖包括于3524井、于井、于3726井在内的井在内的9口注水井，其中于口注水井，其中于3524、于、于3726污水回注管线（污水回注管线（484.5,长度长度2.6km）压力从压力从2004年的年的8MPa上升到上升到2006年年7月的月的14MPa，两，两口井每天欠注口井每天欠注19m3,作业区决定对管线进行清洗解堵。作业区决定对管线进行清洗解堵。 四、事故发生经过四、事故发生经过（一）解堵原因（一）解堵原因白于山区污水注水地

4、面示意图油层油层油层油层 白于山污水回注站方案编制：方案编制：7月月26日，作业区工程组技术员冷日，作业区工程组技术员冷x编制了编制了 管线的管线的 解堵方案。解堵方案。方案审批：作业区主管生产副经理杨方案审批：作业区主管生产副经理杨x进行了审批。进行了审批。7月月27日作业区按计划组织施工，日作业区按计划组织施工，XP18井区配井区配合。合。施工准备：施工准备：7时时30分左右，冷分左右，冷x前往白一计前往白一计101配水间，配水间，安排值班员工关闭配水间至于安排值班员工关闭配水间至于37-26井、井、35-24井注水支线的注水阀门。井注水支线的注水阀门。四、事故发生经过四、事故发生经过（二

5、）施工准备及交底过程（二）施工准备及交底过程 四、事故发生经过四、事故发生经过（二）施工准备及交底过程（二）施工准备及交底过程 9时时40分，冷分，冷x向冯向冯x交代施工细节，随后冯海荣交代施工细节，随后冯海荣 向配合作业的杨向配合作业的杨x进行方案交底及有关注意进行方案交底及有关注意 事项；事项； 10时左右，冯时左右，冯x到于到于35-24井场安排该井场看护工温井场安排该井场看护工温 x关闭注水阀门，将长约关闭注水阀门，将长约5米、直径米、直径4分的黑分的黑 皮胶管从油管压力表接头处连接放空管线，并皮胶管从油管压力表接头处连接放空管线，并 用铁丝捆扎后打开压力表放空阀门在水井房外用铁丝捆扎

6、后打开压力表放空阀门在水井房外 进行放空。进行放空。13时许，冯时许，冯x通知温通知温x关闭放空阀门。关闭放空阀门。四、事故发生经过四、事故发生经过（二）施工准备及交底过程（二）施工准备及交底过程 铁丝捆扎处 13时时30分至分至16时，时，用水泥车将约用水泥车将约2m3清清洗剂从于洗剂从于37-26井口注井口注入管线，关闭相关阀入管线，关闭相关阀门，清洗剂与管线内门，清洗剂与管线内的结垢物进行反应。的结垢物进行反应。四、事故发生经过四、事故发生经过（三）解堵作业过程（三）解堵作业过程 3726注水井排污井排污井水泥车水泥车油层油层油层油层1919时时3030分左右，冷分左右，冷x x乘值班车

7、（驾驶员文小龙）带领乘值班车（驾驶员文小龙）带领XP18XP18井区副井区长冯井区副井区长冯x x、大班员工杨、大班员工杨x x，到于，到于35-2435-24井场水井场水井房进行管线放空作业。冯井房进行管线放空作业。冯x x指派温指派温x x打开放空阀门，一段打开放空阀门，一段时间后，放空软管被冲掉，气液混合物喷在水井房内。冯时间后，放空软管被冲掉，气液混合物喷在水井房内。冯x x手机通知白手机通知白2 2增关闭于增关闭于37-2637-26井口阀门，当井口阀门，当35-2435-24注水井压注水井压力表接口水流逐渐变小后，冯力表接口水流逐渐变小后，冯x x用湿毛巾捂住口鼻进入水用湿毛巾捂住

8、口鼻进入水井房，准备采取措施未及，便晕倒在水井房内。井房，准备采取措施未及，便晕倒在水井房内。 四、事故发生经过四、事故发生经过（三）解堵作业过程（三）解堵作业过程 排污井排污井排污池排污池油层油层油层油层事故事故发生发生错误放错误放喷连接喷连接点，原点，原压力表压力表安装位安装位置置正确放喷连接点正确放喷连接点2 2吋放空丝堵吋放空丝堵0.47m0.47m31m31m6.2m6.2m23.4m23.4m53m53m宿宿舍舍采采油油井井注水井房4.2m4.2m19m19m水井房尺寸水井房尺寸长：长：2.5m2.5m宽：宽：2.3m2.3m高：高：2.2m2.2m4.5m4.5m6.3m6.3m

9、30m30m3 3雨水雨水蒸发蒸发40m40m3 3污油污油池池15m15m18m18m15m15m15m15m水水源源井井水水组组路路东东南（靠山）南（靠山）西西大门14m14m14.7m14.7m采采油油井井采采油油井井采采油油井井采采油油井井北北于于35-2435-24井组平面示意图井组平面示意图 冷冷x x、杨、杨x x及该井看井员工温及该井看井员工温x x紧急施救，冷紧急施救，冷x x和杨和杨x x进进入水井房抬冯入水井房抬冯x x的上身，温的上身，温x x在靠近门口处抬冯在靠近门口处抬冯x x的腿，温的腿，温x x正要迈出水井房门口时，冷正要迈出水井房门口时，冷x x和杨和杨x x

10、相继倒在房内，温相继倒在房内，温x x在在继续往外拖冯继续往外拖冯x x时也晕倒在注水井房门口外右侧。待温时也晕倒在注水井房门口外右侧。待温x x清清醒后，大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责醒后，大喊救人的同时打电话报告安康海润劳务公司负责人丁人丁x x。 四、事故发生经过四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程（三）中毒人员施救过程 于35-24注水井排液池事事故故现现场场平平面面图图于于35-2435-24井组概貌井组概貌杨x冷x冯x注水井房放空软管事故点，原压力表安装处。放空软管连接处流程设计放空口在井场外值班车上休息的配属司机文在井场外值班车上休息的配属司机文x听到喊声，跑听到

11、喊声，跑进井场和温进井场和温x一起再次拖冯一起再次拖冯x，未能拖动，温，未能拖动，温x再次中毒昏再次中毒昏倒，文倒，文x便放弃对冯便放弃对冯x的施救，将温的施救，将温x搀扶到井场中间污油搀扶到井场中间污油池处休息。此时丁池处休息。此时丁x从距离从距离35-24井场大约井场大约200米外的于米外的于1114井赶到，文井赶到，文x与丁与丁x合力拖冯合力拖冯x未拖动，此时丁未拖动，此时丁x又昏又昏倒在文倒在文x身上。于是，文身上。于是，文x又把丁又把丁x拖到距水井房拖到距水井房4米左右米左右的地方后，驾车到距井场的地方后，驾车到距井场2.5Km的的XP18井区部向井区长井区部向井区长刘刘x报告。报告

12、。四、事故发生经过四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程（三）中毒人员施救过程 四、事故发生经过四、事故发生经过刘刘x安排人员向白于山安排人员向白于山作业区调度室汇报，自己作业区调度室汇报，自己乘坐文乘坐文x的值班车赶往于的值班车赶往于35-24井场，用湿毛巾捂井场，用湿毛巾捂住口同文住口同文x一起，先后将一起，先后将丁丁x、冯、冯x拖离危险区后，拖离危险区后，刘刘x去注水井房往外拖冷去注水井房往外拖冷x未成功便倒在门口，文未成功便倒在门口，文x便将刘便将刘x拖离水井房门口拖离水井房门口后也中毒头晕，两人便挣后也中毒头晕，两人便挣扎到井场大门口。扎到井场大门口。（三）中毒人员施救过程（三）中毒

13、人员施救过程 丁x冯x此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记此时正在该井区巡查工作的白于山作业区书记闫闫x x，带领两名经济民警、携带白一计的，带领两名经济民警、携带白一计的1 1台正压式台正压式空气呼吸器也赶到了现场，让其中一名经警孙空气呼吸器也赶到了现场，让其中一名经警孙x x佩戴佩戴好空呼，闫好空呼，闫x x和另一名经警樊和另一名经警樊x x用湿毛巾捂住口鼻，用湿毛巾捂住口鼻，协助孙协助孙x x陆续将冯陆续将冯x x、冷、冷x x、杨、杨x x拖至井场大门口，与拖至井场大门口，与随后赶到的其它救援人员立即将随后赶到的其它救援人员立即将7 7名中毒人员抬至名中毒人员抬至5 5辆车上送往医

14、院。辆车上送往医院。 四、事故发生经过四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程（三）中毒人员施救过程 22时时10分左右，伤者冯分左右，伤者冯x、杨、杨x二人被送至靖边县中二人被送至靖边县中医院，冷医院，冷x被送到靖边县人民医院进行抢救，刘被送到靖边县人民医院进行抢救，刘x、丁、丁x、也被送至医院住院观察。也被送至医院住院观察。22时时20分左右，冷分左右，冷x、冯、冯x、杨、杨x经抢救无效死亡。刘经抢救无效死亡。刘x、丁、丁x于于28日凌晨日凌晨6时安全转院至宁夏医学院附属医院进时安全转院至宁夏医学院附属医院进行治疗；温行治疗；温x、文、文x在在28日身感不适，也被送入医院检查日身感不适，也被

15、送入医院检查治疗。目前治疗。目前4人已恢复正常。人已恢复正常。四、事故发生经过四、事故发生经过（三）中毒人员施救过程（三）中毒人员施救过程 五、人员伤亡情况五、人员伤亡情况 死者基本情况死者基本情况姓名姓名文化文化程度程度出生出生年月年月工作工作时间时间工种工种用工用工性质性质冷冷x x大学大学19811981年年9 920052005年年8 8月月技术员技术员两薪两薪员工员工杨杨 x x初中初中19761976年年5 5月月19931993年年1111月月井区井区大班大班在册在册冯冯x x技校技校19831983年年2 2月月20022002年年8 8月月副井副井区长区长宏田临宏田临时工时工

16、五、人员伤亡情况五、人员伤亡情况 伤者基本情况伤者基本情况姓名姓名文化文化程度程度出生年月出生年月工作时间工作时间工种工种用工性质用工性质刘刘x技校技校1975年年5月月1993年年11月月井区长井区长十三个作十三个作业区员工业区员工文文x初中初中1976年年5月月2002年年4月月驾驶员驾驶员宏田临时宏田临时工工温温x初中初中1965年年2月月2006年年3月月雇用看井工雇用看井工安康海润安康海润劳务公司劳务公司丁丁x初中初中1974年年4月月乙方派驻乙方派驻安康海润安康海润劳务公司劳务公司六、事故原因分析六、事故原因分析依据依据1 1：根据长庆油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、根据长庆

17、油田分公司勘探开发研究院分析试验中心、核工业核工业203203研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、研究所及西安地质矿产研究所对所取污水样、垢样、清洗剂样进行化验分析，清洗剂与垢样的室内垢样、清洗剂样进行化验分析，清洗剂与垢样的室内反应试验。反应试验。 分析报告结论为：分析报告结论为：酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应，酸性清洗剂与结垢腐蚀产物反应，产生大量的硫化氢气体。产生大量的硫化氢气体。（一)直接原因直接原因六、事故原因分析六、事故原因分析依据依据2 2：医院诊断伤亡人员死因是：硫化氢中毒呼吸衰竭窒医院诊断伤亡人员死因是：硫化氢中毒呼吸衰竭窒息死亡。息死亡。依据依据3 3：靖边县公安局尸检报

18、告结论是：冯靖边县公安局尸检报告结论是：冯x x、冷、冷x x、杨、杨x x可能可能系生前接触有毒物质而中毒死亡。系生前接触有毒物质而中毒死亡。 综合以上结论，调查组认为，综合以上结论，调查组认为，导致此起事故的直接原因导致此起事故的直接原因是：酸性清洗剂与污水管线腐蚀结垢产物中的硫化亚铁是：酸性清洗剂与污水管线腐蚀结垢产物中的硫化亚铁发生化学反应，产生大量硫化氢气体，导致人员中毒。发生化学反应，产生大量硫化氢气体，导致人员中毒。（一)直接原因直接原因六、事故原因分析六、事故原因分析依据依据第四采油厂化学清洗作业管理规定（试第四采油厂化学清洗作业管理规定（试行）行）汇编中汇编中化学清洗技术要求

19、化学清洗技术要求，清洗作业前，必，清洗作业前，必须须“选取结垢部位的特征垢样和所用清洗剂进行分析评选取结垢部位的特征垢样和所用清洗剂进行分析评价，根据评价结果针对不同的作业对象和作业环境编制价，根据评价结果针对不同的作业对象和作业环境编制具有针对性的清垢方案具有针对性的清垢方案”。（二）间接原因（二）间接原因1 1、未按解堵规程要求在方案编制前对垢样及清洗剂、未按解堵规程要求在方案编制前对垢样及清洗剂进行取样分析化验，未识别出该项作业的硫化氢气体中进行取样分析化验，未识别出该项作业的硫化氢气体中毒风险。毒风险。通过现场勘察与全面调查，导致此起事故的间接原因是：通过现场勘察与全面调查，导致此起事

20、故的间接原因是：六、事故原因分析六、事故原因分析但作业区在但作业区在2005年年5月至月至2006年年7月，先后用该清洗剂对月，先后用该清洗剂对白一增、白二增等白一增、白二增等5台加热炉盘管进行了清洗，作业过程台加热炉盘管进行了清洗，作业过程中未出现其它异常现象。在酸洗于中未出现其它异常现象。在酸洗于35-24污水回注管线前，污水回注管线前，没有进行垢样和所用清洗剂分析评价这一关键程序，未识没有进行垢样和所用清洗剂分析评价这一关键程序，未识别出硫化氢中毒的风险，为事故发生埋下了重大隐患。别出硫化氢中毒的风险，为事故发生埋下了重大隐患。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析

21、一是解堵方案中对排污流程放空连接部位及连接方式一是解堵方案中对排污流程放空连接部位及连接方式没有进行明确要求和提示说明。没有进行明确要求和提示说明。正确的放空部位应是油套管专门的放空位置，连接管正确的放空部位应是油套管专门的放空位置，连接管线应选用线应选用2 2吋带丝扣的硬管连接，而现场错误地选择在油吋带丝扣的硬管连接，而现场错误地选择在油管压力表接头处用管压力表接头处用4 4分的橡胶软管连接分的橡胶软管连接, ,致使放空管线在放致使放空管线在放空过程中被气液混合物吹掉，大量硫化氢气体集聚在水井空过程中被气液混合物吹掉，大量硫化氢气体集聚在水井房内，导致事故发生。房内，导致事故发生。2、解堵方

22、案编制过于简单、不具体，方案审批把关、解堵方案编制过于简单、不具体，方案审批把关不严。不严。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析二是解堵方案中没有明确说明施工现场应配备的检二是解堵方案中没有明确说明施工现场应配备的检测、防护器材名称、数量，也未说明在异常情况下抢险测、防护器材名称、数量，也未说明在异常情况下抢险人员应佩戴何种防护用品，导致在异常状况下无法检测人员应佩戴何种防护用品，导致在异常状况下无法检测现场气体浓度、抢险人员未佩戴有效防护用品进行作业现场气体浓度、抢险人员未佩戴有效防护用品进行作业和抢救中毒人员，导致事故后果扩大化。和抢救中毒人员，导致事故后果扩大化。

23、三是解堵方案审批人审查不细、把关不严，对方案三是解堵方案审批人审查不细、把关不严，对方案中存在的上述问题及隐患未能预先发现和及时消除。中存在的上述问题及隐患未能预先发现和及时消除。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析一是在施工准备阶段。施工组织、指挥人员冷一是在施工准备阶段。施工组织、指挥人员冷x在现在现场进行了简单的施工交底后，仅对白一计的排污流程和场进行了简单的施工交底后，仅对白一计的排污流程和白二增的挤注流程进行了检查，而未对于白二增的挤注流程进行了检查，而未对于3524注水井注水井放空流程进行检查和落实，未及时发现该井用放空流程进行检查和落实，未及时发现该井用5

24、米长的米长的橡胶软管错误连接和放空，以及连接软管未捆扎牢固这橡胶软管错误连接和放空，以及连接软管未捆扎牢固这一隐患，导致放空时橡胶软管脱落，大量硫化氢气体积一隐患，导致放空时橡胶软管脱落，大量硫化氢气体积聚在水井房内及其周围。聚在水井房内及其周围。3、现场施工组织和应急处置未严格按照、现场施工组织和应急处置未严格按照方案执行。方案执行。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析二是在在施工过程中。于二是在在施工过程中。于35352424井放空软管脱落、井放空软管脱落、气液混合物大量喷出的情况下，冷气液混合物大量喷出的情况下，冷x x、冯、冯x x、杨、杨x x三人未按三人未按

25、方案中防范措施的要求，组织人员迅速疏散转移至安全方案中防范措施的要求，组织人员迅速疏散转移至安全地带，再进一步采取处置措施，而是在现场已弥漫大量地带，再进一步采取处置措施，而是在现场已弥漫大量剌鼻气体的情况下，冯剌鼻气体的情况下，冯x x仅用湿毛巾捂住口鼻进入水井房仅用湿毛巾捂住口鼻进入水井房内改流程，导致事故发生。内改流程，导致事故发生。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析冷冷x、杨、杨x在冯在冯x中毒后，未采取有效的防护措施盲中毒后，未采取有效的防护措施盲目进入水井房内施救，导致施救人相继中毒，其它施目进入水井房内施救，导致施救人相继中毒，其它施救人员温救人员温x、

26、文、文x、丁、丁x、刘、刘x四人也未采取有效防护措四人也未采取有效防护措施的情况下侥幸进行施救，致使中毒人员增加，事态施的情况下侥幸进行施救，致使中毒人员增加，事态扩大。扩大。4、现场人员自我安全防护意识不强。、现场人员自我安全防护意识不强。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析事故发生事故发生5小时后，即小时后，即28日凌晨日凌晨1时左右，在现场有时左右，在现场有风的情况下，采油风的情况下，采油x厂质量安全环保科副科长寇厂质量安全环保科副科长寇x在水井在水井房门内检测出硫化氢气体浓度为房门内检测出硫化氢气体浓度为11ppm，达到报警浓度。，达到报警浓度。前后在水井房中毒

27、的三人抢救无效死亡，在水井房外不前后在水井房中毒的三人抢救无效死亡，在水井房外不同程度中毒的四人经救治已恢复正常，说明当时水井房同程度中毒的四人经救治已恢复正常，说明当时水井房内硫化氢气体浓度远高于水井房外。内硫化氢气体浓度远高于水井房外。5、水井房固有的有限空间为硫化氢气体、水井房固有的有限空间为硫化氢气体集聚提供了客观条件。集聚提供了客观条件。（二）间接原因（二）间接原因六、事故原因分析六、事故原因分析1 1、事故现场距离靖边县医院、事故现场距离靖边县医院55km55km，崎岖的山路延，崎岖的山路延误了最佳的抢救时机，是导致事故后果扩大化的客观原误了最佳的抢救时机，是导致事故后果扩大化的客

28、观原因之一。因之一。2 2、对污水注水管线结垢成因前期研究分析不够。、对污水注水管线结垢成因前期研究分析不够。现场污水水质检测表明，污水中现场污水水质检测表明，污水中SRBSRB细菌含量较高，达细菌含量较高，达到到104-105104-105个个/ml/ml，污水中，污水中SRBSRB细菌新陈代谢产生二价硫，细菌新陈代谢产生二价硫，其浓度在其浓度在45-89.96mg/l45-89.96mg/l，造成管壁腐蚀结垢形成含有硫，造成管壁腐蚀结垢形成含有硫化亚铁的垢层，是酸洗形成硫化氢气体的主要原因。化亚铁的垢层，是酸洗形成硫化氢气体的主要原因。（三）其它原因（三）其它原因六、事故原因分析六、事故原

29、因分析3 3、化学清洗剂使用管理不够规范。、化学清洗剂使用管理不够规范。本次作业所使用清洗剂是兰州格瑞公司针对清洗白本次作业所使用清洗剂是兰州格瑞公司针对清洗白于山区块加热炉油盘管而生产的专用清洗剂。采油四厂于山区块加热炉油盘管而生产的专用清洗剂。采油四厂委托具有产品质量登记的长庆化工有限责任公司代理，委托具有产品质量登记的长庆化工有限责任公司代理，并提供施工设备和现场技术服务，先后完成了并提供施工设备和现场技术服务，先后完成了5 5台加热台加热炉的清洗工作。本次事故采用的清洗剂为清洗加热炉后炉的清洗工作。本次事故采用的清洗剂为清洗加热炉后剩余的产品，由作业区自行组织施工，这也是该作业区剩余的

30、产品，由作业区自行组织施工，这也是该作业区第一次用该清洗剂对注污水管线进行解垢作业。这批清第一次用该清洗剂对注污水管线进行解垢作业。这批清洗剂既无产品合格证，也无使用说明和安全提示要求。洗剂既无产品合格证，也无使用说明和安全提示要求。 （三）其它原因（三）其它原因七、事故性质七、事故性质经调查认为，本起事故是一起解经调查认为，本起事故是一起解堵作业过程中发生的重大责任中毒事堵作业过程中发生的重大责任中毒事故。故。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（一）第四采油厂白于山作业区工程组技（一）第四采油厂白于山作业区工程组技术员冷小刚负责解堵方案编制并组织施工，承担术员冷小刚负责解堵方案编制

31、并组织施工，承担现场指挥职责，方案编制不完善，现场组织混乱，现场指挥职责，方案编制不完善，现场组织混乱，在没有进行风险辨识、未按解堵规程放空的情况在没有进行风险辨识、未按解堵规程放空的情况下进行解堵作业，且在异常情况下未采取正确的下进行解堵作业，且在异常情况下未采取正确的紧急避险措施，在已有人员中毒的情况下未及时紧急避险措施，在已有人员中毒的情况下未及时阻止现场人员采取正确的救护措施，对此起事故阻止现场人员采取正确的救护措施，对此起事故发生负有直接责任（现已因工死亡）。发生负有直接责任（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定(二二) 第四采油厂白于山作业区第四采油厂白于山

32、作业区XP18井区副井区副井区长冯井区长冯x配合冷配合冷x进行管线解堵作业，违章指派进行管线解堵作业，违章指派于于35-24井场看护工温井场看护工温x将黑皮胶管连接在油管压将黑皮胶管连接在油管压力表接头处进行放空，在异常情况下未采取有效力表接头处进行放空，在异常情况下未采取有效的防护措施，冒险进入水井房，是造成这次事故的防护措施，冒险进入水井房，是造成这次事故的重要原因，冯的重要原因，冯x对此起事故发生负有直接责任对此起事故发生负有直接责任（现已因工死亡）。（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（三）第（三）第x采油厂白于山作业区采油厂白于山作业区XP18井区大井区大班

33、杨班杨x，其承担解堵作业安全监督职责，在施工，其承担解堵作业安全监督职责，在施工作业过程中，既未对参与施工的人员进行风险提作业过程中，既未对参与施工的人员进行风险提示、也未进行施工前的安全教育，对现场违章指示、也未进行施工前的安全教育，对现场违章指挥行为及冒险抢救行为未制止，还一起冒险救人，挥行为及冒险抢救行为未制止，还一起冒险救人，没有履行现场安全监督职责，对此起事故负有失没有履行现场安全监督职责，对此起事故负有失职责任（现已因工死亡）。职责任（现已因工死亡）。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（四）第（四）第x采油厂白于山作业区负责日常生采油厂白于山作业区负责日常生产管理工作的副

34、经理杨产管理工作的副经理杨x对解堵方案中存在的工对解堵方案中存在的工艺连接要求不明确、安全防范措施不具体等问题艺连接要求不明确、安全防范措施不具体等问题审查把关不严，未及时发现而审批通过，负此起审查把关不严，未及时发现而审批通过，负此起事故的主要管理责任。事故的主要管理责任。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（五）第（五）第x采油厂白于山作业区主管安全采油厂白于山作业区主管安全生产工作的副经理任生产工作的副经理任x，未有效组织开展全面风，未有效组织开展全面风险辨识，对地面污水管线除垢这类危险作业未纳险辨识，对地面污水管线除垢这类危险作业未纳入作业区重点监控范围，安全管理不到位，负有入

35、作业区重点监控范围，安全管理不到位，负有主要管理责任。主要管理责任。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（六）第四采油厂白于山作业区经理（六）第四采油厂白于山作业区经理x，作为作业区安全生产第一责任人，解堵作业管理作为作业区安全生产第一责任人，解堵作业管理不严格，基层管理工作薄弱，对此起事故负有一不严格，基层管理工作薄弱，对此起事故负有一定的管理责任。定的管理责任。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定（七）第（七）第x采油厂白于山作业区工程组组长采油厂白于山作业区工程组组长张张x，作为工程组负责人，对此起事故负一定的，作为工程组负责人，对此起事故负一定的管理责任。管理责任。 (

36、八八)第第x采油厂白于山作业区安全机动组采油厂白于山作业区安全机动组组长张组长张x，对硫化氢气体危害的严重性没有组织，对硫化氢气体危害的严重性没有组织辨识、对员工针对性安全教育不力，风险意识薄辨识、对员工针对性安全教育不力，风险意识薄弱，负有一定的监管责任。弱，负有一定的监管责任。八、事故责任的初步认定八、事故责任的初步认定(九九) 第四采油厂白于山作业区第四采油厂白于山作业区XP18井区井井区井区长任区长任x，作为井区主要负责人和基层安全生产，作为井区主要负责人和基层安全生产第一责任人，解堵作业准备、作业过程管理不严第一责任人，解堵作业准备、作业过程管理不严格，员工安全意识、操作技能等基础管

37、理工作薄格，员工安全意识、操作技能等基础管理工作薄弱，负有一定的管理责任。弱，负有一定的管理责任。九、事故教训九、事故教训分析这起事故，从解垢作业前期的取样分析分析这起事故，从解垢作业前期的取样分析到方案的编制、审批，从现场准备工作的全面检到方案的编制、审批，从现场准备工作的全面检查到应急抢险组织等五道防范事故的关口与屏障查到应急抢险组织等五道防范事故的关口与屏障全部失效，解垢作业的组织、执行、监督、操作全部失效，解垢作业的组织、执行、监督、操作层层环节失控。暴露出基层管理人员和岗位操作层层环节失控。暴露出基层管理人员和岗位操作人员安全意识淡薄，规章制度执行不力、危害识人员安全意识淡薄，规章制

38、度执行不力、危害识别能力不强、安全措施不落实、应急抢险盲目等别能力不强、安全措施不落实、应急抢险盲目等诸多环节存在漏洞。一起在作业区日常的小型解诸多环节存在漏洞。一起在作业区日常的小型解堵作业造成惨痛的重大事故，教训十分深刻。堵作业造成惨痛的重大事故，教训十分深刻。 九、事故教训九、事故教训教训之一：教训之一：“抓思想、抓基层、抓基础抓思想、抓基层、抓基础”的安全工作原则还没有得到很好贯彻。的安全工作原则还没有得到很好贯彻。1、作业区、井区抓安全工作的思想在相当程度上、作业区、井区抓安全工作的思想在相当程度上还停留在口号上，平常的生产会对安全工作仍是还停留在口号上，平常的生产会对安全工作仍是“

39、加加强管理，注意安全强管理，注意安全”、“重视安全，防止事故重视安全，防止事故”等口等口号式的要求。号式的要求。九、事故教训九、事故教训2、生产作业事前风险辨识、评价的要求没有充分落、生产作业事前风险辨识、评价的要求没有充分落实到方案编制、生产组织、运行的各个环节，没有对某项实到方案编制、生产组织、运行的各个环节，没有对某项作业的关键环节、关键过程、关键人物提出针对性的风险作业的关键环节、关键过程、关键人物提出针对性的风险提示与控制措施。提示与控制措施。3、检、维修作业的动态风险管理工作还比较薄弱，、检、维修作业的动态风险管理工作还比较薄弱，事前管理措施落实得不够。基层领导、管理人员抓安全工事

40、前管理措施落实得不够。基层领导、管理人员抓安全工作只停留在口头上、文件上，没有把公司的一系列要求扎作只停留在口头上、文件上，没有把公司的一系列要求扎扎实实的落实到基层和岗位。扎实实的落实到基层和岗位。九、事故教训九、事故教训教训之二：规章制度、操作规程的执行存教训之二：规章制度、操作规程的执行存在严不起来，执行不下去的问题。在严不起来，执行不下去的问题。 1、规章制度管理发布程序不规范，采油、规章制度管理发布程序不规范，采油x厂有关清洗厂有关清洗作业制度既没有经厂技术负责人审核、签字，也没有以文作业制度既没有经厂技术负责人审核、签字，也没有以文件形式发布，没有实施日期和版本编号。件形式发布，没

41、有实施日期和版本编号。九、事故教训九、事故教训2、相关制度、规程的宣贯、学习不够。所查清洗作、相关制度、规程的宣贯、学习不够。所查清洗作业制度、清洗作业规程只是在内部网站上上网，没有很好业制度、清洗作业规程只是在内部网站上上网，没有很好地组织有关人员学习和掌握，作业区负责清洗作业管理的地组织有关人员学习和掌握，作业区负责清洗作业管理的组室负责人、作业区除垢方案的审核领导均不清楚清洗作组室负责人、作业区除垢方案的审核领导均不清楚清洗作业制度、清洗作业规程，更谈不上掌握作业程序、监控重业制度、清洗作业规程，更谈不上掌握作业程序、监控重点和具体要求。点和具体要求。 三是执行制度不严。在作业方案编制前

42、，没有按照三是执行制度不严。在作业方案编制前，没有按照除垢作业规程，对管线的结垢产物取样分析、清洗剂组分除垢作业规程，对管线的结垢产物取样分析、清洗剂组分分析及室内化验分析，方案内容简单，安全注意事项及防分析及室内化验分析，方案内容简单，安全注意事项及防范措施针对性不强，不按规程要求连接放空管线，对作业范措施针对性不强，不按规程要求连接放空管线，对作业过程中可能存在的风险就不能事前预知，在施工过程中，过程中可能存在的风险就不能事前预知，在施工过程中，方案的编制者，也是施工的组织者，对其编制的方案也不方案的编制者，也是施工的组织者，对其编制的方案也不能认真执行。能认真执行。九、事故教训九、事故教

43、训九、事故教训九、事故教训 教训之三教训之三:关键岗位员工技术素质与快速上产关键岗位员工技术素质与快速上产的工作需求不相适应。的工作需求不相适应。 关键岗位人员辨识风险和自我防范能力低下，异常关键岗位人员辨识风险和自我防范能力低下，异常状态、事故状态下不能正确防险、避险。这起事故的直接状态、事故状态下不能正确防险、避险。这起事故的直接责任人冷责任人冷x x，20052005年年8 8月参加工作，从大学毕业到实习期满，月参加工作，从大学毕业到实习期满，还不到一年时间，于还不到一年时间，于20062006年年3 3月就被调整至作业区工程组月就被调整至作业区工程组的关键岗位，在工程组组长外出的情况下

44、，负责组室工程的关键岗位，在工程组组长外出的情况下，负责组室工程管理工作，既没有污水管线解垢的经历，也没有指挥、组管理工作，既没有污水管线解垢的经历，也没有指挥、组织危险性较大作业的能力和经验。织危险性较大作业的能力和经验。 参与这次管线解垢的其它人员，如参与这次管线解垢的其它人员，如XP18井区副井区井区副井区长冯长冯x为为2002年年8月工作、也无管线解垢作业经验。在作月工作、也无管线解垢作业经验。在作业中承担现场安全监督的业中承担现场安全监督的XP18井区大班杨井区大班杨x，监督水平也，监督水平也达不到解垢作业的监督要求和条件，特别是参与施工与现达不到解垢作业的监督要求和条件，特别是参与

45、施工与现场抢救的安康海润劳务公司的场抢救的安康海润劳务公司的35-24井场看护工温井场看护工温x，到该，到该井场时间不到井场时间不到5个月。个月。 反映出基层作业区管理层到操作层岗位人员实际工作反映出基层作业区管理层到操作层岗位人员实际工作能力与工作需求不相适应的问题相当突出。能力与工作需求不相适应的问题相当突出。九、事故教训九、事故教训九、事故教训九、事故教训 教训之四教训之四:员工的安全意识培养还没有形成员工的安全意识培养还没有形成“要我安全要我安全”向向“我要安全我要安全”“”“我会安全我会安全”的转的转变。变。 油田公司、厂、作业区、井区各级安全教育、培训、油田公司、厂、作业区、井区各级安全教育、培训、考核工作近年来力度很大，考核工作近年来力度很大， 2004年以来对作业区管理层、年以来对作业区管理层、操作层实施了安全上岗证考核制度，油田公司把培训重点操作层实施了安全上岗证考核制度，油田公司把培训重点放在基层班站长的培训，不可谓不重视，但培训效果呢？放在基层班站长的培训，不可谓不重视，但培训效果呢？通过调查来看，主要表现出培训工作的计划性不强、针对通过调查来看，主要表现出培训工作的计划性不强、针对性不强，结合岗位实际的培训内容很少。性不强，