三里岛核电站事故奶酪模型分析

1、三里岛核电站事故奶酪模型分析NONameID1魏 群161202622孙昊天161251133马俊俏161202474金夏垚161250195王怡人161251196许春夜161251252016 年12月9日1 瑞士奶酪模型2HFACS分析2.1病原体病原体“大跃进 ”式发展核工业发展的社会背景，整个核电领域对安全性盲目的自信2.2不安全行为二回路水泵故障阀门失灵技能技术性错误泄压阀故障，未自动回座不错误使用的计算公式错误， 对事件危险程度评估错安全误行为决策失误操作人员未判明泄压阀没有回座， 关闭了应急堆芯冷却系统感知失误操作人员认为堆芯防护严密，完全无错违规常规性违规工人检修后未将冷却系

2、统阀门打开操作人员未按正常程序操作， 未判明泄压阀情况意外性违规在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安全设施都已经自动投入， 对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直接因素，但是导致事故最为根本的原因是人，一是检修工人检修完成后未将冷却系统阀门打开， 二是在发生故障后操作人员未按照规则先判明泄压阀位置，直接关闭了应急堆芯冷却系统。二回路水泵故障二回路冷却系统自前些天工人检修未将事反应堆温度升高，故冷却系统阀门打开反应堆自动停堆，（直接原因）动投入（系统安全（日常操作不规范），泄压阀自动打开（设备故障）设计）使冷却系统无法使用（系统安全设计）对天冷却剂继续外流

3、，反应堆内压力下降压力将至正常值以下，到正常时，泄压阀应急堆芯冷却系统自动故障，未能自动回投入（系统安全设计）座（设备故障）操作人员未判明泄压阀没有回座，反而关闭了应急堆芯冷却系统，停止了向堆芯内注水（人为操作不当）堆芯熔化2.3不安全行为的前兆不专业技术人员不集中，各地都有，无法实际安物理环境查看情况全行环境因素经济滞涨，大兴核工业为的通信拥挤，未设置专用电话线路前技术环境兆设备不及时更新（核辐射计量器显示错误）电脑跟不上，无法及时处理数据核电站设置缺陷，具体故障点不能明确指出过度自信，认为拥有完备的安全系统紧张、惶恐等心理扩大事态，更容易导致错不良心理状态误操作员情况各方都承受着重大压力，

4、不能轻易做决定不良的生理状态身体 &心理的局限性检修人员日常检修不规范操作人员应急操作流程不规范人力资源管理审核核电站人员参差不齐人员因素设计建造核电站人员技术有限技术人员不专业（许多人计算是否会爆炸，但却没有人发现计算错误，爆炸论计算的错人员准备误）技术人员不集中，专门配置技术人员不专业对于不安全行为的前兆，分成三方面：环境：经济滞涨，廉价的核能可以带来更大的收益，大兴核电站，根本不限制核电站的数量，导致设计建造不规范；通信、人员分布等也有问题；操作员情况：操作人员心理；人员因素：操作者、检修者未按照流程进行操作，核管会审核人员和各方技术人员不专业，设计建造者水平有限；2.4不安全监

5、督监全安监管力度不足核管会审核核电站力度不足对设计建造者资质要求不严核管会未将安全问题考虑审核范畴操作计划不当应急操作和日常操作流程未严格训练遵守对于出现过的类似事故没有正确处理和警告无法正确解决问题读提出的关于安全方面的观点迫于压力而怀疑忽略违反监管核管会未完全履行职责不安全的监督主要是从核管会方面来说，审核不严，发现问题不上报汇总，由于压力负担不考虑安全问题的审核。2.5组织影响技术人员不专业，配置不合理资源管理警报鸣笛管理不当，随意使用组ME 公司隐瞒真相、低估事态发展织组织氛围各方应急处理混乱、组织不当影响组织流程ME 公司、核管会等应急流程不完备在组织方面，就州长和总统等处理上来说，是比较合乎常理的，州长在未下达撤离计划时，已经开始准备各种应对方案，迫于压力，难以抉择，一直在等着核管会主席的建议， 并请求总统派人来支援； 总统特使登顿的到来很大程度上安抚民心，并且登顿比较有主见， 让他的技术顾问再重新计算， 发现没有爆炸的可能，最终技术顾问推翻核管会技术人员的的爆炸论。 最后总统卡特的到来更加坚定了人们的信心，是一个很好的安抚民心的公关手段。3 建议：1、加强人员培训，配备专业技术人员；2、增加检修排查设备次数，完善核电站内部设计，按时检修设备，完备系