动脉粥样硬化(内科学第八版)

1、动脉粥样硬化34888【病因与发病情况】【发病机制】【病理解剖与病理生理】【诊断与鉴别诊断】【预后】 【防治】动脉粥样硕化(atherosclerosis)就是一组称为动脉ii更化得血管病中最常见、最 重要得一种。各种动脉侦化得共同特点就是动脉管壁增片变硬、失去弹性与管腔 缩小。动脉粥样硕化得特点就是受累动脉得病变从内膜开始，先后有多种病变合 并存在，包括局部有脂质与复合糖类积聚、纤维组织增生与钙质沉着形成斑块, 并有动脉中层得逐渐退变，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形 成(称为粥样硬化一血栓形成,atherosclerosisthrombosis)。现代细胞与分子 生物学技术显

2、示动脉粥样硕化病变具有巨噬细胞游移、平滑肌细胞增生；大量胶 原纤维、弹力纤维与蛋白多糖等结缔组织基质形成；以及细胞内、外脂质积聚得 特点。山于在动脉内膜积聚得脂质外观呈黄色粥样,因此称为动脉粥样®化.其她常见得动脉硬化类型还有小动脉硬化(arteriolosclerosis)与动脉中层® 化(Monckeberg arteriosclerosis) o询者就是小型动脉弥漫性增生性病变，主要发生在高血压患者。后者多累及中型动脉，常见于四肢动脉，尤其就是下肢动 脉，在管壁中层有广泛钙沉积，除非合并粥样硬化,多不产生明显症状，其临床 意义不大。鉴于动脉粥样硬化虽仅就是动脉硬化得一

3、种类型，但因临床上多见且意义重大, 因此习惯上简称之“动脉硬化，多指动脉粥样硬化。【病因与发病情况】本病病因尚未完全确定,对常见得冠状动脉粥样硬化所进行得广泛而深入得研究 表明，本病就是多病因得疾病，即多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为 危险因素(risk factor) o主要得危险因素为:(-)年龄.性别本病临床上多见于40岁以上得中、老年人,49岁以后进展较快，但在一些青壮年人 其至儿童得尸检中，也曾发现她们得动脉有早期得粥样硬化病变,提示这时病变 已开始近年来,临床发病年龄有年轻化趋势。男性与女性相比，女性发病率较低, 但在更年期后发病率增加。年龄与性别属于不可改变得危险因素。(

4、二)血脂异常脂质代谢异常就是动脉粥样硬化最重要得危险因素总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋0 (low density lipoprotein, LDL»特别就是氧化得低密度脂蛋口)或极低密度脂蛋0 (very low density lipoprotein, VLDL)增高，相应得载脂蛋GB (ApoB)增高;高密度脂蛋口(high density lipoprotein, HDL)减低,载脂蛋OA(apoprotein A, ApoA)降低都被认为就是危险因素此外脂蛋0 (a) Lp(a)增高也可能就是独立得危险因素。在临床实践中，以TC及LDL增高最受关注.(三)高

5、血压血圧增高与本病关系密切。60%70%得冠状动脉粥样硬化患者有高血压，高血 压患者患本病较血压正常者高34倍。收缩圧与舒张圧增髙都与本病密切相关.吸烟者与不吸烟者比较，本病得发病率与病死率增高26倍，且与每日吸烟得支 数呈正比。被动吸烟也就是危险因素。(五)糖尿病与糖耐量异常糖尿病患者中不仅本病发病率较非糖尿病者高出数倍，且病变进展迅速。本病患 者糖耐量减低者也十分常见.其她得危险因素尚有：肥胖(标准体重计算参考本节防治段)。从事体力活动 少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者。西方得饮食方式：常进较高热量、 含较多动物性脂肪、胆固醇、糖与盐得食物者。遗传因素：家族中有在年龄V50岁时患本病者

6、，其近亲得病得机会可5倍于无这种1W况得家族。常染色体显性遗传所致得家族性高脂血症就是这些家族成员易患本病得因素。此外，近年已克隆 出与人类动脉粥样硬化危险因素相关得易感或突变基因200种以上性情急躁、 好胜心与竞争性强、不善于劳逸结合得A型性格者。近年提出肥胖与血脂异常、高血压、糖尿病与糖耐量异常同时存在时称为“代谢 综合征"就是本病®要得危险因素。新近发现得危险因素还有：血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；®0U 血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高;病毒、衣原体感染等。近年来山于人民卫生事业得发展，许多传染病得到控制，人民平均期望寿命延长, 生活水平提高，滋长

7、得不健康得生活方式使本病相对与绝对发生率增高，现已跃 居于导致人口死亡得主要原因之列。【发病机制】对本病发病机制，曾有多种学说从不同角度来阐述。包括脂质浸润学说、血栓形 成学说、平滑肌细胞克隆学说等近年多数学者支持“i。内皮损伤反应学说冷±。认 为本病各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变得形成就是动脉 对内膜损伤作出得炎症一纤维增生性反应得结果。动脉内膜受损可为功能紊乱或解剖损伤。在长期高脂血症得悄况下，增高得脂蛋 口中主要就是氧化修饰得低密度脂蛋口（0X LDL）与胆固醇对动脉内膜造成功能性损伤，使内皮细胞与白细胞（单核细胞与淋巴细胞）表面特性发生变化，黏附因 子表达

8、增加。单核细胞黏附在内皮细胞上得数量增多，并从内皮细胞之间移入内 膜下成为巨噬细胞,通过清道夫受体乔噬oxLDL,转变为泡沫细胞形成最早得粥样 硬化病变脂质条纹。巨噬细胞能氧化LDL、形成过氧化物与超氧化离子，还能合成 与分泌至少6种细胞因子，在这些细胞因子得作用下，促使脂肪条纹演变为纤维 脂肪病变,再发展为纤维斑块.在血流动力学发生变化得悄况下，如血压增高、血管局部狭窄所产生得湍流与切 应力变化等，使动脉内膜内皮细胞间得连续性中断，内皮细胞回缩,从而暴露内膜 下得组织。此时血小板活化因子（PAF）激活血液中得血小板，使之黏附、聚集于 内膜上，形成附壁血栓。血小板可释出许多细胞因子。这些因子进

9、入动脉壁，也 对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起重要作用.【病理解剖与病理生理】动脉粥样硕化得病理变化主要累及体循环系统得大型肌弹力型动脉（如主动脉） 与中型肌弹力型动脉（以泄状动脉与脑动脉耀患最多，肢体各动脉、肾动脉与肠 系膜动脉次之，下肢多于上肢），而肺循环动脉极少受累。病变分布多为数个组织 器官得动脉同时受累。最早出现病变得部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血 管分支处。正常动脉壁山内膜、中膜与外膜三层构成，如图3-7-1所示。动脉粥样硬化时相继 出现脂质点与条纹、粥样与纤维粥样斑块、复合病变3类变化。美国心脏病学学 会根据其病变发展过程将其细分为6型:I型脂质点动脉内膜出现小黄点,为

10、小范ffl得巨噬细胞含脂滴形成泡沫细胞积聚。脂质条纹。动脉内膜见黄色条纹，为巨噬细胞成层并含脂滴，内膜有平滑肌细 胞也含脂滴，有T淋巴细胞浸润。1【型斑块前期。细胞外出现较多脂滴，在内膜与中膜平滑肌层之间形成脂核，但尚未形成脂质池。W型粥样斑块。脂质积聚多,形成脂质池，内膜结构破坏，动脉壁变形。V型纤维粥样斑块。为动脉粥样硬化最具特征性得病变，呈白色斑块突人动脉腔内引起管腔狭窄。斑块表面内膜被破坏而山增生得纤维膜（纤维帽）覆盖于脂质池之 上。病变并可向中膜扩展，破坏管壁，并同时可有纤维结缔组织增生，变性坏死 等继发病变。VI型复合病变为严病变。山纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化与附壁血栓所形

11、成。粥样斑块可因内膜表面破溃而形成所谓粥样溃疡。破溃后粥样物质进 入血流成为栓子。近年来山于冠脉造影得普及与冠脉内超声成像技术得进展，对不同得冠心病患者得斑块性状有了更直接与更清晰得认识。从临床得角度来瞧，动脉粥样硬化得斑 块基本上可分为两类:一类就是稳定型即纤维帽较疗而脂质池较小得斑块；而另 一类就是不稳定型（乂称为易损型）斑块，其纤维帽较薄，脂质池较大易于破裂。而就就是这种斑块得破裂导致了心血管急性事件得发生。导致动脉粥样硬化斑块 不稳定得因素包括血流动力学变化、应激、炎症反应等。其中炎症反应在动脉粥 样硕化斑块不稳定与斑块破裂中起着重要作用。动脉粥样®化斑块不稳定反映其 纤维帽

12、得机械强度与损伤强度得失平衡。斑块破裂释放组织因子与血小板活化因 子，使血小板迅速黏附聚集形成白色血栓，血栓形成使血管急性闭塞而导致严重 得持续得心肌缺血。同时斑块破裂导致大量得炎症因子得释放，可以上调促凝物 质得表达，并能促进纤溶酶原激活剂抑制物-l（PAI-l）得合成，从而加重血栓形成, 并演变为红色血栓（图3-7-26 2b,图3-7-3） o从动脉粥样硬化得慢性经过来瞧，受累动脉弹性减弱，脆性增加，其管腔逐渐变窄 其至完全闭塞，也可扩张而形成动脉瘤。视受累得动脉与侧支循环建立悄况得不 同，可引起整个循环系统或个别器官得功能紊乱:1。主动脉因粥样硕化而致管壁弹性降低当心脏收缩时，它暂时膨

13、胀而保留部分心脏排出血液得作用即减弱，使收缩压升高而舒张压降低，脉压增宽主动脉形 成动脉瘤时，管壁为纤维组织所取代，不但失去紧张性而且向外膨隆这些都足以 影响全身血流得调节，加重心脏得负担。2。内脏或四肢动脉管腔狭窄或闭塞在侧支循环不能代偿得宿况下使器官与组织得血液供应发生障碍，产生缺血、纤维化或坏死。如冠状动脉粥样硬化可引起心 绞痛、心肌梗死或心肌纤维化；脑动脉粥样硬化引起脑梗死或脑萎缩；肾动脉粥 样硬化引起高血圧或肾脏萎缩；下肢动脉粥样硬化引起间歇性跛行或下肢坏疽 等。本病病理变化进展缓慢，除非有不稳定斑块破裂造成意外，明显得病变多见于壮 年以后.现已有不少资料证明，实验动物得动脉粥样硬化

14、病变，在用药物治疗与停止致动 脉粥样硬化饲料一段时间后，病变其至可完全消退。在人体经血管造影或腔内超 声检查证实，控制与治疗各危险因素一段时间后，较早期得动脉粥样硬化病变可 部分消退。【分期与分类】本病发展过程可分为4期，但临床上各期并非严格按序出现，各期还可交替或同时 出现.1。无症状期或称亚临床期 其过程长短不一，包括从较早得病理变化开始，直到 动脉粥样硕化已经形成，但尚无器官或组织受累得临床表现.2缺血期山于血管狭窄而产生器官缺血得症状。3. 坏死期山于血管内急性血栓形成使管腔闭塞而产生器官组织坏死得表现。4。纤维化期长期缺血，器官组织纤维化萎缩而引起症状。按受累动脉部位得不同，本病有主

15、动脉及其主要分支、冠状动脉、颈动脉、脑动 脉、肾动脉、肠系膜动脉与四肢动脉粥样硬化等类别。【临床表现】主要就是有关器官受累后出现得病象。（一）一般表现 可能出现脑力与体力衰退。（二）主动脉粥样硬化 大多数无特异性症状。主动脉广泛粥样硕化病变，可出现主动脉弹性降低得相关 表现:如收缩期血圧升高.脉压增宽、挠动脉触诊可类似促脉等。X线检查可见主 动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。主动脉粥样硬化最主要得后果就是形成主动脉瘤，以发生在肾动脉开口以下得腹 主动脉处为最多见工其次在主动脉弓与降主动脉。腹主动脉瘤多在体检时查见腹 部有搏动性肿块而发现，腹壁上相应部位可听到杂音，股动脉搏动可

16、减弱。胸主 动脉瘤可引起胸痛、气急、呑咽困难、咯血、声带因喉返神经受压而麻痹引起声 音嘶哑、气管移位或阻塞、上腔静脉或肺动脉受压等表现.X线检查可见主动脉得 相应部位增大;主动脉造影可显示梭形或粪样得动脉瘤。二维超声、X线或磁共振 显像可显示瘤样主动脉扩张。主动脉瘤一旦破裂，可迅速致命。在动脉粥样®化 得基础上也可发生动脉夹层分离。（三）冠状动脉粥样®化将在下节详述。（四）颅脑动脉粥样硬化 颅脑动脉粥样硬化最常侵犯颈内动脉、基底动脉与脊动脉，颈内动脉入脑处为特 别好发区,病变多集中在血管分义处。粥样斑块造成血管狭窄、脑供血不足或局 部血栓形成或斑块破裂,碎片脱落造成脑栓塞等

17、脑血管总外（缺血性脑卒中）；长 期慢性脑缺血造成脑萎缩时，可发展为血管性痴呆。（五）肾动脉粥样硬化 可引起顽固性高血压，年龄在55岁以上而突然发生高血压者，应考虑本病得可能.如发生肾动脉血栓形成，可引起肾区疼痛、尿闭与发热等长期肾脏缺血可致肾萎 缩并发展为肾衰竭.（六）肠系膜动脉粥样®化 可能引起消化不良、肠道张力减低、便秘与腹痛等症状。血栓形成时，有剧烈腹 痛、腹胀与发热。肠壁坏死时,可引起便血、麻痹性肠梗阻与休克等症状.（七）四肢动脉粥样硬化 以下肢动脉较多见，由于血供障碍而引起下肢发凉、麻木与典型得间歇性跛行, 即行走时发生腓肠肌麻木、疼痛以至痉挛，休息后消失，再走时乂出现：严

18、重者 可持续性疼痛，下肢动脉尤其就是足背动脉搏动减弱或消失。如动脉管腔完全闭 塞时可产生坏疽.【实验室检查】本病尚缺乏敏感而乂特异性得早期实验室诊断方法。部分患者有脂质代谢异常, 主要表现为血总胆固醇增高、LDL胆固醇增高、HDL胆固醇降低、甘油三酯增tSLApoA降低ApoB与Lp （a）增高。X线检查除前述主动脉粥样硬化得表现外，选择性或数字减影法动脉造影可显示冠状动脉、脑动脉、肾动脉、肠系膜动脉与四 肢动脉粥样硬化所造成得管腔狭窄或动脉瘤病变，以及病变得所在部位、范W与 程度,有助于确定介入或外科治疗得适应证与选择施行手术得方式。多普勒超声 检查有助于判断颈动脉、四肢动脉与。肾动脉得血流

19、悄况与血管病变。脑电阻抗 图、脑电图、X线、电子计算机断层显像（CT）或磁共振显像有助于判断脑动脉得 功能情况以及脑组织得病变情况。放射性核素心脏检査、超声心动图检査、心电 外,缓慢进展得病变本身乂可以促使动脉侧支循环得形成，使病1W得到改善。因此 说服患者耐心接受长期得防治措施至关a要。2. 合理得膳食(1) 控制膳食总热量，以维持正常体重为度,40岁以上者尤应预防发胖。正常体重得简单计算法为:体至指数BMI二体巫(kg)/身高(m)2,-般以2024为正常范 或以腰围为标准，一般以女性iY80cni,男性iY85cm为超标。(2) 超过正常标准体重者，应减少每日进食得总热量，食用低脂(脂肪

20、摄入量不超过总热量得30%,其中动物性脂肪不超过10%)、低胆固醇(每日不超过200呃) 膳食，并限制酒与蔗糖及含糖食物得摄入。提倡饮食清淡，多食S含维生素C (如 新鲜蔬菜、瓜果)与植物蛋白(如豆类及其制品)得食物尽量以花生油、豆油、 菜籽油等植物油为食用油。(3) 年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多得动物性脂肪与含胆固醇较高得食物，如：肥肉、肝、脑、肾、肺等内脏,猪油、蛋黄、蟹黄、鱼子、奶 油及其制品、椰子油、可可油等。以食用低胆固醇、低动物性脂肪食物,如鱼.禽肉、各种瘦肉、蛋白、S制品等为宜。(4) 已确诊有冠状动脉粥样硬化者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者，应同时限制食盐。3。适当得体力劳动与体育活动参加一定得体力劳动与体育活动，对预防肥胖,锻炼循环系统得功能与调整血脂代谢均有裨益，就是预防本病得一项积极措施.体力活动量应根据原来身体悄况、体力活动习惯与心脏功能状态而定，以不过多 增加心脏负担与不引起不适感觉为原则体育活动要循序渐进，不宜勉强作剧烈 活动，对老年人提倡散步(每日1小时，可分次进行)，做保健体操，打太极拳等。4合理安排工作与生活生活要有规律.保持乐观、愉快得请绪，避免过度劳累与请绪激动,注总劳逸结合，保证充分睡眠