经皮球囊导管二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄的长期随访观察

1、经皮球囊导管二尖瓣成形术治疗风湿性二尖瓣狭窄的长期随访观察【摘要】目的评价经皮球囊导管二尖瓣成形术(PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄(MS)的远期疗效。方法自1989年5月至1997年12月对风湿性MS 336例患者采用Inoue法行PBMV。对成功的330例进行8年的随访，每年随访1次，根据临床症状、心尖部舒张期杂音及第一心音的强度改变、心功能、二维及多普勒超声心动检测的二尖瓣口面积判断远期疗效。随访时二尖瓣口面积比PBMV后增加的面积缩小50%以上为再狭窄。结果52例再狭窄，再狭窄率16%，其中44例(85%)发生于PBMV 5年后，术前二尖瓣面积小以及术后扩张欠充分可能是再狭窄的一个因素。

2、10例再狭窄者再次行PBMV成功，4例因症状加重置换瓣膜。6例术后发生二尖瓣关闭不全，其中3例心功能仍改善，另3例接受瓣膜置换术。医源性房间隔缺损7例，术后杂音减轻。1例PBMV 1年后脑梗塞，残留轻度偏瘫。结论PBMV治疗风湿性MS具有良好的远期疗效，对于再狭窄者只要具备适应证，仍有望再次PBMV成功。【关键词】气囊扩张术；二尖瓣狭窄；随访研究 Long-term follow-up of percutaneous balloon mitral valvuloplasty in patients with rheumatic mitral stenosisWU Jianhuai, SHAN

3、Jiang, YOU Xiangdong（Second Affiliated Hospital, Medical College of Zhejiang University, Hangzhou, 310009, China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the long-term effect of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV) in patients with rheumatic mitral stenosis (MS). MethodsFrom May 1989 to December 1

4、997 PBMV was performed with Inoue technique in 336 patients, and follow-up with a duration of 8 years was done in 330 successful cases once a year. Long-term effect after PBMV was evaluated according to clinical symptoms, cardiac function, change of diastolic murmur in apex and loudness of first sou

5、nd, and two-dimmensional and Doppler echocardiography. ResultsRestenosis occurred in 52 cases totally with a restenosis rate of 16%, among them 44 cases (85%) developed restenosis in 5 years. Small mitral orifice area (MVA) before and less dilatation of MVA after PBMV may be the factors related to r

6、estenosis. Ten cases of restenosis underwent PBMV once again successfully. Mitral valvular replacement (MVR) was performed in 4 patients due to decrease of cardiac function. Mitral regurgitation occurred in 6 patients after PBMV, 3 of them also underwent MVR. The cardiac murmur of iatrogenic atrial

7、septal defect in 7 cases decreased during the follow-up. ConclusionThe PBMV for treatment of rheumatic MS has a good long-term clinical effect. Patients with restenosis still have hope to receive PBMV once again as long as they have indications of PBMV.【Key words】Balloon dilatation;Mitral valve sten

8、osis;Follow-up studies自1989年5月至1997年12月施行经皮球囊导管二尖瓣成形术(PBMV)治疗风湿性二尖瓣狭窄(MS)336例，本研究通过对330例的长期随访，评价其远期疗效。资料与方法风湿性MS 336例行PBMV，成功330例，其中男性100例、女性230例，年龄1870(40.2611.32)岁。单纯MS 253例，重度MS(瓣口面积1.0 cm2)248例，二尖瓣轻、中和重度钙化各50、17、8例，伴肺动脉高压78例，55例合并轻度二尖瓣关闭不全(MR)，48例合并轻、中度主动脉瓣关闭不全(AR)。心功能NYHA级230例、级89例、级11例。孕妇1例。风湿

9、性MS伴右位心、病态窦房结综合征1例。99例合并慢性房颤，其中5例伴二度房室传导阻滞。PBMV后再狭窄者10例。330例随访，其中8例因路途遥远未能前来，32例因经济因素失访。56例进行8年完整随访。1.方法：PBMV术采用Inoue法，经右股静脉穿刺，完成右心导管检查后采用HBE定位法作房间隔穿刺点定位(从希氏束导管电极头处作水平延长线，该线与胸椎右缘相交点到胸椎中点区域为房间隔穿刺点)1。房间隔穿刺成功后应用国产或进口Inoue球囊导管,按常规行PBMV2-4，球囊腰部的参考直径(RD)按以下公式采取5，即RD(mm)=身高(cm)/10+10，一般初次扩张较RD小13 mm开始，若瓣膜弹

10、性良好，开始即按RD扩张。PBMV成功的佐证是左房压力下降，杂音减轻或消失，第一心音减弱。二尖瓣口面积由多普勒超声心动根据压力减半时间(PHT)计算，成功标准为术后二尖瓣口面积1.5 cm2或较术前增加50%。2.随访：每年1次随访，观察项目包括临床症状、舒张期杂音及第一心音的改变、心功能改变、二尖瓣口面积比PBMV后增加的面积缩小50%为再狭窄的指标6。3.统计学方法：采用SPSS统计软件，配对t检验，数据以均值标准差表示，P值0.05为差异具有显著性。结果本组随访结果见表1, 随访中无死亡病例。52例(16%)发生再狭窄，其中44例(85%)发生于PBMV 5年后。关于再狭窄成因的探讨：(

11、1)再狭窄组52例，平均年龄为(43.3710.9)岁, 未狭窄组平均年龄(40.3818.5)岁，两组年龄相似；(2)再狭窄组术前二尖瓣口面积(0.840.26)cm2，未再狭窄组(0.950.30)cm2(P0.05)，提示术前狭窄严重者可能易于再狭窄的发生；(3)再狭窄组术后二尖瓣口面积(1.730.31)cm2，未再狭窄组(1.860.73)cm2(P=0.05)，提示扩张二尖瓣口面积较小者存在再狭窄的倾向；(4)追问再狭窄者病史，术后均无典型风湿热活动史。10例术后明显再狭窄者再次行PBMV均获成功；4例因瓣膜钙化严重，不宜再行PBMV者进行了瓣膜置换术。此外21例超声判断无疑属于再

12、狭窄，但临床症状较术前仍有明显改善，愿继续接受随访。表1330例PBMV随访结果(s)时间例数二尖瓣口面积(cm2)左房内径(cm)心功能(NYHA)术前n=3300.960.324.752.922308911术后1周n=3301.810.304.342.112209911术后1年n=2501.790.254.190.671499011术后2年n=1941.800.274.290.7195936术后3年n=1511.700.244.230.4780683术后4年n=1621.680.294.141.0182782术后5年n=1001.650.204.180.4758402术后6年n=891.5

13、80.194.400.6655304术后7年n=921.600.174.520.7647405术后8年n=561.620.164.460.2630233P值0.010.0160岁)慢性房颤伴二度房室传导阻滞者，术后经随访，患者的房室传导功能并未因成功的PBMV术而有所改善，置入了VVI或VVIR型永久起搏器，1例罕见的右位心伴MS、病窦者，经左侧股静脉通路行PBMV成功后，窦房结功能仍未恢复，也安置了人工心脏起搏器。讨论Farthat等7对30例PBMV患者进行了7年随访，再狭窄率为6.6%。Reyes等8对青年组患者进行了3年随访，再狭窄率为12%。Hermann等9对PBMV患者进行了短期

14、观察，再狭窄率为20%。上述研究结果与本组基本一致。PBMV术后再狭窄问题是当前十分关注的课题，探讨再狭窄的成因将有助于进行有效的再狭窄的二级预防。本研究再狭窄组与未再狭窄组年龄相似；但术前狭窄程度重及术后扩张面积偏小可能是值得重视的因素。关于术后风湿热活动与再狭窄的关系，从理论上讲应考虑到，但本研究尚未找到有证据的关联，也许今后增加每年随访的频度，加强生化检测，有可能阐明两者的相关性。PBMV术后再狭窄者10例，因症状加重，心功能减退，再次进行了有效的PBMV，对该10例进行了13年随访，临床症状明显改善。我们认为，PBMV术后再狭窄者只要符合条件，可以多次进行PBMV仍安全有效；为安全起见

15、，扩张时我们按内径0.5 mm递增，进行多次扩张，直至获得满意的参数。本组7例PBMV术后发生医源性房间隔缺损的随访显示，多数患者术后存在少量左向右分流可以消失，不会引起血流动力学的不良后果。本组PBMV术后发生的MR均存在瓣膜不同程度钙化，可见二尖瓣装置的病变程度与PBMV疗效及MR的发生有一定密切关系，但我们考虑到操作手法也是造成瓣叶撕裂的因素，作者对于术前合并轻度MR或瓣膜存在钙化的患者从较小的球囊直径开始扩张，逐渐增加球囊直径可明显减少MR的发生。MS合并房颤者往往可有左房附壁血栓的存在。成功的PBMV术后仍不可避免存在体循环栓塞的可能性，随访中经胸或经食管超声心动对左房血栓，尤其附着

16、于左房心耳部血栓的检出十分重要，并应坚持积极的抗凝治疗。8年的随访结果表明，PBMV远期疗效令人满意。PBMV基本可以替代闭式二尖瓣分离术，它避免开胸，更为安全、有效，并可适用于年老体弱或手术耐受性差的患者，更可适用于再狭窄的患者。作者单位：吴建淮（310009 杭州，浙江大学医学院第二附属医院心内科）单江（310009 杭州，浙江大学医学院第二附属医院心内科）游向东（310009 杭州，浙江大学医学院第二附属医院心内科）陈丽华（310009 杭州，浙江大学医学院第二附属医院心内科）朱晓英（310009 杭州，浙江大学医学院第二附属医院心内科）参考文献1，单江,吴建淮,李森华,等. 希氏束电记

17、录定位卵圆孔法在经皮经房间隔球囊导管二尖瓣成形术中的应用. 中华心血管病杂志, 1991, 19:153-157.2，Ruiz CE, Zhang HP, Macaya C, et al. Comparison of Inoue single-balloon versus double-balloon technique for percutaneous mitral valvotomy. Am Heart J, 1992,123:942-947.3，陈国伟，郑宗锷,主编. 现代心脏内科学. 第1版. 长沙: 湖南科学技术出版社, 1994. 386-389.4，单江,吴建淮,李森华,等. 经

18、皮经房间隔球囊导管二尖瓣成形术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄. 中华胸心血管外科杂志, 1992, 8:31-33.5，Herrmann HC, Kleaveland JP, Hill JA, et al. The M-Heart percutaneous balloon mitral valvuloplasty registry: initial results and early follow-up. J Am Coll Cardiol, 1990,15:12211226.6，Vahanian A, Michel PL, Cormier B, et al. Results of percutaneous mitral commissurotomy in 200 patients. Am J Cardiol, 1989, 63: 847-852.7，Fa