18项医疗质量安全管理制度工作流程

1、首诊负责工作流程首诊医院、首诊科室、首诊医师X接诊患者病情初始评估：通过问诊、查体、必要理化检查及参阅病史资料等对所接诊的患者作出病情评估L普通患者急危重患者735岁以上患者测血压U检查生命体征，5分钟内开始抢救常规体格检查，必要辅助检请会诊、请相关专家参加抢救初步诊断，提出诊疗计划报告科主任、医务科三级查房工作流程分级护理工作流程值班和交接班工作流程疑难病例讨论工作流程急危重患者抢救工作流程急危重患者1. 病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；2. 患者急性起病，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命；3. 患者生命体征不稳定并有恶化倾向；出现检验或检查结

2、果危急值，必须紧急处置的患者。4. 患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置病情的患者。1开通抢救绿色通道，按照“优先处置转运”及“先及时救治，后补交费用”的原则救治检查生命体征，5分钟内开始抢救，在岗职称最高的医师主持；及时通知科主任或 副主任医师以上职称人员参加抢救；需要其它科室会诊的，执行会诊制度V报告医务科、护理部和业务副院长或者总值班参加急危重患者抢救的医护人员必须服从主持抢救人员的医嘱，护理人员执行医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时须复诵一遍，并与医师核对药品后执行；严格执行交接班 制度和查对制度；所用药品的空安瓿经二人核对后

3、方可弃去。对患者病情危重情况与患者家属沟通，并由患者家属在病危通知单上签字抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室， 应满足临床抢救工作需要, 物资设备、后勤保障科室应保证水、电、气、物资设备等供应。抢救工作结束后6小时内补记抢救记录，主持抢救的人员审核并签字。各种抢救药品、物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，做 到药品、物品、器械完好率100%,以备再用；房间进行终末消毒。9术前讨论工作流程开具手术医嘱术中因需要改变手术方式或扩大手术范围或改变麻醉方式时，应进行现场讨论，必要时请 示科主任，并与患者家属进行充分沟通，履行知情同意告知手续后方可进行。13死亡病例讨论工作流程手术

4、安全核查流程手术安全核查参加人员：手术医师、麻醉医师、手术护士三方参加。 手术安全核对必须按照规定步骤进行，核对无误后方可进行下一步操新技术和新项目准入工作流程15危急值报告工作流程病历管理工作流程按照国家病历书写规范要求进行病历书写病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。并按照病历书写的格式、内容和时限完成。i按照国家病案首页填写规范要求进行病案首页填写病历归档保存：依据国家医疗纠纷预防和处理条例、医疗机构病历管理规定管理181. 门（急）诊病历，在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。2. 住院病历在患者出院后 7个工作日

5、内归档，由病案室及时回收，统一保存、管理。病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病历的借阅、复制、复印、封存与启封应遵照国家病历管理有关规定除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生健康行政部门、中医药管理部门或者医院授权的 负责病案管理、医疗管理部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。应当要求申请人提供有医院受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请， 关证明材料，并对申请材料的进行审核留存复印件。1. 患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人。2. 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门。医院可以为申请人复制复印国务院

6、卫生健康主管部门规定的属于病历的全部资料。病案管理人员, 在申请人在场的情况下复印、复制病历资料，经申双方确认无误后，加盖医院病历复印专用章。1. 需要封存或者启封病历资料的，应当在医患双方在场、对病历共同进行确认的情况下进行；2. 封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医院保管。对封存的病历开列封存清单, 由医患双方签字或者盖章，各执一份。3年未再提出解决医疗纠纷3. 病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满 要求的，医院可以自行启封。抗菌药物分级管理工作流程根据药物安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级1. 非限制使用级：经过长期临床应用证明安全、有

7、效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较 低的抗菌药物。2. 限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药影响较大，或者价格相对较高 的抗菌药物。3. 特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应症、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。屮根据国家省市卫生健康行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，结合医院实际情况制定医院抗菌药物分级目录，并报核发医疗机构执业许可证的卫生健康行政部门备案。医师、药师抗菌药物分级使用处方权限，需经培训考

8、核合格后授予1. 具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务 任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。2. 药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。1次，要3. 授权后每年至少对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训 进行动态评估，不适应的要进行调整。抗菌药物分级使用临床应用原则1. 总体原则：按照抗菌药物分级管理原则，严格使用指征、 坚持合理用药、分级使用、 严禁滥用抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。2. 执业医师可根据患者病情开具非限制

9、使用抗菌药物处方；“限制使用”抗菌药物必须经主治医师及以上职称医师签字后方可使用；特殊使用级抗菌药物应当经全院特殊使用级抗菌药物的专家会诊，由具有处方权的副主任医师以上职称医师开具处方。因抢救患者等紧急情况下需越级使用抗菌药物，处方不得超过1日用量，越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并 应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。19临床用血审核工作流程临床用血审核：包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、 取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，需要全程记录。1输血前检查：对准备输血的患者进行ABO、Rh血型、抗体筛选及感染性疾病（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）筛查和肝功能的相关检测。输血前评估：根据患者病情和实验室检测指标进行综合评估，具有输血适应证，制订输血治疗方案，提高成分输血率，记录输血前评估记录。用血申请审核：医师逐项填写临床输血申请单，上级医师审核签名，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，报医务科批准，方可备血。签署输血治疗知情同意书输血科交叉配血、备血，进行输血前输血相容性检测i血液交接：双方必须共同核对受血者和血液信息，确保患者信息准确无误 及血液质量符合要求，双方共同签字后方可发血与取血。