放射介入诊疗质量控制与持续改进1

1、放射介入诊疗质量控制与持续改进评价指标评价要点评价方法分值备注急诊放射质量控制 与持续改进科室应设置相对独立的急诊放射场所，医护人员相 对固定，独立排班抽查医护人员排班表，视其情况酌情 扣分急诊放射项目能24小时满足临床需要。急诊影像检 查结果报告时间W 30分钟。急诊床旁影像 30分钟 内到达现场，及时完成影像检查未在规定时间内出具报告视其情况酌 情扣分不断开展新的急诊放射项目，满足临床急诊需要未按规定执行不得分急诊放射应有具有相应资质人员对影像报告进行审 批、复检、发放及登记未按规定执行，无相应审批、复检、 发放及登记记录酌情扣分急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求未按规定执行不得分急

2、诊放射的安全防护和医院感染防控符合临床影像 安全防护和医院感染防控要求未执行安全防护和医院感染防控相关 要求酌情扣分临床影像/造影质量 控制与持续改进实行影像/造影全程 质量管理，确保影像 /造影检查质量影像/造影照射前质量控制：科至应制疋各项 影 像/造影检查项目患者准备须知”，并在预约时告知 患者及相应临床科室；特殊检查项目预约时间不 超过48小时；科室对临床医师影像 /造影检查申 请单进行审查；做好影像/造影的药品、试剂及药 物过敏试验准备；做好药物、试剂过敏等突发事 件的抢救预案未按照相关要求执行视其情况酌情扣 分影像/造影照射期间质量控制：科室制定各专业影像/造影操作流程；影像技术人

3、员应严格执行影像/造影标准流程；科室负责对影像/造影程序进行评未按照相关要求执行视其情况酌情扣 分科室检查时间检查人员审和确认影像/造影照射后质量控制：影像照射结果的审 核、发布、评价和解释由专人负责；影像照射后 相关放射药品或其他医疗废弃物按照医院感染管 理办法和国家生物安全要求进行处理；影像/造影完毕后设备应回复到起始功能状态未按照相关要求执行视其情况酌情扣 分建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析， 有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论， 从中吸取教训，提高诊疗质量未建立相应事故登记不得分，记录不 完善视其情况酌情扣分及时发放影像/造影 报告，提高影像/造影 诊断质量影像/造影

4、报告发放及时，诊断准确，书写规范。报 告单书写合格率100%照片合格率95%甲片率 40%( 1)急诊影像检查结果报告时间W30分钟；(2)常规影像检查结果报告时间W 2小时；(3)大型影 像设备(CT、MRI、DSA )、各种造影检查报告时 间W 48小时抽查影像/造影报告单，未在规定时间 内发放报告不得分对影像/造影诊断报告分级审核及签字抽查影像/造影报告单，无分级审核及 签字不得分报告诊断符合率90%,对错误的诊断报告有上级 医师的更正重新报告及签字无更正报告及签字制度不得分科室应对影像/造影报告阳性率进行统计，并有阳性 率分析报告及改进措施无阳性率统计报告不得分，无相应分 析及改进措施

5、不得分每周应进行疑难病例集体读片及讨论，必要时邀请 临床科室共同参与无疑难病例讨论不得分影像资料的保存、使用与借阅按相关规定执行未按规定执行不得分定期开展临床随访，科主任或专业负责人至少每半未按规定执行不得分年向临床主动征求意见，提供改进服务，满足临床 工作需求认真做好设备、仪器 的保养、校准和试剂 的管理，加强危险品 控制建立科室仪器校准、保养操作规程，并有完整的校 准、保养记录，万元以上设备仪器完好率85%无相应校准、保养记录不得分科室应有专人负责大型设备、仪器的保养及校准未按规定执行不得分要求强检的计量器具应定期强检，及时淘汰验定不 合格的设备未按规定执行不得分对需要校准的仪器和对临床检

6、查结果有影像的辅助 设备定期进行校准未按规定执行不得分放射介入诊疗质量 控制与持续改进建立并完善放射介 入室各项规章制度执行各种介入手术临床路径时必须遵循相关医疗原 贝y,重点是：介入手术围手术期制度（包括介入手 术期访视病人、手术前对病人病情评估、介入手术 前与病人、病人家属谈话和签字； 对危重疑难病例， 有手术前讨论或向上级医师咨询等），诊断结论报告 审核制度，介入器材管理和登记制度，介入器材消 毒灭菌制度、DSA操作及保养制度，差错事故登记 及分析制度，财产保管及经济核算制度，术后随访 制度，介入治疗质量控制制度未建立相应规章制度，缺一项扣1分放射介入诊疗设备 及器材要求设置独立的介入诊

7、疗室，三区划分明确，标识清楚未按规定执行不得分除配备介入相关设备外，应配置高压注射器、心电 监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱未按规定执行不得分开展介入所用放射设备均应为检测合格产品，且经 过检测达到防护要求方可使用，要有大型医用设 备配置许可证及射线装置工作许可证未按规定执行不得分建立介入诊疗器材登记制度、保证器材来源可追溯、 不违规重复使用一次性介入诊疗器材未按规定执行不得分各种导管、导丝等要求一次性使用器材不得重复使 用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为合格 产品未按规定执行不得分一次性使用器材使用后要求将植入体的条形码（产 品编号）贴在病历里或者介入手术记录里以备查。 术前

8、、术中应严格消毒，防止医源性感染未按规定执行不得分介入设备及器材的维护、校准、保养按照放射诊疗 设备及器材维护、校准、保养规定执行未按规定执行不得分放射介入诊疗人员 要求介入诊疗医护人员应相对固定，独立排班未按规定执行不得分能提供临床24小时介入治疗服务不能提供相应服务不得分介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊 疗的质量控制未按规定执行不得分技术人员需接受DSA的专业技术培训，熟悉造影专 业知识，熟练掌握 X线机、电视录像机的操作，熟 练掌握工作站的操作流程、胶片的冲洗技术及高压 注射技术，了解机器的维护与保养未按规定执行不得分放射介入诊疗管理介入诊疗应严格掌握适应证、禁忌证未按规定执

9、行不得分实行介入围手术期质量控制，规避手术风险。术前：应进行患者访视，术前讨论，病情评估，病人或病 人家属谈话、签署手术同意书等工作流程。术中：未按规定执行不得分介入诊疗手术操作应严格遵守操作规程，意外处理 措施果断、合理，介入方式改变等应及时告知家属 或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发 症并妥善处理。做好患者术后相关治疗与护理计划 工作，并记录在病历中介入报告需经主治医师及以上职称医师审核并签 发。影像诊断阳性者实施手术、诊断，病理追踪， 提高介入手术、病理、诊断符合率未按规定执行不得分介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中未按规定执行不得分科室实施差错事故登记，并对事故原因进行分析， 有登记分析记录。重视临界事故，及时组织讨论， 从中吸取教训，提高介入治疗