导管论文心房颤动导管消融术相关的左房_肺静脉邻近结构的解剖关系

1、导管论文|心房颤动导管消融术相关的左房_肺静脉邻近结构的解剖关系    近年来,导管消融治疗心房颤动(简称房颤)成为房颤治疗领域的重要进展,但其术式复杂、并发症发生率高1,2。如何预防消融引起的左房及邻近结构的穿孔是值得研究的重要问题。以往应用心脏超声等方法无法立体显示左房及肺静脉与邻近结构的解剖位置关系,使得邻近结构在手术中成为盲区。本研究试图应用CT三维重建的方法,描述左房、肺静脉与其邻近结构的解剖位置关系并测量两者的距离,为术中选择合适的消融径线及消融能量提供依据。9 X1 Z7 N* F$ b0 Y: k9   j'

2、z3 N        1资料与方法& C5 p0 R& b) T% A        1.1一般资料选取我院2005年6月至2007年7月间行环肺静脉左房线性消融术的房颤患者30例,年龄67. 5±10. 5 岁,其中男14例、女16例,房颤病史1480个月,其中阵发性房颤26例、持续性房颤4例;合并高血压10例、冠心病2例、2 型糖尿病1例。心脏超声示左房内径38.41±5.19 mm。8 f: t$ % k# s% N7 X# j 

3、60;     1.2CT三维重建术前患者均应用CT(Lightspeed 64-slice VCT,GEHealthcare Technologies,WI, USA)进行心脏扫描。静脉注射造影剂(Uitravist 370, Schering,GER)6070 ml后进行CT扫描(120 KV, 650720 mA, 1113螺距, 350 500ms/周的扫描架速度, 0. 625mm层厚),注射速度为 5 ml/s。采用回顾性心电门控技术获取原始图像,三维重建窗口中心可位于RR间期的5% 95%之间,重建间隔10%, ·329&midd

4、ot;中国心脏起搏与心电生理杂志2008年第22卷第4期共十个期相的图像。窦性心律时选择心房舒张期对应的时相、房颤心律时选择伪差最小相应图像的时相作为重建窗口。三维重建方法为多平面重组(multiple planar reconstruc- tion,MPR)、容积再现(volume rendering,VR)、仿真内镜(vir- tual endoscopy,VE),并在三维图像中仅保留左房、肺静脉、肺动脉、上腔静脉、食管。所有数据均由两位专业人员分别单独测量,取数据平均值。/ u* y4 a: B9 l1 # t8 y        1.3三维图像整

5、合和手术方法应用三维标测及融合技术 (Carto-Merge XP, BiosenseWebster, Inc.CA,USA)构建左房及肺静脉大致解剖形态后,与CT三维重建图像进行配准, 形成融合图像。消融前以Lasso标测导管置入各肺静脉判断是否存在肺静脉电位。随后在融合图像上完成环肺静脉前庭消融。如仍存在肺静脉电位,在Lasso标测导管指导下在原消融环上或节段性隔离肺静脉电位。' F& D$ c4 G5 D1 Y! D+ C5 I        1.4测量数据扫描后图像在深蓝系统的AW 4. 2工作站,利用Cardiac IQ后处理软

6、件进行图像后处理。二维平面测量数据包括:肺动脉与左房顶壁最小距离:冠状位测量左房顶壁心内膜面至肺动脉外壁间最短距离(图1A);上腔静脉与右上肺静脉(RSPV)最小距离: RSPV内膜面至上腔静脉外壁间最短距离(图1B);食管与左房后壁上缘、中部、下缘距离:水平位分别于左房后壁上缘、中部、下缘心内膜面至食管外壁距离(图1C);左房容积:应用VR软件测量左房容积。$ s2 E7 f8 M6 d( z- Z  l' K        1.5解剖形态分型及标准左房顶壁的形态分为三类3: LA=左房;PA=肺动脉; SVC=上腔静脉;R

7、SPV=右上肺静脉;Es=食管。二维平面测量:A 示冠状位切面下PA与LA顶壁间最小距离;B示水平位切面下SVC与RSPV间最小距离;C示水平位切面下Es与LA后壁间距离连接左上肺静脉、RSPV顶壁融入左房的平面,如左房顶壁平面与其一致为平坦型、低于此平面凹陷型、高于此平面为突出型;食管和左房的位置关系分为两型4:型是指食管与左下肺静脉(LIPV)的距离小于其与右下肺静脉(RIPV)的距离,型是指食管与LIPV的距离大于其与RIPV的距离。6 P9 ! I0 L# b, v- R3 % O        1.6统计方法所有数据均使用SPSS10. 0统计

8、分析软件处理,以平均数&plusmn;标准差表示,应用全距(R)和变异系数 (CV)表示数据变异程度。多组数据间比较应用方差分析, 其中两组间的比较应用q检验,数据相关性分析应用Pear- son相关性方法,以P<0. 05为差异有显著性。% R* K) d' w' i6 V6 R        2结果5 c: H+ P* v; w) Z  l. J$ M$ |1 M        2.1CT成像资料CT扫描时, 26例为窦性心律, 重建窗口中心位于心动周期的70%

9、 80%; 4例为房颤心律,重建窗口中心分别位于心动周期的35% 45%。扫描时间为13. 2&plusmn;2. 5 min。 2.2肺动脉与左房顶壁解剖位置关系肺动脉起自右室,随后向上、向后、向右走行,至左房顶壁时分为左、右肺动脉(图2A)。本研究中发现肺动脉分叉处位于左房顶壁,以左、右上肺静脉连线的中点为界,分叉处位于左侧者22例(73% ),位于右侧者2 例(6% ),居中者6例(21% )。左房顶壁形态分别为:平坦型14例(46% )、凹陷型11例(36% )、突出型5例(18% ),各型顶壁与肺动脉间最小距离分别为 2.78&plusmn;0.96,6.77&

10、;plusmn;4.02,1.04&plusmn;0.24mm,各型之间均有显著差异(P<0.01),平均最小距离为3.95&plusmn;3.33 mm (R0.7513.95mm,CV 84% )。另在3例中左房顶壁发现凸向腔外的憩室样结构(图2B)。* H3 h8 d/ g4 ?; x        2.3上腔静脉与RSPV解剖位置关系上腔静脉进入右房前与后方的RSPV相邻,两者近垂直交叉(图 2C),最小距离为2.00&plusmn;1. 31 mm(R0. 516. 22 mm, CV65% ),之间的距离与RSP

11、V最大径呈负相关(r= -0. 518,P<0. 01)。0 H' Y. u5 J1 t        2.4食管与左房后壁解剖位置关系食管位于左房后壁与脊柱之间(图2D),本研究中食管多位于LIPV 侧,表现为型25例(83% ),型5例(17% )。上缘、中部、下缘的距离分别为:1.49&plusmn;0.72 mm(R0.50 3.75mm,CV48% )、1.24&plusmn;0.62mm(R0.302.76 mm,CV50% )、2. 48&plusmn;1. 34 mm(R0. 937. 36 mm,

12、CV54% )。两者间距离的上缘、中部与下缘比较,更加靠近左房后壁(P<0. 01),上缘与中部比较无显著差异。食管与左房后壁间可见脂肪垫分隔,水平切面上缘至下缘连续观察发现脂肪垫不连续者27例 (90% ),其中不连续处位于下肺静脉平面以下者21 例(78% );位于上、下肺静脉间者6例(22% )。LA=左房; PA=肺动脉; SVC=上腔静脉;RSPV=右上肺静脉; Es=食管。三维重建后腔外观:A示LA顶壁与PA相邻, PA分叉处偏于左上肺静脉; B&uarr;示LA顶壁憩室;C示RSPV与上腔静脉相邻,两者近垂直交叉; D示LA后壁全程与Es贴靠5 k& x7

13、L( 9 T" |0 r8 8 l% 0 K        2.5左房容积左房容积为103. 92&plusmn;28. 55 m,l与左房内径呈正相关(r=0. 640,P<0. 01);左房内径、左房容积与上述测量距离之间均无相关性。$ G5 Y8 Y# o! j1 K, '        3讨论" ( D; k) ( T1 l, f4 D        3.1左房-肺静脉邻近解剖结构在房颤消融中的作用自Haissaguerre发

14、现肺静脉触发房颤机制以来, 以此为基础相继发展的几种导管射频消融治疗房颤的术式,使得消融手术成功率逐步提高,其中环肺静脉左房线性消融是其主流术式,术中消融径线围绕左、右肺静脉形成环形,消融径线部分与邻近组织相交叉。现有的研究显示左房后壁平均厚度为4. 1&plusmn; 0. 7 mm5,而邻近组织与左房-肺静脉的平均最小距离均<5 mm,因此,消融可导致的邻近组织穿孔, 其中心房食管瘘是其最为严重的并发症6。左房后壁与食管全程贴靠,左、右消融环左房后壁段与其交叉面积大,且两者间距离极小,上述解剖特点均是发生心房食管瘘的解剖基础。心房食管瘘较其他并发症发生率低,两者间的脂肪垫组织

15、的隔热作用是其重要原因7,但脂肪垫常不连续,部分患者脂肪垫不连续处位于上、下肺静脉间,与消融径线完全重叠,穿孔风险增加。Pappone等8报道2例心房食管瘘患者病理解剖显示左房后壁与食管间无脂肪垫组织,间接证明了脂肪垫的隔热作用。部分术者在环肺静脉消融线的基础上增加顶壁及二尖瓣峡部消融线,本研究中显示前者与肺动脉外膜间平均最小距离<5mm,现有文献中虽未见心房肺动脉穿孔的报道,但存在潜在并发症的风险,且少数患者左房顶壁可见憩室样结构并直接与肺动脉贴靠,如导管误入其中消融,可能导致严重的并发症9。上腔静脉解剖位置上与RSPV的相邻,对RSPV来源的肺静脉电位需与上腔静脉电位进行鉴别,两者间

16、的紧密贴靠也使消融存在潜在穿孔的风险。$ U: 5 % ) O; ?        3.2CT在认识邻近解剖结构中的作用对消融的提示以往对左房及邻近解剖结构的观察多以超声的方法,但因自身检查条件所限及二维切面本身无法显示左房全貌,邻近结构的形态常仅能部分显示,导致术前不能明确认识邻近结构与左房-肺静脉的位置关系。以64排CT扫描并三维重建左房-肺静脉及邻近结构,重建图像可立体真实的显示两者解剖形态及位置关系,并能对其距离进行测量。在术中应用CARTO-MERGE技术将电解剖标测图像和CT 三维重建图像融合后,可提取邻近结构的重建图像并实时、真实的还原在左

17、房-肺静脉图像中,根据邻近结构的走行方向选择合适的消融径线,尽量避免在交叉区域内的消融。本研究通过对左房-肺静脉与邻近结构间距离的测量,发现各个距离的全距及变异度均较大,提示了两者间距离解剖变异性大的特点。因此在术前须充分了解不同患者邻近结构的解剖差异,个体化选择消融径线。# h; x5 m; Z& v        3.3局限性本研究未设正常人群组进行对照研究,尚未随访术后左房-肺静脉与邻近结构的距离变化。研究中CT扫描时采用心电门控技术,在窦性心律下可选取造影剂充分充盈左房的图像,但房颤心律时造影剂未能充分充盈左房,选取图像部分存在充盈不足,