核心制度考核细则

1、绵竹市第一人民医院核心制度考核细则核心制度考核要点考核方法扣分得分首诊负责 制（10 分）1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿 病人；1、接诊病人不及时扣 1 分，推诿病人 扣 2分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置及抢救工作；2、会诊前未对患者进仃处置或抢救 扣 2 分3、危急急诊先抢救再办理入院手 续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2 分4、危急重病人转诊必须有医护人员 护送4、无人护送扣 2 分5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1 分三级查房（10 分）1、各级医师按照规定次数或时限查 房；1、随机抽查手术和非手术各式病历 5 份，1份不合格扣 1 分，超过

2、 2 份扣 2 分2、查房内容符合要求2、查房内容不合格每 1 份扣 2 分3、查房规范，人员齐全，站位正 确，准备充分；3、跟查各科各一次房，不符合规定 的扣 2分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣 1-2 分疑难病例 讨论制度（10 分）1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，未严格执行扣5分，记录不认真扣 2 分2、讨论人员，准备、程序、记录符 合要求；2、抽查疑难病例病历 1 份，1 份不合 格扣1 分3、按照规定四类情况进行病例讨 论。3、其他不符合要求每项扣1-2 分会诊制度（10 分）1、专科会诊，申请会诊书填写清 晰、主题明确，程序准确，到位及 时；1、抽查各科有会诊病历

3、10 份，检查 会诊申请与记录，到位时间，不合格扣 1-3 分2、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合要求扣 1-3 分3、会诊记录书写格式、内容符合要 求3、院外会诊核台账和病历，不符合 者每份扣 2 分4、院外会诊申请符合要求4、抽查 2 名医师，急会诊不到位每份 扣 2分5、医师外出会诊遵守相关规定。术前讨论 制度（10分）1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历 10 份，1 份术前未讨 论扣5 分2、严格执行手术审批制度2、查登记本，没有重大、疑难、新 开展、二次手术、特殊手术等审批登 记，扣 5 分，记录不全扣 1-2 分。3、讨论人员、程序、内容、记录格 式符合要求3、

4、内容记录不合格，1 份扣 1 分手术分级 管理制度（10 分）1、各级医生按照手术分级管理进行 手术申请、报批1、抽取 10 份手术病历，了解手术医 生资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每例扣5 分死亡病例 讨论制度（10 分）1、有死亡讨论制度1、检杳科室登记本.未进行讨论每 例扣 5分2、一周内及时讨论2、检查病历 5 份，讨论不及时扣 3 分3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣 2 分危重病人 抢救制度（10 分）1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组织，抽查相关 人员，不合格扣 5 分2、有危重病例管理和报告制

5、度2、抽查危重病例病历 5 份，抢救记录 和医嘱及时完成，需补记的内容应在 抢救后 6小时内完成，医嘱与记录一 致，1 份不合格扣 2 分；3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流程合理4、抢救指征明确，效果评价适度， 有依据3、难治危重病人未按程序报告扣2 分5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项扣 1 分分级护理 制度（10分）参照相关考核制度；护理等级符合规 范并按护理要求给予护理1、抽查各科病历 5 份，1 份不合格扣2 分查对制度（10 分）1、 根据本科室和工作环节严格执行 查对制度 1、执行不规范扣 2 分2、有定期检查2、其他每项缺项扣 2 分3、有持续改进和整改措施3、无措施扣

6、 2 分无记录扣 1 分交接班制 度（10 分）1、各科室有交接班登记本，并规范 执行交接班制度1、检查交接班本、现场参加科室交接班，不符合要求扣 2 分2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2 分3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1 分4、规定时间内完成交接班记录病历书写 基本规范 与管理制 度（10分）1、建立病历质量管理组织1、无组织扣 2 分2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣 2 分，记录不全扣 1 分3、有各级医生病历质量培训计划并 实施3、未实施扣 2 分，记录不全扣 1 分4、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣 2 分5、病历

7、的归档管理5、未按规定时限归档扣3 分手术安全 核查制度（10 分）1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4 分2、一方确疋人在手术安全核查表上分别签名2、未签字或签字不全扣 3 分3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣 3 分新技术和1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣 10 分新项目准 入制度；（10 分）2、开展新技术、新项目安规定进行总 结2、未按规定总结扣 5 分危急值扌报告制度；（10 分）1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣 5 分按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣 5 分抗菌药物 分级管理 制度；（10 分）科室有抗菌药物管理小组并开展工作1、未开展工作扣 4 分按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3 分抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣 3 分临床用血 审核制 度。 （10分）科室有临床用血管理小组并开展工作1、未开展工作