生活方式调查x

1、生活方式调查表一、自然情况调二、查问题（1类生活习惯）昵称性别身高体重职业腰围理想体重微博地址年龄序号问题选择1您运动的时间每周两到三次口 每周四次以上 口每周一次口 从不或偶尔口2您运动的方式打球（乒乓球）口 羽毛球 口 排球 口网球口 篮球口足球 口 保龄球 口 台球口 跑步口 快走 口 散步口太极拳口跳舞口 瑜伽口3您每天睡眠时间八小时以上 口六八小时口四六小时口 四小时以下口4您每天乘车时间不乘车口 0.51小时 口 1-2小时 口 2小时以上口5每天您在户外活动时 间（乘车时间除外）1-2小时 口 0.51小时 口2-4 小时 口0.5小时以下 口 4 8小时 口 8小时以上口6您的

2、每天经常的饮水时间早晨口两餐之间口餐中口餐后口睡前口夜间醒来口渴时喝 口7您每天经常的饮水量600 毫升以下口 600-1200毫升 口 1200-1800 毫升 口 1800-2400毫升口 2400毫升以上口8您吸烟吗？不吸 口 偶尔 口每天10支以下 口每天10-20 支 口每天20只以上 口9您饮酒吗？不饮口 偶尔口每天2瓶以下啤酒口经常4瓶以上啤酒/次 口每天23两白酒口经常半斤以上白酒/次口10您的排便规律：1 -2次/每天口1次/每2天口 1次/每3天 口3天以上1次口11您每天在电脑或电视前的时间无口 1小时以下口 23 小时口4-8小时 口8小时以上口12在您的长期住地附近

3、（100m以内）有无污染无口临近车多的马路口橡胶厂口 化工厂口化肥厂口水泥厂口染料厂 口农药厂 口其他 口13你会通宵不眠吗？没有口偶尔 口有时口经常口14你周围有人吸烟吗？没有口偶尔有口经常有 口烟雾缭绕口15你的工作时间5小时以下口 58小时 口 8 10小时口 10小时以上 口16每天坐位连续工作1小时以下口 12小时 口 2-3小时口 3小时以上口17您每年参加健康体检两次口一次口 患病时去 口从不去 口18您每天上下班使用的 交通工具步行口自行车口公共交通工具 口私家车口其他口19你经常购买和食用工不吃口偶尔口 1次/周口 2次/周口业食品吗？（方便面、 火腿肠、香肠、罐头、 肉松、

4、肉干、话梅、果脯、蜜饯）20每日服用复合营养剂经常口每天口有时口 不用 口21您生活中有很难排解 的重大变故吗？没有口事业上有口恋爱或婚姻上有口学业上有口22您睡觉的时间通常是晚 8： 00-10 : 00口晚 10： 00-12 : 00 口晚 12： 00-晨 2： 00 口调查问题（2类饮食习惯）序号问题选择1您是否吃早餐天天吃口经常吃口有时吃口从来不吃口2您吃午餐的方式 主要是回家吃口带饭 口 单位食堂 口 洋快餐口不吃 口 只吃蔬菜、水果 口 与同事餐馆点菜 AA制口 其他口3您吃晚餐的方式是回家吃口 单位食堂 口 洋快餐口餐馆口只吃蔬菜、水果口不吃口4您吃夜宵吗从来不吃 口有时吃

5、口经常吃口天天吃口5您的饮食口味倾向于清淡 口偏酸口 偏辛辣口偏咸 口偏香口偏甜 口其他口6您的零食偏爱坚果类口 不吃 口 膨化食品口 饼干 口 点心类口 糖果类口巧克力 口肉干口鱼干口其他口7您是否认为自己有偏 食的习惯没有 口基本没有口有口8您偏食何种食物素食口猪肉口牛肉口羊肉口鱼虾口其他 口9您一般每天所吃食物 大概有多少种？10-20种 口 20-30种 口 10种以内口 30 种以上口10您的主食一般是以大米白面为主 口粗粮为主口薯类（红薯、土豆、芋头等）为主口二者基本等量口11您平均每天主食能吃 多少？（以粮食计）68两口46两口 8两以上 口 2-4 两口1-2 两口12您吃粗粮

6、食品的次数天天吃 口每周三次以上 口每周两次以下口基本不吃口13您经常吃的粗粮玉米 口小米口 高梁口燕麦口 养麦口其他口14您吃豆制品的情况天天吃 口每周三次以上 口 每周两次以下口基本不吃口15您常吃的豆制品豆浆口豆腐口 豆芽口豆干口 素什锦 口 其他口16您喝牛奶的情况天天喝 口每周3次以上 口每周两次以下口基本不喝口不舒服 口17您常选用的奶类及奶 制品鲜奶、纯奶口酸奶口奶粉口乳酪 口含乳饮料口其他 口18您经常吃蛋类吗？每周3-5个以上口每天一个口每周两个以下口基本不吃口19您常吃蛋类的哪部分整蛋吃 口去蛋黄只吃蛋清口去蛋清、只吃蛋黄口20您经常吃动物性食物 吗？天天吃 口每周三次以上

7、口每周两次以下 口基本不吃口 配菜借味，但不吃口21您吃动物内脏（肝、肾、胃）的情况基本不吃口每周1次以下 口每周2次以上口天天吃口22您吃肥肉或荤油的情况不吃 口基本不吃口每周两次以下 口每周三次以上 口天天吃 口23您吃命的情况天天吃口每周三次以上口 每周两次以下 口基本不吃口过敏不吃口24您吃海鲜（虾蟹贝）的 情况每周两次以下 口每周三次以上口天天吃口基本不吃口过敏不吃口25您平均每天新鲜蔬菜 能吃多少400-500 克 口 300-400克 口 500 克以上 口200克以下 口基本不吃口26您烹制新鲜蔬菜通常 有那种情况先洗后切口切断或切得很碎口先切后洗口下锅之前用水浸泡口 热水焯过

8、才下锅炒口其他口27您平均每天吃多少水果？100-200 克 口 200-400克口 400 克以上 口100克以下 口基本不吃口28您的长期饮用水是哪一种矿泉水 口 过滤的自来水 口 普通的白开水 口 纯净水口 其他口29您有喝汤或粥的习惯吗？餐餐都喝 口每天一次口 每周三次以上口每周两次以下口基本不喝 口30您通常喝汤或粥的时 间？饭前喝 口边吃饭边喝口饭后喝口31您家常用油是大豆油口花生油口葵花油口菜籽油口玉米油口山茶油口橄榄油口调和油口没有固定的口32您常吃煎炸食品吗？不吃口偶尔口1次/周口 2次/周口33您喜欢的饮料茶水口纯果汁口咖啡口碳酸饮料口无碳酸含糖饮料口其他口34经常吃坚果吗？每天口经常口有时口很少口35您常吃洋快餐吗？不吃口偶尔口 1次/周口 2次/周口36您经常吃腌制食品吗不吃口偶尔口经常口每天口37