xxx误操作事故案例分析

1、两票三制是与 “违章、麻痹、不负责任 ”三大敌人长期斗争的经验总结内容是：两票： 工作票、操作票第一种工作票：需要全部停电或部分停电的电气作业 第二种工作票：不需停电的电气作业 第三种工作票：进厂或站的非电气作业（南网专有工作票） 三制： 交接班制度、设备定期试验及轮换制度、巡回检查制度 “两票三制 ”是电业安全生产保证体系的几项最基本的工作制度， 是电力企业保人身、 保电网、 保设备的重要手段和措施。任何人为的责任事故，均可在其 “两票三制 ”的执行上找到原因。 四不放过：事故原因未查清不放过，整改措施未落实不放过，有关人员未受到教育不放过， 责任人员未处理不放过1、重庆市某供电局发生带负荷

2、拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一 110kV 变电站，发生一起运行值班人员，在 倒闸操作中， 不执行监护 ，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉 刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。事故经过某 110kV 变电站当值正班长 （监护人）接受地调操作命令， “将 10kV 沱六 613 由运行转停用”，并在 6133 刀闸把手上挂“禁止合 闸，线路有人工作”标示牌的停电操作任务。受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上 进行模拟演习后， 一同到 10kV 开关室进行实际操作， 并拉开了沱六 613 开关，取下程序锁，与 持钥匙的副班长（应正班长持钥匙） 一 道去室

3、外操作沱六 6133 刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在 改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近， 监护 人便走过去打招呼：“沱岔线带电， 应注意与周围电气设备的安全 距离，旁边设备带电。”说着就走过了应操作设备的位置。此时， 正、副班长把操作票放在旁边石台上， 既未核对设备名称、刀闸位 置，又未进行唱标及复诵 ，就将 6133 刀闸钥匙插入运行中的沱毛 6333刀闸位上，但打不开。 操作人说： “锁打不开， 可能是锁坏了， 可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过） 。当值 正班长未置可否， 操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 6333 刀闸，随即一声炸

4、响，弧光短路、 6333路过流保护动作、开关 跳闸，重合不成功，该事故造成 6333 刀闸损坏。事故原因及暴露的问题（ 1）值班长执行安规的意识极差。在整个倒闸操作中，严 重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、 核对和检查。（ 2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”， 违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。（ 3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂， 加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不 稳，不能集中精力投入工作，以致出错。（4）2 位当事负责人工作年限较长，凭老经验办事，安全意识 差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责

5、任感，思想松懈、图省 事、怕麻烦，认为 1 次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和 思想支配下，终酿事故。（ 5）片面要求缩短停电操作时间， 致使值班人员思想极度紧张， 担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按安规 、运规 规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。防止误操作事故的措施和对策（ 1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训， 提 倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局 职工中开展以企业荣辱为已任的教育。（ 2） 组织全体运行值班人员重新学习安规 、运规中倒 闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”， 并进行考试，将考试成绩纳入考

6、核内容，以强化全员贯规的意识。（3） 组织全体运行值班人员进行 1 次“倒闸操作规范标准化 演习和比赛”， 其他人员观摩学习， 提高值班人员的基本操作技能。（ 4） 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因， 并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故 值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取 哪些深刻教训），加深对该事故的成因及其后果的印象和认识， 以防 止再次发生类似的误操作事故。（ 5） 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的防止电力生产重大事故的二十五项重点要求 ，特别要有针对性的、 反 复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班

7、组要拿出 一个如何贯彻落实该章 2.1-2.4 条款内容的办法。（ 6） 提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方 式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值 班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行 1 次 技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一” 的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。（ 7） 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范 遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还 要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专 责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，

8、以 促进基层班组。2、通辽电业局河西变带地刀送电事故2004 年 4 月 5 日 17 时，东北 220kV 河西变电站 220kV 电（通 辽电厂）河 I 线由旁路恢复本身开关送电，在进行送电操作过程中 带地刀合线路刀闸，导致电河 I 线两侧开关跳闸。当时电河 I 、II 线带河西一次变#1主变、220kV河甘线、220kV河开线运行。电河I 线跳闸后，河西一次变全部负荷由电河 II 线供电。 18：31 电河 I 线恢复正常运行。事故经过： 4月 5日 7 时 55分，通辽电业局河西变第一值在进行对开关、电流互感器检修、试验过程中，由于开关、电流互感器 试验需要拉开电河 1 线乙刀闸与电流

9、互感器间的 225167 接地刀 闸，工作结束 后检修人员自行合上该接地刀闸 ，并向值班长做了汇 报，值班长没有及时将模拟盘 与现场实际对位 ，只是向接班二值做 口头交待，也没有按照 规定填写运行记录 ，致使交班时模拟盘与实 际位置不对应， 为下一步操作埋下隐患。 第二值在继续执行操作任 务时，只在模拟盘上核对了接地刀闸在开位后（实际上已在合位） ， 没有按操作票要求核对设备状态，也没按操作顺序操作， 17 时 00 分直接跳项合上 22516 乙刀闸（ 该“五防系统”属 99 年早期产品， 无刀闸状态检测功能） ，导致误操作事故发生。事故原因：这次事故是由于值班员违反安全规程规定，现场安全措

10、施与模 拟屏不符，交接班制度执行不严，记录不全。倒闸操作过程中不严 格，未核对设备名称、编号和位置，没有核对设备状态，操作票越 项操作，五防闭锁功能不全是造成事故的主要原因。防范措施：（1）严格执行交接班制度，模拟屏与设备实际位置必须一致。（2）完善防误闭锁装置，使其达到五防闭锁要求。（3）对操作人员实行标准化操作培训，规范操作行为。（ 4）检修设备送电前， 检查送电范围内确无接地短路 线要到位。 （5）按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理制度等方面查找存在的漏洞3、青岛供电公司220kV平度变电站带地线合闸事故2004年4月6日11时15分，山东青岛供电公司 220kV平度变 电

11、站在220kV潍（坊）平I线刀闸大修、机构更换工作现场结束后， 就地合闸验收正常，做远方合闸试验，在模拟屏上模拟合 8312-1 刀 闸时，误将 8312-2 刀闸模拟，即用 8312-2 刀闸电动合闸按钮（在 控制屏上）合闸，造成带地线合闸， 220kV 母差保护动作，所有开 关跳闸，全站失压。损失负荷 7 万千瓦，损失电量 0.8 万千瓦时， 无重要用户。 12 时 25分，平度变 II 母以及潍度线、潍度 I 线全部 恢复正常运行。误操作过程： 受微机防误闭锁程序限制，在检修过程中进行的 远方设备传动、 跳、合闸试验， 需使用五防电脑钥匙， 而操作 8312-1 刀闸因两侧装设接地线违背

12、固定的操作规则，模拟时需人为拆除部 分模拟安全措施方能继续模拟，进行传动试验。在模拟 220kV 潍平 I 线 8312-1 刀闸进行合闸的过程中，需拆除模拟屏上 #8、 #9 两组地 线，方能进行验收合闸操作，因此在模拟屏上拆除了上述两组模拟 地线，结果导致 8312-1 与 8312-2 刀闸都满足分合闸条件。在紧接 着的实际模拟过程中运行人员误将 8312-2 刀闸认为 8312-1 刀闸进 行了模拟， 模拟完后使用电脑钥匙将 8312-2 刀闸合上。因此造成带 地线合闸的恶性误操作事故。 事故原因1、监护人陈XX在进行 8312-1刀闸合闸试验时，违反电业 安全工作规程“操作前认真核对

13、设备编号和位置”以及使用解锁钥 匙的规定，单凭熟悉变电站微机闭锁模拟屏经验，错误的采取拆除 模拟接地线的解锁方法，且又记错应做拉合试验刀闸的编号，是事 故发生的直接原因。2、操作人张xx对陈xx的错误命令未提出疑议，违反电业安全工作规程“操作前认真核对设备编号和位置”以及使用解锁钥 匙的规定，误合刀闸，是事故发生的直接原因。3、检修工作票签发人吴xx,未认真履行电业安全工作规程“工作票上所填安全措施是否正确完备”的安全责任，工作票上未 明确填写更换刀闸操作机构应做传动拉合试验的工作任务，以及在 控制屏电动操作按钮所采取的安全措施，是事故发生的间接原因。防范措施：1、立即在全公司范围内开展“反违

14、章安全生产整顿活动” ，对 这次事故进行层层分析，认真吸取教训，举一反三，深入查找“四 类”违章，按照“四不放过”的原则，从安全思想、安全生产管理 制度等方面查找存在的漏洞，进一步加大职工的安全教育和培训力 度，杜绝人为责任事故的再次发生。2、加强变电站运行人员对防误闭锁管理规定的学习， 严格执行 解锁操作程序和规定。变电站检修设备若需解除闭锁装置，必须经 总工批准。3、变电站检修中刀闸的拉、合试验，一般应由检修人员就地进 行。若需在控制屏做传动拉、合试验时，必须在第一种工作票终结 后，由运行人员进行，操作中要严格执行操作票制度，严禁单人操 作。4、变电站检修中的刀闸做拉、合试验前，应断开邻近

15、刀闸、接 地刀闸的操作电源。5、进一步规范操作票和操作监护制度管理， 完善现场监督机制 在倒闸操作前，值班负责人应向值班员详细进行安全风险交底，详 细交待安全注意事项，让值班员明确操作中的不安全因素，从而采 取有针对性的防范措施。6、各级领导、安全监督人员、生产专责人现场监督时，应认真 履行安全监督职责，不得代替值班员进行倒闸操作，不得代替工作 负责人指挥现场作业。4、黑龙江牡丹江电业局 220 千伏牡北变电站带地刀合刀闸事故2004 年 5 月 29 日 17 时 39 分，黑龙江牡丹江电业局 220 千伏 牡北变电站部分设备由检修转运行操作工作中，由于 操作票中未列 入“拉开220千伏母旁

16、D2670接地刀闸”，监护人、班长、所长又没 有认真审核操作票 ，在模 拟预演中也没能发现模拟盘中的 220 千伏 母旁甲刀闸和丙刀闸间的 D2670地刀在合位，而且防误装置功能上 存在缺陷， 该接地刀闸与母旁 2670甲、丙刀闸间没有电气闭锁。致 使发生带地刀合刀闸的恶性误操作事故。造成 220 千伏牡北变电站 全停（事故前检修方式为甲母单母线运行） ，损失负荷 9.6 万千瓦， 电量 5万千瓦时。 18时 35分系统恢复运行。事故原因：这时一起运行人员违反安全规程规定，填写操作 票漏项 ，操作 票审核走过场 ，操作票多人审核不认真，模拟操作、倒闸操作过程 中不严格， 未核对设备名称、编号和

17、位置 ，没有核对设备状态，设 备送电时 没有检查送电范围内确无接地短路线 。五防闭锁装置存在 缺陷，形同虚设，从而造成的恶性误操作事故。防范措施：（ 1）严格执行倒闸操作票管理规定， 认真履行倒闸操作票填写、审核手续， 严格执行倒闸操作设备三核对。 对操作人员实行标准化操 作培训，规范操作行为。（ 2）对接地线进行严格管理，设备送电时要对送电范围内的设 备进行认真检查，确保无接地短路线。（ 3）严格执行防误闭锁装置使用管理规定， 完善防误闭锁装置。（4）加强安全管理，按照“四不放过”的原则组织全体运行人 员，对该事故进行认真分析，查找原因，加深对该事故的成因及其后 果的印象和认识，以防止再次发

18、生类似的误操作事故。5、秦皇岛电力公司 220 千伏徐庄变电站停电事故2004年 2月 20日，秦皇岛电力公司 220千伏徐庄变电站运行人 员在146开关代102开关的操作中，由于操作票漏项， 没有将102开 关CT端子“退出”差动回路，致使2号主变差动保护动作，导致110 千伏 2 主号变停运，造成了一起人为责任事故。事故原因： 运行人员填票及审票把关不严，操作票漏项， 没有将102 开关 CT 端子“退出”差动回路，造成差动保护动作。防范措施：（1 ）加强操作票管理，严把操作票的填票关和审核关。（2）加强运行人员的业务培训，提高其业务素质。（3）采用防止人员失误的技术措施（如在操作票中增加

19、逻辑闭 锁关系）。7、甘肃兰州公司 220 千伏淌沟变带环流拉刀闸事故2005年 4月 22日甘肃兰州供电公司 220千伏淌沟变电站运行人 员在倒闸操作过程中， 由于操作人员错误填写了操作票 （开关两侧刀 闸操作顺序错误），并违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作，造成带 环流拉刀闸，弧光引起三相短路的恶性误操作事故。事故原因： 是运行人员严重违反安全工作规程，填写、审核、使 用错误的操作票进行操作， 在微机五防闭锁装置模拟操作， 系统提示 “操作步骤错误”的情况下，违规擅自使用“万能钥匙”解锁操作， 造成带环流拉刀闸。防范措施：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，履行倒闸操作票 填写、审核手续。（2

20、）严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防 误闭锁装置， 并严格执行设备解锁批准手续手续， 所有操作人员和检 修人员严禁擅自使用解锁工具。（3）对操作人员实行标准化操作培训， 规范操作行为。8、某电业局 220 千伏变电站由违章指挥引起的误操作事故。一、事故经过事故前35kV系统运行方式：35kV# 1、# 2母线分列运行，# 1 主变代 1 母线、高粘线、旁路经 4 母线代高夏线运行， 2 主变 代# 2 母线、高鲁线、高化线、高柏线、# 1 所变运行，# 2 所变、 母联 300 开关、# 1 电容器组、# 2 电容器组热备用，高夏线 315 开 关停电检修。8月28日10时21分，高密站

21、站长栾XX接调度命令进行“ 35kV高夏线由旁路 310 开关倒回 315 开关运行，旁路 310 开关冷备用” 的操作，栾XX接令后，命令监护人田XX,操作人钟XX操作。栾XX与田XX起到模拟屏前核对操作票，对田XX说：“旁路的2 刀闸、 4 刀闸今天还要用,操作完后把 3102 刀闸合上”,并安排 田XX、钟XX一同操作。当操作进行到拉开旁路 310开关解环后， 就想当然地将旁路 310 开关转成 2 母线热备用。未执行操作票中“拉开旁路 310-1 刀闸”,而错误地合上了“旁路 310-2 刀闸”,造 成了 35kV1、 2 母线用刀闸并环,后又错误地拉开了旁路 310-1 刀闸,造成用

22、刀闸将 35kV1、 2 母线解环。此时, 1、2 主 变 35侧保护动作, 301、 302开关跳闸, 35kV1、2 母线失压。二、事故原因分析1、监护人田XX、操作人钟XX在操作过程中未严格执行“操 作票”是导致本次事故的直接原因。2、操作下令人栾XX在下达操作任务时，未履行操作票审核签 字手续,并且要求操作人员执行操作票以外的操作, 连续两次违章指 挥是导致这次事故的主要原因。3、“防误闭锁”装置未完善,为本次操作埋下了隐患 ,也是本次 事故的客观原因。4、监护人田XX、操作人钟xx对新上设备、系统运行方式掌握不熟,造成了错误判断,是本次事故的次要原因。5、变电运行工区对本次倒闸操作监

23、督、监护不到位,未严格把 关,是这次事故的次要原因。6、变电运行工区对运行人员培训不力, 也是本次事故的次要原三、采取的防范措施1 、召开全局运行人员会议，严格执行“两票三制” ，在今后的 操作中全面开展“风险分析” 、“规范操作”，从思想上、行动上消灭 违章，确保“三个安全” 。2 、加强人员现场培训，提高人员业务素质。3 、尽快完善“五防闭锁”功能，杜绝装置性违章。4 、加强到位监督，严格根据到位标准进行现场到位监督。5、认真做好“五防闭锁”的选型和运行管理，闭锁装置的选型 要充分征求车间使用人员的意见，抓好工程施工中闭锁工程管理， 确保闭锁装置与主设备一起投运。9、陕西渭南供电局 110

24、 千伏韦庄变带接地刀闸送电事故2005年5月21日，陕西渭南供电局在进行110千伏高韦H线停 电检修恢复送电时，由于接地刀闸拉杆与拐臂焊接处在操作中断裂， 导致接地刀闸在未与主设备触头完全断开的情况下， 带接地刀闸送电 的恶性误操作事故。事故的原因 是由于运行人员误认为接地刀闸断开， 带接地刀闸送 电造成的。 运行值班人员未认真执行倒闸操作的有关规定， 操作后不 检查核对刀闸实际位置， 当值值长又没按规定对操作的正确性进行复 核。致使在接地刀闸拉杆与拐臂焊接处断裂、 接地刀闸未与主设备触 头完全断开的情况下， 误认为接地刀闸已拉开， 并汇报调度操作结束， 造成本次恶性误操作事故的发生。防范措施

25、：（1）严格执行倒闸操作票管理规定，每操作完一步， 应检查无误后做一个“”标记，全部操作完后进行复核。 （ 2）检修设 备送电前，检查送电范围内确无接地短路线要到位。 （ 3）对操作人员 实行标准化操作培训，规范操作行为。11、华北秦皇岛电力公司 220 千伏五里台变电站误操作事故2005 年 4 月 20 日，华北秦皇岛电力公司 220 千伏五里台变电 站，在进行开关检修预试倒闸操作中，运行人员走错间隔，也未核 对刀闸编号，就擅自解锁拉闸，造成带负荷拉刀闸的恶性误操作事 故（全过程操作均有监护人） 。事故过程： 6 时 7 分，五里台变电站开始进行倒闸操作，当操 作到“合 314-4 ”刀闸

26、时由于该刀闸微机挂锁故障，无法用电脑钥 匙进行操作，操作人员便擅自使用万能钥匙解锁进行操作，操作完 此项后，操作人员根据规定对后续操作重新进行模拟。但是，运行 人员未将模拟盘与现场实际设备状态恢复一致，在操作“拉开345”开关时电脑钥匙又无法进行正常操作。此后，操作人员再次擅自使 用万能钥匙解锁进行操作（以后的所有操作均为解锁操作） 。当由 35kV设备区转向110kV设备区进行第121项“拉开110kV102-3 ”刀 闸操作时， 错走间隔将 110kV101-3 刀闸误认为是 102-3 刀闸，在没 有核对设备编号的情况下解锁打开 101-3 刀闸锁，7时 14分将 110kV #1 主变

27、 101-3 刀闸带负荷拉开，造成 110kV #1 主变差动保护动作 跳闸。这次事故是由于运行人员带负荷拉刀闸造成的。操作人员严重违反防误闭锁装置管理规定，在倒闸操作时，违反国网公司电力 安全工作规程倒闸操作的有关规定，操作前未核对设备名称、编 号和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、严格执行防误闭锁装置使用管理规定，完善防误闭锁装置， 并严格履行设备解锁批准手续，所有操作人员和检修人员严禁擅自 使用解锁工具（钥匙） 。2、操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监 护复诵制度，操作人员起到相互监督作用。3、对操作人员实行标准化培训，规范操作行为。19、某 220kV 变电站运行

28、人员误入带电间隔事故事故经过：该站当天35kV#2母线停电，PT避雷器检查试验， 35kV #1母线运行，站长安排副值胡XX、值班员吴X更换35kV#2母线标示牌，两人在拆除旧标示牌时，由于距离不够，想打开临近 的出线 301 2 刀闸的网门进行工作，便向值班负责人汇报需打开 301 -2刀闸的网门，值班负责人刘XX未加思索，就从口袋中取出 万用钥匙（前一天使用未封存），交给副值胡XX,胡XX打开3012的网门后进入，这时301 -2下闸口对人体放电，35kV母差保护 动作，35kV#1母线停电，胡XX严重烧伤，跟在后面的吴X面部轻 微烧伤。事故原因：(1) 胡XX、吴X业务水平低，安全意识淡

29、薄，没有意识到3012 下闸口带电。擅自使用解锁钥匙解锁。(2) 站长张XX安排工作不当，没有意识到此项工作存在的危 险。( 3)风险分析流于形式，在停电准备会上对更换35kV#2 母线标示牌存在的隐患没有任何人提出疑问。(4)值班负责人刘XX严重违反安规 2.364条(解锁钥匙应 封存保管，所有操作人员和检修人员严禁擅自使用解锁钥匙，解锁 钥匙使用后应及时封存 )对解锁钥匙的使用规定，使用后未及时封 存，越权批准使用解锁钥匙。( 5)万用钥匙管理混乱。三、采取的措施：( 1)加强职工安全教育， 提高职工的安全意识和自我保护意识。( 2)加强职工培训，提高职工业务水平。( 3)控制好“九种人”

30、 ，将人员的精神状态纳入到风险分析中。( 4)在进行类似辅助性工作时，一是检查工作地点确在地线保 护范围内，二是工作前对临近的设备进行验电。( 5)加强万用钥匙的管理，认真执行安规及两票执行规定中对 解锁钥匙的使用规定。20、福建厦门电业局人身灼伤事故一、事故简要经过2006 年 2 月 24 日 12 时 34 分 47 秒，福建厦门电业局 220kV 安 兜变10kV江头H回906 （接于10kV H段母线）线路故障，906线路保护过流H段、过流皿段动作，开关拒动。 12时34分49秒安兜 变2号主变10kV侧电抗器过流保护动作跳#2主变三侧断路器，5秒钟后10kV母分备自投动作合900断

31、路器成功（现场检查906线路 上跌落物烧熔，故障消失） 。 #1、 #2 站用变发生缺相故障。值班长洪XX指挥全站人员处理事故，站长陈XX作为操作监 护人与副值班工刘XX处理 906开关柜故障。洪XX、陈XX先检 查后台监控机显示器： 906开关在合位，显示线路无电流。 12 时 44 分在监控台上遥控操作断 906开关不成功，陈XX和刘XX到开关 室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合 闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈XX再次检查监控机显示该 开关仍在合位，显示线路无电流；值班长洪XX派操作人员去隔离 故障间隔，陈XX、刘XX带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工 具准

32、备出发时，变电部主任吴XX赶到现场，三人一同进入开关室。 13时 10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮” ，开关跳 闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘XX操作断 9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘XX、监护人陈 XX及变电部主任吴XX灼伤。经厦门市第一医院诊断，吴XX烧 伤面积72%（其中III ° 44% ;刘XX烧伤面积65% （其中III ° 33% ;陈XX烧伤面积II ° 10%二、原因分析1906开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成 #2 主变三侧越级跳闸的直接原因2906 断路器操动机构的 A、B 两相拐

33、臂与绝缘拉杆联接松脱 造成A B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于 906 柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电 弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员 被电弧灼伤的直接原因。3综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交 流电源，监控后台机通讯中断， 监控后台机上不能自动实时刷新 900 开关备自投动作后的数据。给运行人员判断造成假相，是事故的间 接原因。4现场操作人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点 分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的 设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。5 、该开关设备最近一次在

34、2002年4月 7日小修各项目合格， 虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。三、防范措施 1对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、 同产家的开关。2对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合 要求。3检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路 产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安 全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。4检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗 的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。5高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的

35、产品。6检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源 异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的 发生。7运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点 分析，并采取相应的安全措施。8结合“爱心活动” 、“平安工程”，加强生产人员危险意识和 自我保护意识的教育及业务培训。变电运行工区反事故措施 为认真吸取福建厦门电业局人身灼伤事故教训，切实做好人身 安全防范，特制定本措施。1、各操作队（变电站）在集中安全活动或交接班的时间组织全 员认真学习国网公司转发的福建厦门电业局人身灼伤事故报告 ， 举一反三，认真吸取

36、教训，落实反事故防范措施，把人身安全放在 首位，切实提高全员安全意识和自我保护的能力。2、倒闸操作开关时严禁就地手动操作开关， 能实现远方操作 （包 括保护屏和后台机）功能的开关一律在远方操作；检查开关操作后 的位置必须以两个及以上的判据来检查开关确已操作到位。3、开关拒动（失灵）事故处理时，首先要断开故障开关的控制 电源和操作电源，其次及时联系调度申请断开上一级电源开关，将 故障开关与运行系统完全隔离，等候抢修人员检查处理。4、在后台机检查某台设备电气量变化时，要与其他设备电气量的变化进行分析、比较，以免后台机死机后造成误判断宜昌超高压管理处江陵换流站“ 12 13”事故调查报告（摘要）一、

37、事故前系统运行工况和现场工作情况1事故前系统运行工况江陵换流站 500 千伏交流 场三江 II 线和江兴线处于检修 状态， 江复线、三江 I、III 线、斗江 I、II 线处于运行状态 。湖南省网通过江复线从华中主网受电约 620MW ，湖南 省网用电负荷为 7030MW 。2事故前现场工作基本情况12月816日三江II线计划停电检修，宜昌超高压管 理处安排了江陵换流站三江 II 线进线串设备检修， 包括线路 保护、 5152 和 5153 断路器保护检验等工作。宜昌超高压管理处安排检修部控制保护分部张x出任工 作负责人，外包检修单位湖北宏源电力有限公司人员李XX、 李X、张x为工作班成员，负

38、责完成保护检验工作。12月9日工作负责人办理了 5152 和 5153 断路器保护 检验第二种 工作票后开始保护校验， 12 月 12 日 17 ：00 完成校验工作并终结工作票12 月 13 日 9：00 ，工作班办理第一种工作 票（工作票 编号为 12004 #）， 做 5152 和 5153 断路器保护传动试验 。 12 月 13 日 13 ：30 左右开始做 5153 断路器保护传动试验， 14 ：18 完成 5153 断路器保护传动试验工 作。二、事故发生经过 工作现场完成上述试验后，开始做 5152 断路器失灵保 护传动试验。试验开始前，宜昌超高压管理处安排检修部控制保护分部张X,

39、在保护盘柜后监护湖北宏源电力有限公司保护试验 人员李XX、李X连接试验线，湖北宏源电力有限公司保护试 验人员张X在盘柜前做准备工作。宜昌超高压管理处检修部控制保护分部张X在盘柜后确认试验接线位置正确后，在返回到盘柜前的过程中， 5152 断路器失灵保护已动作， 5151 断路器三相跳开，造成江复线跳闸。 因湖南连接主网的 另一 回 500 千伏葛岗线正在检修 ，导致湖南省网与华中主网解 列，湖南省网频率最低至 49.00 赫兹，低周减载装置基 I 轮 动作，切除负荷 315MW ，频率恢复到 49.85 赫兹；华中主 网频率高至 50.17 赫兹。 14 时 48 分，江复线江陵侧合环， 湖南

40、省网与华中主网恢复并列， 15 时 30 分，切除负荷全部 恢复， 损失电量约 16 万千瓦时。事 故后检查保护柜盘面，发现 3LP13 压板（ 5152 断路 器失灵保护启动 5151 永跳第二线圈压板）在投入位置 。按 试验要求应该是 3LP11 压板（ 5152 断路器失灵保护启动 5153 断路器永跳第二线圈压板）投入， 压板投入错误是造 成 5151 断路器三相跳闸的直接原因。三、事故原因分析及暴露的主要问题 事故调查组经调查后认为：现场工作人员在做 5152 断 路器失灵保护传动试验时， 错误地将 5152 断路器保护屏柜 上的失灵保护跳 5151 断路器压板当成跳 5153 断路

41、器压板 投入 并进行了注流试验 ，是造成江复线跳闸的直接原因。 按 照有关文件规定，认 定“ 12.13 ”事故属人员责任的继电保 护“三误”事故。这次事故的主要原因是作业人员违反一系列规章制度， 致使各道安全关口失去作用，最终酿成误操作事故。事故的 发生暴露出以下主要问题：1宜昌超高压管理处有关检修和运行人员安全意识淡 薄，责任心不强，规章制度执行不严，习惯性违章严重，现 场监督不到位，是导致事故的主要原因。2 防止误操作事故措施落实不到位， 安全技术措施和 组织措施未有效实施，工作负责人与作业人员间职责划分界 面不清，未有效履行职责， 是造成事故的间接原因。3 危险点分析与控制流于形式 ，

42、对重大危险点缺乏足 够的认识， 对现场的监督和部署不周密，是造成事故的又一间接原因4人员调配和整体工作安排不到位，致使 过程失去监 督、控制，是造成事故的直接管理原因 。5管理处对职工的安全教育和技能培训针对性不强， 职工未能熟练掌握和正确理解相关规程规定，是造成事故的 间接管理原因。四、对事故责任单位和有责任人员的处理意见 按照国家电网公司有关规定， 现给予事故责任单位和 19 名有关人员处分和处罚如下：1依据国家电网公司电力生产事故调查规程规定， 中断宜昌超高压管理处安全记录。2工作负责人宜昌超高压管理处安排检修部控制保护 分部张X严重违反安规的规定，在工作组织和安全管理 上严重失职，工作

43、过程中没有有效履行监护职责，负有事故 主要责任； 按照国家电网公司安全生产工作奖惩规定 （以 下简称奖惩规定）第十八条的规定，给予张X留用察看一 年处分。3 .工作票签发人阎XX严重违反安规规定， 对现场 工作中的不安全问题严重失察， 负有事故间接责任； 按照奖 惩规定第十八条的规定，给予阎XX记过处分，扣罚 5000 元。4 .工作票工作许可人 杨XX严重违反安规规定，对 现场工作中的不安全问题严重失察，负有事故间接责任； 按 照奖惩规定第二十三条的规定，给予杨XX通报批评， 扣罚 3000 元。5 .当值运行值班负责人李X违反安规的规定，在安全管理上存在失职，负有事故间接责任； 按照奖惩规

44、定 第二十三条的规定，给予李X通报批评，扣罚3000元。6 .检修部主任张XX和副主任曹XX对检修工作整体组 织和调配人员管理不当，对检修工作中的安全问题严重失 察，负有事故管理责任； 按照奖惩规定 第十八条的规定， 给予张XX行政警告处分，扣罚 4000元；给予曹XX通报批 评 ,扣罚 4500 元。7按照奖惩规定第二十三条中的规定，对其他人 员给予如下处罚：扣罚检修部副主任姚X 3500元；分别扣罚控制保护分部专责俞XX和凌X各 3000元；扣罚检修部二次专责赵XX 1500元；扣罚江陵换流站站长赵XX 3000元；分别扣罚江陵换流站副站长衣XX和黄X各 2000元；扣罚安监部主任胡XX

45、2000元；扣罚生计部主任刘XX 1000元；扣罚管理处总工程师唐XX 3000元；扣罚管理处生产副经理余XX 3000元；扣罚管理处经理娄XX 2000元；扣罚管理处党委书记代XX 2000元。五、防范措施“ 12.13 ”事故发生后，国网运行公司组织召开了公司 系统电视电话会议，认真分析事故原因，要求在全公司上下 立即开展“反事故集中整治”活动，查找管理漏洞，严肃处 理违章，并提出以下具体要求：1深刻吸取事故教训，高度重视安全生产工作，强化 现场安全管理，强化危险点分析和控制，强化现场标准化作 用；切实落实反事故安全技术措施和组织措施， 迅速扭转安 全生产被动局面。2组织公司全体员工重新学

46、习国家电网公司安规 、 调规、安全生产职责规范 、奖惩规定 、十八项电网 重大反事故措施 、电力继电保护有关制度等规程规定， 并 由公司对重点规程规定组织统一考试，确保取得实效。3按照各种岗位的不同要求，对各级人员进行岗位再 培训，并由公司统一组织考试，对上岗资格进行重新审定。4加强“两措”管理，全面清查换流站现场的安全防 护措施， 对存在的安全隐患进行专项集中整治，确保安全防 护措施齐全完备。5强化“两票”管理， 对 2005 年已执行的工作票和操 作票进行全面检查， 对存在的漏洞进行严肃整改，进一步完善和落实各项安全措施。6对换流站外包工程制定统一的管理标准，坚决从严 管理。签订安全协议，

47、明确安全职责 ；在检修人员进场前， 进行现场安全教育；开工前，进行现场安全交底；检修过程 中，组织专人进行现场安全巡视，防范人员的不安全行为。福建厦门电业局人身灼伤事故报告（摘要）一、事故简要经过2006 年 2 月 24 日 12 时 34 分 47 秒，福建厦门电业局220kV 安兜变10kV 江头回906 （接于10kV H段母线）线路故障，906线路保护过流段、过流川段动作，开 关拒动。 12 时 34 分 49 秒安兜变 2 号主变 10kV 侧电抗器 过流保护动作跳 2 主变三侧断路器， 5 秒钟后 10kV 母分 备自投动作合 900 断路器成功（现场检查 906 线路上跌落 物

48、烧熔，故障消失） 。#1 、 #2 站用变发生缺相故障 。值班长洪XX指挥全站人员处理事故，站长陈XX作为操作监护人与副值班工刘XX处理 906开关柜故障。洪XX、陈 XX先检查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路 无电流。 12 时 44 分在监控台上遥控操作断 906 开关不成功， 陈XX和刘XX到开关室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置 ；12 时 50 分回到主控室汇报，陈XX再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线 路无电流；值班长洪XX派操作人员去隔离故障间隔，陈XX、刘XX带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时， 变电部主任吴XX赶到现

49、场，三人一同进入开关室。13时10 分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮” ， 开关跳 闸，906开关位置指示处于分闸位 置，13时18分由刘XX 操作断 9062 隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘 XX、监护人陈XX及变电部主任吴XX灼伤。经厦门市第一医 院诊断，吴XX烧伤面积72% （其中III ° 44% ）;刘XX烧伤 面积65% （其中III °33% ）;陈XX烧伤面积| °0%。二、原因分析1 906 开关分闸线圈烧坏，在线路故障时拒动是造成#2 主变三侧越级跳闸的直接原因。2906 断路器操 动机构的 A、 B 两相拐臂与绝缘拉杆联

50、接松脱造成 A、 B 两相虚分 ，在断开 9062 刀闸时产生弧光 短路； 由于 906 柜压力释放通道设计不合理， 下柜前门强度 不足，弧光短路时被电弧气浪冲开， 造成现场人员被电弧灼 伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。3 综自系统逆变电源由于受故障冲击， 综自设备瞬时 失去交流电源，监控后台机通讯中断，监控后台机上不能自 动实时刷新 900 开关备自投动作后的数据。 给运行人员判断 造成假相，是事故的间接原因。4 现场操作 人员安全防范意识、自我保护意识不强， 危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已 呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式 。5、该开关设

51、备最近一次在 2002 年 4 月 7 日小修各项 目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备 处于完好状态。三、防范措施1对同类型开关开展专项普查， 立即停用与故障开关同 型号、同产家的开关。2 对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5 年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保 防爆能力符合要求。3 检查所有类似故障开关柜的防爆措施， 确保在柜内发 生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证 操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。4 检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢， 其门上 观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。5高压开关

52、设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产 品。6检查综自系统的逆变装置电源， 确保逆变装置优先采 用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发 生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致 死机、瘫痪等故障的发生。7运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好 危险点分析，并采取相应的安全措施。8结合“爱心活动”、 “平安工程”，加强生产人员危 险意识和自我保护意识的教育及业务培训。浙江宁波电业局“ 3.3 ”事故情况报告（摘要）一、事故简要经过2006 年 3 月 3 日，浙江宁波电业局 220kV 新乐变电 站发生一起工程 外包单位油漆工误入带电间隔造成 110kV 母线停

53、电和人员灼伤事故。 3 月 3 日的工作中，其中一项为 潘花乐 1230 正母闸刀油漆、新中 1377 正母闸刀油漆，由 外包单位奉化实兴电气安装公司（民营企业）承担。工作许 可后，工作负责人对两名油漆工 （系外包单位雇佣的油漆工） 进行有关安全措施交底并在履行相关手续后，开始油漆工 作。下午 13 时 30 分左右，完成了潘花乐 1230 正母闸刀油 漆工作后，工作监护人朱XX发现潘花乐 1230正母闸刀垂直 拉杆拐臂处油漆未到位，要求油漆工负责人汪XX在新中1377 正母闸刀油漆工作完成后对潘花乐 1230 正母闸刀垂直拉杆拐 臂处进行补漆。下午14时，工作监护人朱XX因要商量第二 天的工

54、作，通知油漆工负责人汪XX暂停工作，然后离开作业 现场。而油漆工负责人汪XX、油漆工毛XX为赶进度，未执行 暂停工作命令， 擅自进行工作， 在进行补漆时跑错间隔， 攀爬 到与潘花乐 1230 相邻的潘荷新 1229 间隔的正母闸刀上 ，当 攀爬到距地面 2 米左右时，潘荷新 1229 正母闸刀 A 相对油 漆工毛XX放电，油漆工被电弧灼伤，顺梯子滑落。14 时 05 分 110kV 母差保护动作，跳开 110kV 副母线 上所有开关，造成由新乐变供电的 3 个 110kV 变电站失电， 损失负荷 12.2 万千瓦（占宁波地区负荷的 3.4% ）。 14 时 50 分恢复全部停电负荷。伤者立即被

55、送往当地医院治疗，目前伤情稳定，无生命 危险。二、事故原因初步分析1.油漆工毛XX安全意识淡薄，不遵守现场作业的各项 安全规程、规定，不听从工作监护人命令，擅自工作，误入 带电间隔，是发生本起事故的主要原因。2 .工作监护人朱xx监护工作不到位，在油漆工作未全 部完成的情况下，去做其它与监护工作无关的事情，将两个 油漆工滞留在带电设备的现场，造成失去监护 ，是发生本起 事故的直接原因。3施工单位对作业人员安全教育不全面、不到位， 现场管理不严格，是导致本起事故发生的另一重要原因。三、防范措施1 进一步加强对外包队伍的资质审查，特别要加强对 外包队伍作业负责人的能力审查；严把民工、外包工、临时

56、工作业人员进场的“准入关” 。2 加强对外包作业人员安全意识教育，特别是对在带 电设备附近、 高处作业、 起重作业等高风险作业场所的民工、 外包工、临时工作业人员，要认真进行安全教育，经严格考 试合格后，方能参加相关作业，以进一步提高该类作业人员 的自我保护意识和自我保护能力 。3各作业现场工作负责人（监护人）必须切实负起安 全责任，加强作业现场的安全监督与管理，特别是要加强对 民工、外包工、临时工的监督、指导，确保工作全过程在有 效监护下进行，防止该类作业人员在失去监护的情况下进入 或滞留在危险作业场所。坚决制止以包代管的情况发生。4 各级调度部门对母线、母差、主变、主干线路等重 要输变电设

57、施的检修工作，必须认真、细致、全面地做好危 险点分析和预控工作，科学合理安排系统运行方式，落实各 项反事故预案，防止电网大面积停电事故的发生 。5各检修单位在作业现场必须认真执行各项现场安全 管理规程、 规定和制度， 严格遵守作业规范， 特别是对母线、 母差、主变、线路高空作业等检修工作的安全措施必须做到 细致、严密、到位，防止各类人身和设备事故的发生。各级 运行人员要 严格执行“两票三制” 操作规范，防止各类误操 作事故的发生。6各单位要按照省公司的要求，结合作业现场实际， 对每项工作和每个作业点 进行危险点分析， 认真查找所有可 能导致人身、设备事故的危险因素，制订有针对性的预控措 施， 要坚决防止危险点分析和预控走过场、流于形式 。7加大对作业现场的反违章稽查力度，发现违章现象必须立即制止，并按照省公司关于违章记分的规定进行考 核。对一时不能整改而又危及人身或设备安全的问题，必须 立即停止作业，待完成整改后方可开始继续进行作业。湖南省电力公司关于邵阳电业局 220kV 宝庆变电站 带接地刀闸合隔离开关恶性误操作事故快报（摘要）2006 年 4 月 13 日 17 时 13 分 ,邵阳电业局 220kV 宝 庆变发生一起检修人员在检修调试隔离开关时，带接地刀闸 误合母线隔离开关的恶性误操作事故。现将事故情况通报如 下：1正常运行