气压伤与容量损伤的争论

1、气压伤与容量损伤的争论致编辑：关于气压伤和容量损伤的比较的争论仍然在继续，但是看起来支持容量损伤的阵营暂时占据了上峰。当今通用教科书关于机械通气的阐述声称，“很明显在机械通气期间，微小肺泡损伤和肺水肿不是气压伤的结果，而是由容量损伤引起的”。 我们注意到两个阵营证明自己观点的过程都是十分困难的，每一次观点上的改变，都可能带来对于呼吸机导致的肺损伤现象的更加深入的认识。给支持容量损伤阵营带来论据的研究结果，被有缺陷的假设条件所困扰。首先，临床研究者对有肺损伤的动物实验模型进行高压力/低潮气量的机械通气。他们通过束缚动物的胸部和腹部来达到高压力/低潮气量通气，在这一组中没有发现损伤；因而得出结论，

2、通过观察发现高压力不会导致损伤。然后研究者对坚硬的肺组织使用高容量/低压力通气，造成肺部过张，并且发现有损伤出现，这证实了高容量通气可能引发损伤。然而，不幸的是，这些实验研究没有从适当的参照压力水平考虑肺泡压力。进一步讲，肺泡的牵张是由于张开压力所导致的肺泡表面的张力引起的。Laplace 法则表明肺泡壁的张力与跨壁压力，和肺泡直径的乘积成正比。在对于肺泡张力的影响因素中，跨壁压力和肺泡直径的作用是相同的。实际上，这就是研究者在不改变肺部顺应性的条件下，达到相同水平潮气量的原因。恰当的参考压力测量数据是非常重要的，否则我们就会得到被误导的结论。例如，当潜水员在66英尺深的水下呼吸时，也就是压力

3、大于2,000cm H2O，如果我们没有注意到，作用于胸壁上的环境压力也超过了2个大气压，因此跨肺压力保持在正常水平这样的现象，我们就会惊讶的发现没有肺损伤的出现。同样的道理，由于非常坚硬的外部套管装置限制了跨壁压力，非常细的内胎能够承受整个汽车的重量，因此使表面张力变得很低。无疑，当肺泡过张时会发生肺泡上皮损伤和肺水肿。然而，牵张压力过高（气压伤）会直接导致过张（容量损伤）。如果不存在张力的话，并且正如同预期的一样，就会出现表明高表面张力所具有的病理特点的数据。我们提出相对于肺泡外的空气保留“气压伤”这一术语，并且使用更加精确的术语“肺泡张力损伤”用来表述由肺泡上皮/内皮损伤引起的张力/应力

4、现象。现在正是我们用物理学原理，分析机械通气导致的损伤时间，并且重新划分气压伤和容量损伤的时间了。参考文件：（省略）ICU镇静方案致编者：我很高兴在最近的Chest杂志（1995；108：539-48）上看到了Mirenda和Broyles，关于ICU镇静方案出色的论述。这篇文章内容全面，重点均衡，并且能够作为对ICU 医师十分有价值的信息来源。作为一个同时担任ICU职务的心脏科麻醉专业人员，我对于镇静药物输入技术具有相当多的经验。很明显，由于这种药物特殊的药代动力学特点，Protofol在麻醉和镇静应用方面表现出了十分突出的优越性能。我认为关于费用数据Mirenda和Broyles的研究中出

5、现了误解。546页的表5（Chest杂志1995；108：539-48）所描述的药物剂量过高，因此也就导致了ICU镇静期间Protofol药物费用的过高估计。根据他们给出的表格，对于体重为70千克的患者，100-200mg/小时的剂量为常用的低剂量。这样计算也就是等于24小时24ug/千克/分钟。这样更加精确。然而作者对高剂量的描述为500到1000 mg/小时，也就是等于120到240ug/千克/分钟。这是典型的常用于手术室中全身麻醉的剂量。实际上，使用240的剂量超过了我对任何病例使用的剂量。根据我所在医院的费用统计为每毫升$0.48，使用20ug/千克/分钟的剂量，70千克体重的患者需要

6、花费$92.16，如果使用50ug/千克/分钟的剂量，70千克体重的患者需要花费$241.92，使用100ug/千克/分钟的剂量，患者需要花费$483.84，仍然处于Mirenda和Broyles给出的表5的中间值位置。在多数的情况下，如果需要使用100ug/千克/分钟以上的剂量，使用小剂量的其它药物，可能即使是神经肌肉阻滞剂，可能会更加适合并且符合更好的效果-费用比例原则。最后，我同意Mirenda在给重症医学杂志信中的观点，Protofol最实际的用途是在选定的患者获得特殊的，短时间的镇静目标。然而，我不同意他关于“Protofol的费用与表中的中间值相比较大约为3倍到4倍”，这与他本人的

7、研究数据结果也不符合。参考文件：（省略）致编者：我们非常高兴Sherman博士对关于Protofol在ICU患者镇静的问题表示出的兴趣和关注（Chest杂志1995；108：539-48）。我们也非常高兴能有机会澄清我们在文章中的观点。Sherman博士所提到的关于Protofol药物过量范围的关注是很明显的，并且在文章中多次被重复。实际上，在表1中，已经全面描述了ICU病房Protofol使用的推荐计量的纲要，并且得出了结论，并带有长期应用应该限制剂量在50ug/千克/分钟的水平上的警告。通常情况下，这样应用的限制与在心脏外科ICU患者身上应用的限制没有差异，但是，不幸的是，内科患者，创伤患

8、者，对神经肌肉阻滞具有相对禁忌征的患者，或者表现出对正在应用的镇静药物有一定耐受的患者，必须超过这样的限制。当然，尽管我们不推荐对任何ICU患者长时间使用120到240ug/千克/分钟剂量的Protofol（这种药物的生产商也不推荐使用这样的剂量），表5中包含这样剂量的一点（参考），是为了强调使用这样的剂量可能观察到负反应的可能性，其中一个不良反应就是药物费用的升高。正如文章中提到的，那些发现自己在处方中给出了高剂量的Protofol的临床医师，应该重新考虑自己患者进行镇静的目的，并且使用适当的输液装置并调节输入速度。尽管由于地理位置和时间的原因，人们很难明确估计具体的费用情况，关于Proto

9、fol药物费用的观点是非常重要的。表5尽量去掉偏差因素后，列出了典型的镇静药物的费用，是可以用来参考的，其中的数据是以距离发表文章最近时间，获得的费用数据为基础。尽管药物的费用和那些作者使用的镇静方法与Sherman博士不相同，我们自身的药物费用使我们得到了正如表5中说明的，24小时中间值与高剂量Protofol镇静的费用是相同的这样的结论。正如Sherman博士所讲的一样，从业者能够根据自身的研究数据得到费用信息是十分有价值的。最后，我们应该强调我们写这篇文章的目的在于，尽可能客观的地向ICU从业人员提供关于ICU病房中Protofol镇静的最新的数据信息。不幸的是，我们很难获得客观的关于费

10、用-益处分析的数据。Carraso等人进行的研究是在西班牙的一个研究所中进行的，在这个特定的时间和地点，用特定的方法进行的研究发现，使用Protofol镇静药物费用为中间值的3倍到4倍。这些数据不能够用来推断其它任何研究所和研究机构得出的结论。在这里，我们非常希望看到更多的，关于Protofol镇静药物或其它任何ICU中使用的镇静药物的费用-效果之间比较的客观数据，无论获得这些数据有多么困难和复杂。参考文献：（省略）先行的评价患者和方法致编者：Dillard博士和他的同事在他们的文章中达成了一致意见（Chest 1995;107:352-57）。在这篇文章中他们认为在海平面水平进行低氧吸入实验

11、，和暴露于低比重房间作为海拔低氧血症的预期指标的价值是相同的。两组患有COPD的患者，他们的肺量计水平是不同的（第一组FEV1为4114%，第三组的水平为3110%）；此外，第三组患者存在着正常的二氧化碳水平（PaCO2为38.04.7mmHg）并且FEV11L（0.970.32）表现出生理学上的难以适合时，有可能发生PaCO2的升高。作者没有提到第三组患者暴露于低比重房间中的时间，也没有讲述第一组实验对象和第二组实验对象，进行低氧吸入/处于低比重房间的时间不同的（分别为15分钟和30分钟）合理原因。进而言之，也不清楚发现海拔低氧血症时，进行动脉血气分析的时间点的位置。将慢性阻塞性气道疾病的患

12、者向下分类，严重的气管炎和哮喘能更好的理解，这些实验应用于病理学上与其他患者截然不同的不同分类的患者。参考文献：（省略）致编者：我很高兴看到Bhattachayya和Gupta博士极有思想性的评价（Chest 1995;107:352-57）。正如研究中提到的，两组患者事先的FEV1水平并不相同，分别为41%和31%。研究发现较高的FEV1水平，在相同海拔高度表现出更高的PaO2水平。严重程度较低的第一组患者，能够承受更高FEV1数值的牵张分析。第二个考虑是当FEV1水平为0.97L时，PaCO2数值将会是多少。研究选择了自由行走的患者不使用固定氧气呼吸。多数患者不表现为静息状态下，FEV1水

13、平为0.97L时的高碳酸血症，尽管这一比例在FEV1水平的降低低于这一范围时会相应升高。本研究对发生显著的海拔高度低氧血症，以及发现中等程度高碳酸血症和FEV1水平严重降低的分组的患者进行了分析。另一个考虑是将患者暴露于实验条件下持续的时间。30分钟和45分钟的海拔高度间歇，对于达到重量平衡来说是足够的，重量平衡是对比实验组需要的终止时间点。长时间的适应和生物影响很少被研究，但是对患有COPD的患者不表现出比急性影响更差的结果。Gong和他的同事从前推荐过10到15分钟的低氧吸入实验时间。当前的实验使用15分钟的间歇已经足够。从前的研究发现，将COPD患者从100%氧气环境中撤离时，在4分钟内

14、，重量平衡能够完成78%，而在16分钟内能够完成98%。而且，通过口腔插管呼吸的时间过长也很不舒适。最后的一点是用慢性气管炎和哮喘的方法对患者进行分类。所提到的分组分析和患者的选择已经进行。除此以外，没有计划其它正式的分类。尽管有些作者对这种区分的价值提出疑问，而且这种疑问不是来源于一类批评家，这种分类方法可能是将来的科研兴趣所在。参考文献：（省略）容量减少的外科手术我们将会变得怎样具有选择性？致编者：作为关于患有COPD的患者容量减少的外科手术，包含和排除的中心指标，许多都依赖于Cooper和Trulock的材料以及华盛顿大学医学院提出的纲领作为基准来参考。中心的基准是趋向选择具有理想的肺功

15、能的患者（手术前FEV120%），并且将那些有二氧化潴留的患者排除在外（PaCO255）。在我们的实验中，我们对手术前肺功能水平相当低的患者，以及发生二氧化潴留的患者进行了评价。我们对最近的患者表现出的结果相当满意。我们评价了一个67岁的依赖吸氧的老年妇女，静息，睡眠状态下，以及活动时需要氧气量为4升/分钟。手术之前她的PaCO2为67毫米汞柱，她的FEV1水平为450毫升（17%）。随后进行经胸骨通过心脏周围的剥离，进行双侧容量减少的手术，患者没有发生任何事故恢复健康。并且手术后立即拔除气管插管。术后第5天发现很小的气体泄漏。术后第7天拔除胸部引流管。手术后第10天她能够自如的居住在家中，能

16、够自如行走。手术后患者每周随诊一次，直到患者上一次来诊（大约8周前），无论在静息状态下还是在活动状态下，患者都能够不依赖吸氧。她的FEV1水平为1000毫升，PaCO2为47毫米汞柱，并且感到呼吸困难的症状显著的减轻。尽管这些结果都是来自于一名患者（表1），很显然这种容量减少的手术，对于严重呼吸损伤，呼吸障碍的患者是有一定的作用的。我们没有绝对剥夺患者参与我们这个基于单一生理参数（FEV1或PaCO2）研究的权利。我们相信这样做是不明智的，因为患者的参与对于被提议的外科手术的研究内容是非常重要的。表1：67岁老年妇女的肺功能评价FEV1（%）VC(%)TLC(%)RV(%)活动时kpm6分钟行

17、走，英尺PaCO2mmHg手术前0.45(17)0.69(20)7.2(1.31)5.23(251)40049565手术后2个月1.04(40)2.45(73)5.09(94)2.64(125)60091953参考文献：（省略）对于有夜间哮喘的患者首先使用抗炎药物进行治疗致编者：我们带着极大的兴趣阅读了D Alonzo和他的同事，关于对于哮喘患者在使用 bambuterol之前应用特布他林效果的文章（Chest 1995;107:406-12）。比较每天清晨和每天夜里服用一片20毫克片剂对于夜间支气管扩张的作用。他们发现两种治疗方法在凌晨4点钟时产生了相同的支气管扩张效果，但是却发现晚上服用药

18、物的患者，在早晨7点钟的时候的支气管扩张效果更加显著。然而，D Alonzo等人没有进一步地讨论受体阻滞剂，例如bambuterol对于夜间哮喘的治疗作用。一些研究组已经发现，夜间哮喘的存在与气道反应程度之间存在相关性。气道炎症的进展是已知的影响气道反应程度的因素。因此有人假设，认为患有哮喘并且同时有活动的气道炎症的患者，很有可能会出现夜间哮喘的症状。实际上，通过测量BAL液，患有哮喘的患者的细胞免役激活水平，要高于患有夜间哮喘的患者。此外，有夜间哮喘症状的患者，BAL液中炎性细胞夜间会有所升高，但是正常人就不会出现上述情况。因此，很明显可以使用抗炎药物对于有夜间哮喘症状的患者进行治疗。从前，

19、我们通过安慰剂与类固醇药物每日两次口服和bambuterol（20毫克每晚8点钟服用）的对照实验比较，两种药物对肺功能和夜间哮喘症状的影响。Bambuterol能够产生显著的夜间气道扩张效果，并且减少气道的组织胺反应，并且显著改善夜间喘鸣，呼吸困难和睡眠的质量。然而，同bambuterol因此，可以得出结论，这些信息表明哮喘的夜间症状是更严重的气道炎症的反映，我们提倡使用抗炎药物作为一线治疗手段。长效的注射或口服受体阻滞剂应该被当作二线治疗药物使用。参考文献：（省略）考虑抗CMV（抗巨细胞病毒）治疗致编者：我们写的这篇文章是对于Hyland 和他的同事报道的，关于同时感染CMV（巨细胞病毒）对

20、于卡氏囊虫肺炎（PCP）转归的影响文章（Chest 1995;107:595-97）的回应。在1992年用计算机统计了圣保罗医院的病理记录。因此，我们查询了从1992年7月1日到1995年5月5日计算机统计的该医院的病理记录数据库，我们发现在208例患有卡氏囊虫肺炎的患者中有5名患者存在CMV病毒感染（大约2.4%），由于在没有发现包涵体的情况下，阳性的培养结果被认为是没有临床意义的，这些患者没有进行常规的气管镜CMV培养。这五名患者之中，只有一名事先使用皮质醇治疗的患者，死于未经抗巨细胞病毒治疗的肺炎。这名患者处于疾病的严重进展状态，已经发现有卡勃氏肉瘤，隐性孢子病，CMV（巨细胞病毒）结肠

21、炎，严重的反复发作的肺炎球菌性肺炎。他否认了患者死亡前ICU管理和积极的治疗的撤除。一个有巨细胞病毒感染病史的患者，在无现有巨细胞感染时，对双戊烷和强地松治疗反应良好。另一个接受积极的抗巨细胞病毒性视网膜炎治疗的患者，对不使用皮质醇的PCP治疗反应良好。这名患者不需要ICU管理。两名患者死于与PCP无关的病因，一名患者死于筛窦的侵袭性曲霉菌引起的癫痫发作，另一名患者死于静脉血栓栓塞。后者这名患者使用抗巨细胞病毒治疗视网膜炎，然后进行巨细胞病毒性食道炎的治疗，然后针对PCP接受皮质醇治疗。我们的数据表明，通过支气管镜中标本检查发现的病毒包涵体诊断的巨细胞病毒性肺炎，在继发于与爱滋病相关的PCP肺

22、炎所引起的呼吸衰竭的患者的不良转归中，并没有起到关键的作用。然而，在这种患者的处理过程中，要将这种可能性时刻牢记是十分重要的。如果患者在积极的PCP治疗情况下（使用了皮质类固醇药物），患者的状态仍然没有改善，并且在气管镜的冲洗液中发现了CMV病毒包涵体，这时应该考虑抗巨细胞病毒治疗。参考文献：（省略）通过使用带孔的气管内插管转换对经皮扩张的气管切开进行易化致编者：我们带着极大的兴趣阅读了Deblieux和他的同事的文章（CHEST杂志 1995；108：572-74），在这篇文章中，他们描述了使用经济适用的套管转换装置来调节经皮扩张的气管切开过程。他们得出的结论认为，这样的技术能够确保患者插管

23、过程的安全，并且这种方法上的改变可能的原因是，起初参加实验的8名患者中，有2名患者发生了条件不成熟情况下气管内插管的拔管。我们也和他们一样关注这些患者失去呼吸道控制的潜在的可能性，一样关注着同时进行气管镜和气管内插管管理的困难，以及在气管内插管，同时使用气管镜的情况下，机械通气的精确性。此外，我们还非常关注没有目视条件的经皮气管内插管期间，带有导丝的气管内插管的套管发生歪曲的风险。相应的，我们还研究并报道了正在接受这一步骤的重症患者，使用经济适用套管转换装置（气管内通气套管，CardioMed公司）和喷射通气的技术。根据Deblieux等人的观点，这种改变最重要的优势在于改善气道管理，包括连续

24、的气囊，描记容量计量图，以及降低吸入气道阻力。然而，阻抗是一种气流的功能，实验没有向作者提供关于气流流量，每分钟通气量或者氧饱和程度这些数据的精确度的临床证据。他们没有提供关于动脉血气分析，以及氧计量装置或容量计量装置的测量结果数据来支持他们的结论。使用气道转换套管（C-AEC 14.0-83 Cook 重症，Bloomington有限公司产品），很小的内径尺寸（3毫米），远端小孔的缺乏，以及套管的长度（83毫米）组成了高阻抗的系统。肺部的低顺应性和气道的高阻抗状态，通常是在重症患者伴随出现，如果作者能够提供关于患者处于正确的通气状态的证据，将会十分有帮助。在我们所进行的包括25名患者的研究中

25、，我们使用手动的循环气流，以20到50psi的压力使用氧气（吸入氧气分数为1.0）对患者进行通气，并且进行连续的氧气计量。在12名清醒的依赖辅助吸氧和机械通气的患者，我们在机械通气之后以及在通过气管切开通气之前立即测量了动脉血气数据，这些测量数据分别如下（平均值标准差）：PH值=7.37（0.09），PaCO2=45.5（10.8），PaO2=256（126）。除此以外，作者推荐将套管转换装置置放在5到8厘米的深度，并且远端部分处于气管内插管之外。我们注意到由于不能良好的辨认转换装置远端的位置，可能会导致无意识的拔管，或者气管内插管通气不足引起的低氧血症，肺部的过张，支气管的激惹刺激，以及穿孔

26、。我们赞同将转换装置套管与气管内插管放置在同一深度水平。参考文献：（省略）致编者：我们怀着极大的兴趣阅读了Cooper博士的来信，并且非常愿意加强关于经皮扩张气管切开的对话。回顾Cooper博士等人的文章，他们的气管插管转换装置不仅能够提供防止不恰当的拔管的安全性保护，而且能够提供一种机械通气的模式。我们没有应用气管内插管作为一种机械通气的模式，而是将这种技术作为一种安全和保险的测量方法应用（CHEST杂志 1995；108：572-74）。气管内插管转换装置，通过位于在气管内插管近端的旋转接口，被放置在合适的位置。患者的机械通气是通过气管内套管转换装置周围的空间来进行的，而不是通过转换装置本身。脉冲式的氧气计量装置在整个过程中连续使用，在100%的吸入氧气分数的条件下，应保持任何时间内血氧饱和度不能够低于100%。容量和动脉血气分析没有被测量。我们和Cooper博士一样，对使用气管内套管转换装置的气管内插管，发生不当心的穿孔损伤的可能性表示了很大的关注。我们将气管内插管向外拔出一些，使套管袖口的位置恰好处于声带之下。根据患者的具体尺寸的不同，我们将气管内套管转换装置，放置在气管内套管尖端之下5到8厘米的水平。这一位置接近于正常情况下放置气管内插管的位置。由于我们并不是通过气管插管转换装置进行机械通气，我们并不象Cooper博士一样对肺部的过张，