三级甲等中医院的针灸推拿科病历实用实用模板

1、实用标准文案首次病程记录2012年 10月09日 09时40分患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷， 无发热、 恶心、呕吐。 舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差

2、，二便正常，体重无明显变化。既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。体格检查T:36.8P:60次/ 分R:20次/ 分BP:110/75mmHg神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软， 肝胆脾肋下未触及， 无压痛及反跳痛。 双肾区无压痛及叩击痛。 脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。望诊：神清，精神一般，表

3、情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。闻诊：无特殊异味。切诊：脉弦紧。专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。门诊资料 ：暂缺。初步诊断 ：中医诊断： 1. 项痹病（风寒痹阻）西医诊断： 1. 颈椎病（神经根型）中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者以" 颈部僵痛伴双上肢窜精彩文档实用标准文案痛麻木 " 为主症，故归属祖国传统医学“项痹”范畴。患者夜卧受凉，风寒入侵，致颈部肌肉、筋脉

4、痉挛，脉络不通，故不通则痛，出现颈部僵痛伴双上肢麻木活动受限。舌质淡，苔薄白，脉弦紧，此为外感风寒之象，故此病症为风寒痹阻。西医诊断依据：1、患者，罗红霞，女，40岁。以“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”收入住院。 2、查体：体温 36.8 ，脉搏 :60 次 / 分，呼吸 :20 次/ 分，血压 110/75mmHg。颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验(-), 余病理反射未引出。鉴别诊断：中医鉴别： 与肩凝症相鉴别， 临床见肩部窜通， 遇风寒痛

5、増， 得温痛缓， 畏风恶寒，或肩部有沉重感，关节活动受限。舌淡，舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧，故可鉴别。西医鉴别： 与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、 眼眶处， 为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。诊疗计划：1. 本病符合项痹的诊疗方案，实施项痹的诊疗方案。2. 专科 II 级护理，普食。3. 完善相关辅助检查，待结果回报后再行调整治疗方案。4. 中医治疗予以祛风散寒，祛湿通络为治则，给予“羌活胜湿汤加减”治疗， 全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共

6、为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml ，分三次餐后温服。5. 给予中成药颈复康冲剂口服，日 2次，一次 2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。6. 中医特色治疗：针灸治疗，取穴随症调整； 推拿手法治疗； 颈肩部阿是穴拔罐治疗；颈椎牵引治疗；中药“骨伤痹痛液”痛点外擦等治疗。随症调整。7. 健教宣传：休息，保暖，保持心情舒畅，本病可治愈。医师手签名：医师签名：赵爱发精彩文档实用标准文案2012年 10月10日

7、 10时00分袁良勇主治医师查房记录患者入院第二天，仍诉头有沉重感，颈部僵痛，双上肢麻木，颈部活动仍受限，无明显好转。不能入睡，生活质量受到严重影响。查体：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+),臂丛神经牵拉试验(+), 压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。入院辅助检查：颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变， C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者以颈部僵痛及双上肢麻木窜痛，活动受限

8、为主症。结合患者诸症状，符合项痹病（风寒痹阻）的诊断。处理： 1. 继续予以“祛风散寒，祛湿通络”治疗，给予“羌活胜湿汤加减”，全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子活血行气、祛风止痛，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克日一剂，中煎取汁300ml, 分三次餐后温服。2. 余治疗方案暂时不变，密切观察患者病情变化情况，请上级医师指导诊治。医师手签名：医师签名：赵爱发2012年 10月11日 10时00分徐泽彷科主任医师查房记录今日徐泽彷科主任医师查房：患者诉颈

9、部僵痛稍减轻，但好转不明显， 颈部活动仍受限，双上肢麻木无明显好转，夜晚无法入睡，生活质量受到严重影响。病史汇报如下：1. 患者，女性， 40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入院。2. 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见：患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌

10、质淡红，苔薄白，脉弦紧，起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无明显变化。3. 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。精彩文档实用标准文案4. 查体：体温： 36.8 , 脉搏 :60 次/ 分 , 呼吸 :20 次 / 分, 血压 :110/75mmHg，神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，舌质淡，舌苔薄白，脉象浮，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。腹平软，肝胆脾肋下未触

11、及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常, 生理反射存在，病理反射未引出。5. 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限, 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验(+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-),余病理反射未引出。6. 辅助检查：三大常规，肝、肾功能，血糖、血脂、血沉、C-反应蛋白，心电图均未见明显异常。颈椎CT示：颈椎生理曲度变直，C4-C7有退行性改变，C5-C6椎间盘向后突出。余未见明显异常。徐泽彷科主任医师听取病史并查看病人后分析：1. 患者病情于一天前急性加

12、重，颈项僵痛伴有上肢反射疼痛麻木，持物无力，头有沉重感，颈部功能活动明显受限。项痹病的治疗要依循“实则泻之、虚则补之、瘀则通之、结则散之、寒则热之；不盛不虚以经取之”的治疗原则。2. 针灸治疗：针刺取穴原则以局部取穴与循经取穴相结合为主，并配合辩证结果而施以相应穴位，根据患者疼痛部位及疼痛放射走向取穴。主要穴位：颈项部局部取穴为主，颈三针（天柱、百劳、大杼）、大椎、颈椎夹脊、肩背穴、阿是穴等。功效：祛风散寒，舒经通络。操作方法： 大椎穴直刺 11.5 寸，使针感向肩臂部传导；夹脊穴直刺或向颈椎斜刺，施平补平泻法，使针感向项、肩臂部传导；其他穴位按常规针刺。3. 推拿治疗：（ 1）取穴：风池、风

13、府、肩井、天宗、曲池、手三里、小海、合谷等穴。（ 2）手法：滚法、按法、揉法、拿法、拔伸法、拔伸旋转法、搓拿法、揉搓法等。（ 3）操作：患者取坐位， 医者立于其后， 用拇指指腹与中指指腹同时按揉风池穴1分钟，从风池穴起至颈根部，用拇指指腹与食、 中指指腹对称用力拿捏颈项两旁的软组织由上而下操作 5分钟左右。随后用滚法放松颈肩部、上背部及上肢的肌肉5分钟左右。精彩文档实用标准文案然后做颈项部拔伸法，医者两前臂尺侧放于患者两肩部并向下用力，双手拇指顶按在风池穴上方，其余四指及手掌托住下颌部，嘱咐患者身体下沉，术者双手向上用力，前臂与手同时向相反方向用力，把颈牵开，边牵引边使头颈部前屈、后伸及左右旋

14、转。提拿患者两侧肩井并拿揉患肢，以肱二头肌和肱三头肌为主，用多指横拨腋下臂丛神经分支，使患者手指有串麻感为宜。牵抖患侧上肢23次，最后拍打肩背部和上肢，使患者有轻快感为宜。4.对症处理：神经根型颈椎病：点按大椎、颈根穴（肩井前2寸凹陷处）、神门，时间各一分钟。5. 手法辩证操作：风寒痹阻型：沿足少阴胆经、督脉、足太阳膀胱经循经拿风池、肩井穴各一分钟；横擦大椎至肺俞穴，以透热为度； 自上而下直擦背部督脉、 两侧膀胱经至皮肤微红。 重点采用循经拿风池、肩井穴等穴，以疏风散寒通络。6. 素问·痹论曰： “五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍于肝。 ”；“风寒湿三

15、气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也” ；“痛者，寒气多也，有寒故痛也。 ”故本病以“祛风散寒，祛湿通络”为法。给予中药汤剂“羌活胜湿汤加减”，徐主任指出：患者症状无明显好转，中药方剂有所调整， 全方需增加葛根揉筋缓急止痛，桂枝、白芍调和营卫， 通畅经脉气血。 全方以羌活、独活祛风除湿，通利关节共为君药，臣以防风、藁本入太阳经，祛风胜湿，佐以川芎、蔓荆子、葛根活血行气、祛风止痛，桂枝、白芍调和营卫，通畅经脉气血，使以甘草调和诸药。拟方如下：羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克葛根 20克桂枝 15克白芍 15

16、克共三剂，日一剂，中煎取汁300ml ，分三次餐后温服。7. 给予中成药颈复康冲剂口服，日 2次，一次 2袋，用于祛风散寒，通络止痛等治疗。8. 其他治疗： （ 1）拔罐疗法：根据疼痛部位及关节周围拔罐。隔日治疗一次，每次留罐10分钟， 5次为一疗程。 （ 2）颈椎牵引治疗：颈椎牵引时间及重量均以病人的体质、牵引中的耐受程度而定，一般以35公斤开始，逐渐增加。每日治疗12次，每次 1030分钟， 5次为一疗程。（ 3）中药“骨伤痹痛液”祛风止痛治疗，痛点外擦，每日一次，每次一小时，5次为一疗程。精彩文档实用标准文案9. 患者对病情未给予重视，导致病情加重，难以达到速效，故痛势缓解不明显，需同时

17、加用其他外治法共同作用，综合治疗以增强治疗效果如选用中药热奄包治疗、理疗等。(1）中药热奄包治疗：患者俯卧位，中药包蒸热后敷于颈项部，热度要维持在40左右，每日 1次，每次 20分钟。（ 2）理疗：微波透热电极放置颈项部阿是穴，温热量。每日1次。每次 20分钟，5次为 1疗程。三日诊断：中医诊断： 1. 项痹病（风寒痹阻）西医诊断： 1. 颈椎病（神经根型）医师手签名：医师签名：赵爱发2012年10月14日10时 00分今日查房 ,一般情况可 ,生命体征稳定,患者诉经过几天系统治疗后, 颈部僵痛减轻明显 , 颈部活动明显好转, 双上肢麻木减轻。查体: 颈部棘突旁稍压痛，颈脊柱无侧凸，生理曲度变

18、直， 前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功能稍受限, 双侧椎间孔挤压试验(+-),臂丛神经牵拉试验(+-),压叩顶试验 (-),余病理反射未引出，但不影响日常生活质量。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。根据目前病情情况表明：患者病情好转明显，说明前阶段治疗方案正确，增加汤药三剂，继续口服不变，拟方如下：羌活 15克独活 15克防风 15克藁本 10克炙甘草 15克川芎 15克蔓荆子 15克葛根 20克桂枝 15克白芍 15克日一剂，中煎取汁300ml ，分三次餐后温服。继续维持前阶段治疗方案暂时不变。医师手签名：医师签名：赵爱发2012 年 10 月 17 日 10 时 00 分袁良勇主治医师查

19、房记录今日查房， 一般情况可， 生命体征稳定， 无其他特殊不适， 患者诉颈部僵痛进一步减轻，活动轻微受限，双上肢麻木消失。查体：颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左右旋转等活动功轻微受限， 双侧椎间孔挤压试验 (-), 臂丛神经牵拉试验 (-), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。舌脉象：舌淡红，苔薄白，脉弦。今袁良勇主治医师在调阅病历，仔细检查，解析病情后指出：患者目前处于治疗恢复期，属于神经根型颈椎病，经过系统治疗后好转明显，应注意观察患者病情。具体治疗如下：精彩文档实用标准文案1. 推拿治疗：颈肩部揉按 5 到 10 分钟。颈两侧的点按法与弹拨，重点在痛点操作。颈椎侧扳法，患者颈椎生理曲度变直，让患者仰卧位，肩与床边齐，医者坐于患者头前，一手托枕部，一手扶其下颌，一助手站于患者体旁，双手分扶患者两肩，相对牵引，托枕部一手向