VAP的非抗生素防治与集束化治疗进展

1、VAP的非抗生素防治与集束化治疗进展邱海波 东南大学附属中大医院急诊与危重病医学科，东南大学急诊与危重病医学研究所，南京 210009呼吸机相关肺炎(VAP)是机械通气48小时后发生的肺炎，是常见的医院获得性感染，危重病医学科(ICU)中VAP的患病率1065，尤其多见于慢性阻塞性肺病(COPD)、神经系统疾病、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、明显误吸、烧伤等患者。再次插管、接受肌松剂治疗和不恰当肠内营养的患者，VAP发生率也明显增加。VAP使危重病患者ICU住院时间延长近三倍，也有研究显示VAP使ICU患者的住院时间延长9.2天。进而明显增加医疗费用。更值得注意的是VAP显著增加了危重病患者

2、的病死率，ICU中VAP的病死率高达24%76%。因此，积极预防VAP的发生，是缩短住院时间、降低住院费用，最终降低病死率的重要手段。一、一般防治措施1、手部清洁手部清洁是预防VAP最简单，同时也是很有效的措施(表1)。在接触不同患者之间，接触可能导致传染的物品(如血液、体液等)后，以及去除手套后，均应进行手部清洁。皮肤表面通常有两类微生物：正常寄居于皮肤的微生物(常在菌落)和污染的微生物(一过性菌落)。常在菌落很少致病，除非由于创伤或通过医疗设备(如静脉插管)进入体内组织中。然而，一过性菌落可以通过交叉传染导致多数的医院获得性感染，且很容易通过洗手清除。因此，医护人员洗手可以防止致病菌的交叉

3、传播，是预防医院获得性感染最有效的措施，但往往被忽视。但是医务人员对手部清洁推荐措施的依从性非常低，通常低于50%。很值得注意的是，当被问及是否按照规定洗手时，几乎85的医务人员作出肯定的答复，被同事报告的洗手率仅为51，但实际观察到的洗手率仅为2229%。手部清洁的依从性差首先与手部清洁耗时过高有关，危重病人抢救时，每小时接触病人的频率高达4060次/小时，若每次规范的洗手需1分钟，则该医务人员每小时需消耗4060分钟用于洗手，显然是不现实的。其次，手部清洁剂对皮肤的刺激作用是影响洗手依从性的重要因素。如何提高手部清洁的依从性，单纯依靠教育培训显然是不够的。研究表明，与无抗菌活性的洗手液相比

4、，具有抗菌作用的洗手液和消毒液能明显降低ICU医院获得性感染的发病率。而且，能够明显缩短手部清洁的时间。含有异丙醇或乙醇的消毒剂不仅可以达到更好的消毒效果，而且对皮肤的刺激性较小，更容易为医务人员接受。与洗手相比，含有酒精的擦手液对手部一过性菌落的杀菌作用更强，耗时不到30秒，仅相当于洗手的1/31/4，能够明显缩短护士手部清洁所需的时间，有可能提高医务人员的依从性。另外，有研究显示，在每个病人和呼吸机上悬挂了标有“洗手”的标志牌，可使医务人员的洗手率明显提高。因此，基于洗手的有效性、简便易行和较低花费等优点和依从性的考虑，推荐常规使用含有消毒剂的洗手液。表1 手部清洁的有关名词名词定义手部清

5、洁(hand hygiene)目的在于减少一过性菌落定居的措施，包括洗手或手部消毒洗手(handwashing)使用不含药物的去污剂和水，或单纯用水洗手。其目的在于通过去除一过性菌落，预防交叉传播清洁洗手(hygienic handwash)同时使用杀菌剂和去污剂洗手手部消毒(hand disinfection)使用杀菌溶液(药皂或酒精)清洁手部清洁擦手(hygienic hand rub)使用少量(2-3 mL)高效快速杀菌剂擦手2、穿隔离衣、带手套与洗手类似，与患者接触时穿隔离衣、带手套也能降低医院获得性感染的发病率，且对抗生素耐药的病原微生物尤为有效。使用手套可以使得手部污染降低71%。

6、但是，手套并不能达到完全的隔离效果。研究表明，4 100%的手套上培养出致病菌，而且摘除手套后手部菌落计数可高达5 x 104。因此，在接触不同患者之间，必须更换手套，并使用酒精擦手液进行手部消毒。当然，在VAP防治中不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物(如MRSA)时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。3、洗必太漱口在口腔和牙菌斑积聚的细菌进入下呼吸道是导致VAP的重要原因。洗必太溶液可以控制牙菌斑上细菌生长。临床研究表明，与常规口腔护理相比，对心脏外科术后患者用洗必太漱口，实施口咽部去污染，可使医院获得性感染的发生率从13.3%降低

7、道4.6%(P<0.01)，治疗性抗生素应用也明显降低(23.3%和13.3%，P<0.05)，更值得注意的是，洗必太漱口去污染组患者的病死率为1.16%，明显低于常规口腔护理组(5.56%，P<0.05)。另外，实施洗必太口咽部去污染对抗生素耐药致病菌的局部定殖也有明显预防作用。可见，洗必太溶液漱口简单可行、费用不高，对高危患者应常规使用。二、与胃肠道有关的防治措施1、应激性溃疡的预防健康人胃液PH<2，基本处于无菌状态。但当胃液PH> 4时，病原微生物则在胃内大量繁殖，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻或上消化道疾患，以及接受胃肠营养、

8、制酸药物治疗的患者尤为常见。病原微生物从胃到下呼吸道的转移(误吸)是发生呼吸机相关性肺炎的重要途径。机械通气患者是发生消化道出血、应激性溃疡的高危人群，常使用H2受体阻制剂、抗酸剂和硫糖铝来预防应激性溃疡。一般认为H2受体阻制剂提高胃液PH的同时，使得胃内定居的病原菌大量繁殖，可能引发肺炎。硫糖铝保护胃粘膜、预防应激性溃疡的同时不改变胃液PH，与抗酸剂和H2受体阻制剂相比，能够明显减少医院获得性肺炎的发生。当然，最近的多中心随机双盲对照研究(n=1200)显示，危重病患者应用H2受体拮抗剂雷尼替丁预防，危及生命的上消化道出血发病率为1.7%，胃粘膜保护剂硫糖铝组发病率为 3.8%，H2受体拮抗

9、剂明显优于硫糖铝。而且两组VAP发病率分别为19.1%和16.2%，无明显差异。可见H2受体拮抗剂能够明显降低上消化道出血发病率，而不增加医院获得性肺炎发病率。2、鼻胃管鼻胃管影响食道下段括约肌功能，使得胃内含细菌的胃内容物反流至口鼻咽腔，因此鼻胃管是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。留置鼻胃管是造成医院获得性鼻窦炎发病的危险因素。作者的研究显示即使在经常更换鼻胃管情况下医院获得性鼻窦炎的患病率仍达20%，留置时间在7天以上时则高达83%。Bach的研究中经口气管插管组的2例感染性鼻窦炎都发生在放置鼻胃管侧，经鼻气管插管组的15例感染性鼻窦炎有5例发生在放置鼻胃管一侧。Rouby等研究发现留置鼻

10、胃管患者医院获得性鼻窦炎患病率高达73%。鼻胃管堵塞鼻窦开口造成引流不畅，激活鼻窦局部炎症反应，可能是医院获得性鼻窦炎发病的主要原因。对于需要留置胃管的患者，应尽量避免经鼻留置，Rouby等的研究3认为经口留置胃管患者医院获得性鼻窦炎患病率明显降低，因此，经口留置胃管或行胃造瘘置管可能是降低医院获得性鼻窦炎发病的重要措施。3、避免胃肠胀气胃过度膨胀使易造成胃内容物反流，可以采取限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药，增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀，以减少返流和误吸。4、营养

11、支持营养不良明显影响机体防御反应，也是导致VAP的重要因素。提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居。对于存在感染等并发症的患者肠内营养明显优于肠外营养。值得关注的是，肠内营养时患者若始终处于平卧位会明显增加医院获得性肺炎的发病率。研究证实，应用经口腔的空肠管管饲，对于ICU的危重患者尤为适用。但会增加与导管和操作相关的费用，不推荐常规使用。一般建议，ICU的危重患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时，应辅以肠外营养。使用富含免疫增强作用的多种营养物质(如氨基酸、精氨酸、谷氨酸和核苷酸)的制剂可能会减少感染机

12、会，还有待于进一步研究。三、与患者体位有关的治疗措施1、半卧位误吸是医院获得性肺炎的重要危险因素，有效防止误吸是预防医院获得性肺炎的重要手段。仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。研究表明机械通气患者半卧位时胃内容物的返流和误吸明显减少。对内科ICU 86例气管插管机械通气患者的随机对照研究显示，平卧位组医院获得性感染的发生率34，头部抬高组(头部和躯干部抬高45度)患者发生率显著降低到8(P<0.01)，当然，体位改变对患者的病死率并无明显影响。另一临床研究指出头部抬高大于30度，也可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。Kollef等提出机械通气第一个24h内，仰卧位是因呼吸机相关性肺炎导

13、致患者死亡的独立危险因素。可见，若无禁忌症，无论患者是否机械通气和肠内营养，应放置3045度的半卧位。2、动力翻身床动力翻身床动态改变患者体位，有利于分泌物引流，可以预防呼吸机相关性肺炎。无论是创伤、还是非创伤的ICU重症患者，在ICU的前5天内，通过翻身床自动改变体位能够明显降低VAP发病率，但不减少机械通气时间、ICU住院时间和住院病死率。另一项对内科ICU全身性感染的危重病人研究显示，动力翻身床组的肺炎发生率为3，显著低于标准治疗组(24%，P=0.04)。可见，动力翻身床对于预防VAP有一定价值。当然，由于动力翻身床价格昂贵，使其临床应用受到限制。四、与人工气道有关的防治策略1、人工气

14、道的护理人工气道的气囊的主要目的是防止误吸，维持合适的气囊内压力对于防止误吸非常重要。但Rello等研究发现气囊内压力小于20cmH2O时，VAP发生的危险性增加2.51 倍，是VAP发生的重要高危因素。定期监测气囊压力，并维持适宜的气囊内压简单易行，推荐临床常规使用。吸痰管的污染也可能引起VAP。目前吸痰管包括开放式一次性使用吸痰管和密闭式多次使用吸痰管两类。密闭式吸痰管具有密闭、多次使用，减少交叉污染等优点，但两者对VAP的发生率无明显影响。最近的研究还显示密闭式吸痰管并不需要每日更换，可降低费用。与经鼻插管比较，经口插管有助于防止VAP的发生。研究显示，经鼻插管时间过长会导致医院获得性鼻

15、窦炎，鼻窦炎的分泌物容易误吸引起肺炎，而且经鼻插管的弯曲度大，不利于气道分泌物的引流。因此，应坚持经口插管的原则，必须经鼻插管者，插管时间应小于48 h。若患者病情不能避免经鼻插管，应早期气管切开，是预防呼吸机相关性肺炎经济有效的方法。再次气管插管也是呼吸机相关性肺炎发生的高危因素。当给患者做脱机实验时，应仔细评价患者的自主呼吸和咳痰能力，从而避免或减少再次插管的机率。2、声门下吸引有效的声门下吸引能够明显预防VAP的发生。具有人工气道的病人，声门下气囊上的间隙往往会有含有大量细菌的分泌物潴留，气管插管或气管切开管的气囊压力减低，甚至压力足够的情况下，气囊也不能完全将气囊气道间隙封闭。大量研究

16、证明，气囊上、声门下聚集的分泌物误吸下呼吸道，是导致VAP的常见原因。最近的随机对照研究显示，有效的声门下吸引能够降低VAP发生率，声门下吸引组VAP发生率为18.4，显著低于常规人工气道组(32.5, P=0.03)。与持续声门下吸引比较，常规人工气道组VAP发生的危险性增加5.29倍。至于声门下吸引是否有效，一般认为24小时吸引量低于20ml吸引无效。可用23ml生理盐水冲洗吸引管，使之保持通畅。因此，若有条件，对于所有人工气道的病人，均应常规实施声门下抽吸，降低VAP发病率。五、与机械通气有关的防治措施1、热湿交换器尽管10多年前就已经证实呼吸机管路是细菌定居和播散的重要场所，到目前依然

17、没有找到很好的解决办法。以往认为频繁更换呼吸机管路有可能降低VAP的发生，但最近的随机对照研究显示，与2天更换一次管路比较，一个病人更换一次管路VAP的发生率并无明显增加。因此，目前不主张频繁更换呼吸机管路。当然，若发现呼吸机管路有明显污染时，应及时更换。呼吸机的湿化器也是VAP的主要感染源。随机对照研究显示，应用湿化器组VAP的发生率高达16，而热湿交换器(人工鼻)组的VAP发生率显著降低到6。目前认为热湿交换器可以最大限度的减少呼吸机管路内冷凝水的积聚，从而减少呼吸机相关性肺炎的发生。大多数患者都能耐受热湿交换器，且使用简便，因此，热湿交换器可以取代传统的加湿器。2、镇静误吸是昏迷患者发生医院获得性肺炎的主要原因，误吸与医院获得性肺炎的发生显著相关。机械通气患者使用镇静剂应因人而异，根据镇静水平来调整镇静剂的剂量。每日中断镇静剂一次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态，能明显缩短机械通气的时间，减少ICU住院时间，