Graves 病甲状腺肿大治疗进展

1、Graves 病甲状腺肿大治疗进展         09-08-13 08:30:00     作者：练志明，廖世煌    编辑：studa20【关键词】  Graves病 甲状腺肿大 治疗进展  Graves 病是由多种病因引起甲状腺激素分泌过多所致机体氧化过程加速，代谢率增高的一组常见内分泌疾病。本病临床上以高代谢症群，神经性兴奋增高，甲状腺弥漫性肿大，不同程度的突眼症为特征，本病属于祖国医学“瘿病”、“瘿气”、

2、“虚劳”等病的范畴。    近年来，中医西医对治疗Graves病甲状腺肿大的研究都很多，我们发现对甲亢引起的甲状腺肿大，经服抗甲亢药物后不少病人可有不同程度的缩小，但一部分人却可出现甲亢控制后甲状腺反而增大，复发病例更是如此。给不少患者带来心理负担，病情更难以控制。现代西医采用放射性碘不但副作用大，还可引起甲减及粒细胞减少等，且复发率高，手术疗法是一种创伤性疗法，患者非但难以接受。现将从近十年来中医疗法、西医疗法、中西医结合疗法及其他疗法等四方面的治疗进展做一归纳与探讨。1   中医疗法    11 &#

3、160; 病因病机   早在古代人们对瘿病的病因病机就有丰富的认识，如：隋·巢元方诸病源候论·瘿候载有：“瘿者由忧愤气结所生，亦由饮沙水，沙随气入脉，搏项下而成。”明确指出瘿病的病因主要与情志内伤及水土因素有关，明·李梃医学入门·瘿瘤疣  “瘤初起如梅李，原因七情劳役，复被外邪生痰聚瘀随气留住，总皆气血凝滞结成。惟忧恚伤心肺，故瘿多著颈项及肩”指出本病是由七情所伤，气血痰凝滞而成，并与心肺有关。宋·窦汉卿疮疡全书认为：“此证受在六腑，流在经络，风寒湿热，伤于心肝脾肾之间，血聚不散，日渐增长”可见本病可由外邪伤于体内

4、脏腑之气血而使“血聚不散”即血瘀所致，并与心肝脾肾有关。明·陈实功外科正宗·瘿瘤论：“夫人生瘿瘤之证，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”指出本病为瘀血浊气痰滞所致。清·陈士泽石室秘录·瘿瘤治法不同中有：“瘿瘤不同，形亦各异，然皆湿热之病也。”指出本病与湿热外邪有关。尚有元·朱丹溪丹溪心法·瘿气“瘿气先须断厚味”说明是本病与进食厚味道重有关，等。纵观本病的病因病机可归结为：水土因素、情志因素所致的脏腑气血紊乱而气滞痰凝血瘀而成。    现代中医则大多认为本病的病因为情志所伤，饮食劳倦，水土失宜及体质

5、因素，病机则是肝旺克脾，脾不运化，气机郁滞，津聚痰凝，痰气交结，壅结于颈前而成瘿，凝结于目而成目突。痰结郁久化热伤阴，则可见阴虚阳亢。总括来说属本虚标实的虚实夹杂证。王氏1其师对本病的基本病机是阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标。文氏2认为阳亢为标象，气虚是本质。瘿瘤的大小、质地反应瘀滞的严重程度，同时也间接反映气虚的轻重。孙氏3认为本病的病机以气阴两虚为本，痰浊、瘀血、火热三者为标。梅氏4则认为本病病机由痰气郁结、气滞血瘀和热毒交织，酝酿而成，提出了该病热毒的一面。总之，从近来临床研究对本病的病因病机与古人相比，强调了气滞、瘀血、痰浊为基本病机，只是侧重点不同，另外亦有学者认为肝火、热毒等病机对

6、本病影响颇大。    现代西医则认为：目前病因仍不明确，本病与下列因素有关：（1）家族或遗传的影响；（2）精神或神经的刺激；（3）免疫系统的异常；（4）甲状腺制剂或碘剂之影响；（5）碘代谢异常的影响；（6）其他如植物神经有过惹现象、急性传染病等均可影响。病理方面则是由上述病因引起的甲状腺滤泡的上皮细胞明显增高，由立方状变为柱状；滤泡壁也因此而增厚，主要是实质组织的增生和肥大。    纵观古今，本病的病因病机当为在一定的体质因素基础上，由于水土失宜、情志失调、饮食失节、劳倦过度而致脏腑功能失调产生气滞、痰凝、血瘀而导致本病。属虚实夹杂病

7、变，虚的方面有：脏腑的亏虚即心肝脾肺肾的不足，其中以肝阴不足、脾肾两虚的气阴两虚为主，实的方面有：气滞、痰凝、血瘀、肝火旺盛为主。其中虚为其本质，实为其标象。    12   内治法   有人采用辨证论治法治疗该病。目前各家对甲亢的辨证分型大体以各家对病因病机的认识，结合临床所见体征予以辨证分型而拟方论治。夏氏5根据其病因病机（以肝为主）将本病分3型：（1）肝郁气滞型,治以理气、化痰、散结,方药用香附10g，郁金20g，夏枯草30g，花粉30g，生牡蛎40g，丹参15g，重楼12g，黄药子20g，桃仁20g，海浮石30g，玄

8、参30g，山豆根15g，蜈蚣3条，甲珠12g。水煎服。（2）肝脾不和型，治以调理肝脾、软坚散结为主，方药用：夏枯草60g，生牡蛎40g，广木香15g，玄参30g，海浮石30g，海藻20g，甲珠10g，山豆根15g，花粉30g，白术15g,苡仁60g，生姜3片，大枣10个。水煎服。（3）肝肾阴虚型，治以滋阴降火、软坚散结，方药用：女贞子15g，山茱萸15g，酸枣仁20g，夏枯草90g，广木香15g，生牡蛎40g，海浮石30g，海藻20g，甲珠10g，桔梗15g，山豆根15g，苡仁30g，川黄连5g，炙鳖甲15g。水煎服。12例病人经23个月的治疗，其中治愈5例，显效3例，有效4例。亦有采用成方治

9、疗者，如胡氏6参考历代文献和近代报道，将其概括为：（1）气郁痰结型，可用千金要方的五瘿方剂，太平圣惠方的神效方，儒门事亲化瘿丹，卫生宝鉴海带丸以及海藻溃坚丸，医学心悟原消瘰丸，外科正宗海藻玉壶汤等治疗。（2）气郁痰结，瘀血凝滞型，可用外科正宗“治瘿瘤已成，日久渐大”的活血消瘿汤的“治忧郁伤肝，思虑伤脾，致脾气不行，逆于肉理，乃生气瘿、肉瘿，皮色不变，日久渐大”的十全流气饮，外科证治全集的犀黄丸等治疗。（3）气郁痰结，阴虚火旺型，可用医学心悟的二冬汤与消瘰丸合用。若见心肝阴虚，可用摄生秘剂的天王补心丹和柳州医话的一贯煎等。杜氏7观察867例根据临床表现，分4型：（1）肝火旺盛型（496例）治以龙

10、胆泻肝汤合黛蛤散加减（1号方）；（2）气郁痰凝型（26例），治以柴胡疏肝散合四海舒郁丸加减（2号方）；（3）心肝阴虚型（284例），治以天王补心丹加减（3号方）；（4）气虚瘀型（52例）治以参苓白术散合血府逐瘀汤加减（4号方）。治愈358例，好转374例，无效135例，总有效率84.4%。    综上所述，中医辨证方面虽以气郁痰凝型，方用消瘰丸加减为多，但辨证方面因证型不太统一而较难掌握。    亦有人以一方为主，随症加减。如陈氏8用诲藻玉壶汤为基础方,药用海藻10g,昆布10g,海带10g,制半夏10g,陈皮、青皮、川芎各6g，浙贝

11、10g，当归10g，连翘15g，独活6g。若结块较硬者加三棱、莪术、鳖甲各10g，以增强活血软坚，顽固者，加夏枯草25g,黄药子10g，治疗24例，痊愈16例，有效6例，无效2例。杨氏9等自拟消瘿散治疗Graves甲状腺肿，并随证加减：基本方：海藻50g，海带50g，昆布30g，升麻10g，蛤粉20g，牡蛎30g，青皮25g，当归20g，川芎15g，香附15g，僵蚕10g，黄药子10g，玄参20g，白芷15g，夏枯草25g，麦冬10g，没药15g。结块较硬者去玄参、白芷、牡蛎、川芎，加三棱、莪术、露蜂房，以增加活血软坚，消瘿散结作用；内热者去没药、川芎，加石决明、钩藤；阴虚耳鸣、腰膝酸软者加龟

12、版、牛膝；病久正伤、精血不足、妇女经量少、闭经、男子阳痿者去海带、昆布、蛤粉，加黄芪、山茱萸、枸杞子、首乌，以补益正气滋养精血。纳差便溏者加白术、茯苓、山药，去牡蛎、蛤粉，以健脾益气。将诸药研碎成末，早、中、晚服用，每次10g，服药后饮黄酒少许。疗程为1个月。停药数日，可继续下一疗程。治疗106例，经治疗后治愈64例（60.4），好转16例（15.1%）,无效26例（24.5%），总有效率为75.5%,治愈者最短3天,最长211天,平均73天。对治愈的64例随访,0.5年复发1例,1年复发2例。纵观各家组方大体针对其病机以行气活血,化痰散结为主要大法。    纵观

13、各家，在中药治疗方面，化痰以半夏、浙贝、陈皮为多，散瘀以当归、川芎，甚者三棱、莪术为多，行气以青皮、香附、枳壳为多，散结则多用海藻、昆布、海带等。这些药物中的散结药物大都含有丰富的碘，故这一类的药物是否能长期运用于甲亢患者值得商讨。    13   外治法   广义外治法包括针灸疗法、外敷法、中药外洗法、熏蒸疗法、塞窍法、导法等等，治瘿最早的文献出现于战国时期，如三国志·魏书记有曹操劝告有瘿病不要去开刀割除瘿瘤的故事。宋·窦汊卿疮疡全书·诸瘤中有：“已结聚者，先用点药敷于瘿瘤中心，待七日后，方可取去恶物，后用膏药贴之”。明·李梃医学入门·瘿瘤疣记有：“通用初起者，外敷南星膏，切不可轻用针刀决破”。明·王肯堂证治准绳·瘤证治法有“先以铁罐膏点瘤顼上，令肉黑