二级综合医院评审核心条款分工与支撑材料

1、实用标准文档二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工及支撑材料第一章医院功能任务1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1(1)CJ职能分工支料主要承担常见 病、多发病、部 分疑难病的诊 疗工作。可提供 24小时急诊诊 疗服务（）。（医务科负责）1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设 备、技术梯队与处置能力。院办 医务科 人力资源部1、相关设备名单、人员名 单（医疗、护理），医院医 疗机构诊疗许可证、医院 上年度诊疗病种统计表、 医院设备清单、医院专业技 术人员花名册和职

2、称结构 统计表2、现场查看（急诊科、预 防、保健、康复独立设置， 科室设置文件）。3、重症医学床位及占总床 位的比例（医受件）。4、医院提供24小时服务的 制度或规定、相关科室排班 表。5、科室设置情况（医院执 业证副本）2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。急诊科3.预防、保健、康复独立设置。医务科4.根据病源，与二级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%医务科5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、 B超室、 心电图B符合“C”，并1、重症医学收治患者标准（收入、转出标准）及重症 医学收治患者疾病严重程 度评估表及统计表1.重症

3、医学床位占医院总床位的3%医务科2.且符合重症评估标准的患者A 30%医务科3.医学影像（含CK超声）可提供24小时急诊诊疗服务。放射科、B超 室AJ符合，并同B1.重症医学科床位占医院总床位A 5%医务科、ICU2.且符合重症评估标准的患者A 40%医务科、ICU四、应急管理评审标准评审要点职能分工支#材料1.4.3.2 LCJ编制各类应急 预杲。（）（医 务科负责）1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发公共事件的标准操作程序。医务科1、C1灾害脆弱性分析资料、 相关专项应急顶呆和应急 流程；各专项应急顶呆和操 作流程，有流程图。2、医院总应急预案，部门 应急预案及

4、其流程图，C2 应对各类突发事件的总体 预案和部门应急措施（含各 部门的分工、职责）。3、节假日及夜间应急预案 （含应急人员名单、应急物资清单、应急联系电话等）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态卜各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。二甲办、各职 能科室3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。总务科、各职 能科室【B】符合"C ,并医院应急预案手册编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类 人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。二甲办AJ符合" B&#

5、39;,并分析演练不足方面，及时修 订做不，体现改进定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。二甲办六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）评审标准评审要点职能分工支撑材料1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责 任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.6.4.1(3)LCJCl资料：医院院长目标责 任状、医院年度工作计划及 受援实施方案，其中包括 “达标工作”的安排；C2、C3:对口支援工作方案 及相关工作记录、总结等。政府指令的受 援的二级医院， 应讲“达标工 作”任务作为院 长目

6、标责任制 与医院年度工 作计划，有实施 方案，专人负 责。（）（医 务科负责）1、受援的一级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任 制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。院办2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。人力资源部3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。相关职能部门【B】符合"C ,并1、年度医疗信息统计报表 及年度对比分析报告（常见 病、多发病、疑难、危重病 和急诊急救病种、例数） 2:反映急诊服务能力的资 料（辐射范围、医护人员资 质、排班情况）。用当年案例证实在以下一方面能有提升：医务科（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症 的诊治任务，解

7、决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提 升。医务科（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县 域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有 一定提升。医务科r aj符合" B，并A1资料：受援工作总结及实 现预定目标的相关案例。A流料：年度医疗信息统计 报表及年度对比分析报告， 重点查看严重外伤、急性心 肌梗死、急性脑卒中等病 种、例数、死亡率等统计指 标。i.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。医务科2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与 其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI、 急性脑卒中等急危重症病人诊治效率

8、及处理结果取得显著进 步，其能力在本区域具有明显优势。医务科、护理部、急诊科三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.3.4.2 (4)LCJ对急性创伤、农 药中毒、急诊分 娩、急性心肌梗 死、急性脑卒 中、急性颅脑损 伤、高危妊娠孕 产妇等重点病 种的急诊服务 流程与服务时 限有明文规定， 能落实到位。（） （医 务科负责）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急 性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重 点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、 设施方面提供支持。医务科C1:急性创伤、农药中毒、 急诊分娩、急性心肌梗死、 急性脑卒中

9、、急性颅脑损 伤、局危妊娠孕产妇匕局危 新生儿等重点病种的急诊 服务流程与服务时限规定。 C2:急救绿色通道实施万 案，急诊服务体系中相关部 门（包括急诊科、各专业科 室、各医技检查科室、药剂 科以及挂号与收费等）岗位 说明书；C3各相关科室培训材料。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医 技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职， 确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。医务科、急诊 科、急救站及相 关科室3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。急诊科、急救站 及相关科室【B】符合"C ,并1、在C制度中体现；2、培训记录；3、监管记录。B

10、1详见第七章质量指标与 服务时限；B2关键质量；指标与服务 时限培训与教育B3医务科督查记录，持续 改进措施与记录。1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服 务。医务科2.有培训与教育，措施落实到位。医务科3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措 施。医务科AJ符合" B',并120开通后救治病人情况 （急救站、急诊科工作日 志、病人交接登记本）。危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。医务科、急救 站六、保障患者合法权益评审标准评审要点职能分工支撑材料2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。2.6.1.1(5

11、)LCJ患者及其近亲 属、授权委托人 对病情、诊断、 医疗措施和医 疗风险等具有 知情选择的权 利。医院有相关 制度保证医务 人员履行告知 义务。（）（医 务科负责）1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。医务科、护理部1、保障患者合法权益的相 关制度；2、各科对制度后学习记录， 查病历：各种谈话记录、告 知书、治疗方案选择同意 书、检查手术同意书等； 3、现场提问知晓率。2.医务人员尊重患者的知情选择权利， 对患者进行病情、诊断、 医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。各临床医技科 室3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。各临床医技科 室【B】符合"C ,并Bl查

12、看知情风险告知执行 情况（病历中体现告知内 容）；B2医务科督查表，定期分 析、评价、总结；整改通知、 质量反馈单。1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理 解并在病历中体现。医务科2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。医务科、护理部AJ符合" B',并整改措施用于持续改进的 工作记录（PDCA;持续改进后成效。医务科七、投诉管理评审标准评审要点职能分工支撑材料2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或t旨定专门部门统一接受、处理患者和医 务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1(6)LCJ贯彻落实

13、医院 投诉管理办法1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉 电话等。院办、医疗部1、院长接待日制度，投诉 管理办法，设立院长接待 室、意见箱，公开投诉电话。 2、医院授权义件、投诉记 录本。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。医务科（试行），实 行“首诉负责 制”，设立或指 定专门部门统 一接受、处理患 者和医务人员 投诉，及时处理 并答复投诉人。（） （医务 科负总责）3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相 关法律法规培训和考试，有奖罚措施。医务科3 .C3资料：医疗安全教育 培训及相关法律法规培训 和考试资料、奖惩办法与记 录；4 .

14、C4、C5资料：医院投诉 管理办法（有处理时限要 求）、处理流程、投诉的调 查与处理资料。4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。医务科5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。医务科【B】符合"C ,并1、首诉负责制（院科两级） 投诉协调处置机制，可并入 投诉管理制度；2、B2现场查看：投诉接待 至水首次像设施。3、督导检查记录：投诉管 理部门定期对投诉案件的 分类及统计分析和总结，制 定的的改进措施和相关部 门的改进清单。1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确， 有完善的投诉协调处置机制。医务科2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。医务科3.职能部门对上述工作

15、进行督导、检查、总结、反馈，后改进 措施。医务科AJ符合" B',并Al、2资料：每季召开投诉 事件的讨论会的记录、投诉 案件数量同比下降、患者满 意度提升的PDCA®例。1.每季召卅-次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任 均应参加通报会。医务科2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。医务科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点职能分工支撑材料3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患 者实施正确的操作。3.1.2.1CJ在诊疗活动中， 严格执行“查刘 制度”，至少

16、同 时使用姓名、年 龄两项等项目 核对患者身份， 确保对正确的 患者实施正确 的操作。（）（护理部负 责）1.有标本米集、给药、输血或血制品、米集供临床检验及病理 标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、 方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈 述患者姓名。护理部Cl资料：患者身份确认制 度、查对制度，查对程序； 有培训1、学习资料。C2现场查看：相关人员对 患者身份确认制度、核对程 序的执行情况；C3:医护人员对上述制度和 流程的知晓情况；（各科室 有培训，现场提问能知晓。）2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生 年月、年龄、病历号、床号等（

17、禁止仅以房间或床号作为识别 的唯一依据）。护理部 临床各科室3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。临床各科室【B】符合"C ,并在查对制度中体现，现场查 看。有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地,步都必 须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。护理部AJ符合" B',并A1科室内部有质量控制记 录本、对存在问题有记录、 分析、庆山昔施;A2职能部门督查记录、总 结、改进防范措施、相关部 门的改进PDCA1.各科室对本科执行查对制度有监管。护理部2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。护理部二、确立手术安全核查制度，防止手术患

18、者、手术部位及术式发生错误评审标准评审要点职能分工支切料3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1(8)CJ有手术安全核 查与手术风险1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科1、手术安全核查与手术 风险评估制度与流程：2.实施“二步安全核查”，并正确记录：医务科1评估制度与流 程。（）（质 控科负责）（1）第一步：麻醉实施前：二方按手术安全核查表依次核对患者身 份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位 与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情 况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、

19、影像学资料等内容。各手术科室2、3、4（流程图）；2、手术安全核查表与手 术风险评估表（手术风 险评估首先要在术前讨 论，术前小结等病历中 体现，然后切开皮肤前 再评估并填写风险评估 表）3、手术院感风险评估 表。（2）第二步：手术开始前：二方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况 的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师才艮告。（3）第三步：患者离开手术室前：二方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手 术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

20、3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。院感科、各手术科室4.手术安全核查项目填写完整。质控科、手术科 室【B】符合"C ,并1、手术室外核查制度（或在C中体现）2、手术室外手术/操作核 查表，病历资料，现场查 看。1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的 内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病 人。质控科、各临床科室2.手术核查手术风险评估执行率A 95%质控科AJ符合" B',并A资料：职能部门对手术安 全核查与手术风险评估的 督查记录，总结、反馈、改 进措施、效果的PDCA职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措

21、 施。质控科四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求评审标准评审要点职能分工支撑材料3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1(9)LCJ医护人员在临 床诊疗活动中 应严格遵循手 卫生相关要求。（）（院感 科负责）1.对员工提供手卫生培训。院感科C1手卫生培训计划、培训 资料、考核资料、评价资料； C2洗手、卫生手消毒、外 科手消毒操作规程、各科室 在洗手区域张贴有手卫生 的宣教、图示；C3手术科室等重点科室医 务人员外科洗手止确率考 核资料；2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。院感科3.手术室等重点部门外科洗手操作正

22、确率 100%院感科、手术 科室1【B】符合"C ,并B1、2职能部门督查表，定 期分析、评价、总结的PDCA 制定的改进防范措施、下达 的整改通知、整改反馈函、 抽查手卫生依从性监测，洗 手正确率方90%。1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改 进措施。院感科2.洗手止确率A 90%院感科、AJ符合" B',并A同B,且抽查医务人员洗 手正确率方95%。不断提高洗手正确率，洗手正确率A 95%院感科六、临床“危急值”报告制度评审标准评审要点职能分工支切料3.6.2建立“危急值”评价制度。3.6.2.1(10)LCJ严格执行“危急1.医技部门相关人

23、员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够 有效识别和确认“危急值”。医务科、各医技科室1、危急值报告制度与流程， 院、科培训资料。C2医技部门危急值项目表 （检验、BS、放射、心电值”报告制度与 流程。（） （质控科负责）2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、 危急值内容、和才艮告者的信息，按流程复核确认无误后，及时 向经治或值班医师报告，并做好记录。质控科、各临床科室图、病理、内窥镜室），医 护人员接获“危急值”后的 识别、处置流程；C3医、护、技人员对Cl、2 的知晓和执行情况（含科室 人员培培训记录、危急值登 记本），“危急值”接获后 的处置记录体现在病历中。3.医师接

24、获危急值才跆后应及时追踪、处置并记录。质控科【B】符合"C ,并信息系统能自动识别、提示 “危急值”。信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及 时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。网络信息科r aj符合" B，并“危急值”报告、处置实现 网络监控，确保及时性。有网络监控功能，保障危急值跆、处置及时、有效。网络信息科九、妥善处理医疗安全（不良）事件评审标准评审要点职能分工支#材料3.9.1有主动才艮告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程， 并让医务人员充分知晓。3.9.1.1(11)CJ有主动报告医 疗安全（不良） 事件的制度

25、与 工作流程。（）（医务科、护理 部负总责）1.有医疗安全（不良）事件的才给制度与流程，多种途经便于 医务人员报告。医务科、护理部C1不良事件报告制度与报 告流程C2教育和培训记录（含通 知、签到、课件）C3不良事件上报登记记录2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。医务科、护理部3每白张开放床位年报告A 10件。医务科、护理部【B】符合"C ,并B1、2、3在医疗安全（不良） 事件报告管理制度与流程 中体现，明确医疗安全（不1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件， 采取防范措施。医务科、护理部2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。医务科、护理部良）

26、事件上报的归口部门， 后收集、核查、登记、分析、 上报资料，并制定整改和防 范措施（PDCA。B4访谈：抽查医护人员不 良事件报告制度的知晓情 况并评估。3.每白张开放床位年报告A 15件。医务科、护理部4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率A 95%医务科、护理部AJ符合" B',并1、信息平台;2、不良事件上报登记；3、相关部门督导改进记录。1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。网络信息科：2.每白张开放床位年报告A 20件。医务科、护理部3.改进安全（不良）事件se告系统的敏感性，有效降低漏报率。医务科、护理部3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗

27、安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1(12)LCJ有激励措施鼓 励医务人员参 加“医疗安全 （不良）事件报 告系统”网上自 愿报告活动。（）（医务科 负责）1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行 非惩罚制度。医务科、护理 部1、见医疗安全（不良）事 件报告管理制度，不良事件 在医院的归口管理及上报情况；2、重大医疗过失行为和医 疗事故报告制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。医务科【B】符合"C ,并非惩罚制度的落实情况及 院内网络直报系统。激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。网络信息科、 医务科r aj符

28、合" B，并网络系统支持医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件se告系统”建立网络对接。网络信息科第四章医疗质量安全管理与持续改进二、医疗技术管理评审标准评审要点职能分工支撑材料4.3.5对实施手7评价与“再授权”N介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术力 机制。4.3.5.1(13)CJ对实施手术、麻 醉、介入、腔镜 诊疗等有创技 术操作的卫生 技术人员的授 权制度。（） （医务科负责）1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生 技术人员实行授权的管理制度与审批程序。医务科、人力 资源部C1高风险

29、诊疗操作的资格 许可授权制度、审批程序。 C2需要授权许可的高风险 诊疗技术项目的目录、文 件。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。医务科r Bi符合“c”，并Bl高风险技术操作的监管 情况、定期更新授权项目。 B2培训记录本。1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。医务科、各临 床科室2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中二例违反相关规定的行为。AJ符合，并医疗技术人员职责授权名 单、定期更新人员名单，授 权依据。有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。医务科、人力 资源部六、手术治疗管理与持续改进4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制

30、度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊 疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.2 (14)LCJ根据临床诊断、 病情评估的结 果与术前讨论， 制订手术治疗1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。各手术科至Cl、2、3:抽查手术患者病 历,查阅手术治疗计划，包 括术前诊断、拟施行的手术 名称、可能出现的问题与对 策、术前讨论、术前准备等2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术 名称、可能出现的问题与对策等。各手术科至【3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。各手术科至计划或方案。（）（医务 科负责）记录是否规范，是否符合围 手术期医疗管理

31、规定。B符合“C”，并职能部门对围手术期病例质量 监管记录，分析、反馈及整改措 施，相关部门的改进记录。职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。医务科AJ符合" B',并提高患者病情评估与术前 讨论执行率的PDCAt例。手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。医务科4.6.8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作 规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、 反馈、改进、控制体系。4.6.8.3 (15)r ci有“非计划再次 手术”的监测

32、、 原因分析、反 馈、整改和控制 体系。（）（质控科负责）i.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。医务科Cl非计划再次手术管理制 度、流程；C2非计划的上报流程、监 测指标；C3手术分级管理制度再授 权中体现“非计划再次手 术”；C4培训记录。2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要 指标。医务科3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授 权的重要依据。医务科4.对临床手术科室医师与护士培训。医务科、护理 部B符合“C”，并非计划再次手术监测记录、 分析、整改通知、临床科室 整改措施及整改情况反馈。职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整 改。质

33、控科AJ符合" B',并非计划再次手术监测指标呈 下降趋势且持续改进有成效 的PDCAt例。有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。质控科4.8.2有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”， 定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4.8.2.1(16)LCJ有重症医学科 工作制度、岗位 职责和技术规 范、操作规程。重症监护患者 入住、出科符合 指征，实行“危 重程度评分”。（）（ICU负责，医务科监 管）1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操 作规程。ICU、医务科1、I

34、CU规章制度、岗位职责、 和技术规氾2、有ICU收住院患者的范 围、转入和转出标准及转出 流程（流程图）3、重症医学科的患者疾病 严重程度评估表、病历资 料。4、药品及医用耗材管理使 用范围与流程5、业务培训记录；6、现场提问。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。；【B】符合"C ,并B1医疗质量控制记录本。B2医务科督查表、整改通 知，科室整改措施及改进反 馈单。B3科室定

35、期质量评价，质 量指标变化曲线。1.重症监护患者入住、出科符合指征A 80%ICU、医务科2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%3.科室内有定期质量评价。AJ符合" B',并1、转入转出患者与标准的 符合率月统计表（含分析、 评价、改进措施）；科室医 疗质量与安全月统计表；疾 病严重程度评估统计表； 2、职能部门监管记录。1.重症监护患者入住、出科符合指征A 90%ICU、医务科2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%3.职能部门履行监管职责。4.8.4严格执行导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试 行）等文件，对呼吸机

36、相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制 指标，并能切实执行。4.8.4.1(17)CJ有医院感染管11.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。ICU、院感科C1有手卫生设施、七步洗理相关规定，对 呼吸机相关性 肺炎、导管所致 血行性感染、留 置导尿管所致 泌尿系感染有 预防与监控方 案、质量控制指 标，并能切实执 行。（） （ICU 负责，院感科监 管）2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。ICU、院感科丁图、遵循丁卫生规范； C2遵循危重病房消毒剂管 理的相关规定及院感检测 记录本；C3医疗废物管理的相关规 定、废

37、物交接登记本； C4有预防呼吸机相关肺 炎、导管相关性血行感染， 留置导尿管相关性感染等 相关制度及措施；C5医院抗菌药物临床应用 管理办法及科室医疗质量 与安全月监测表，抗菌药物 临床使用相关规定、病历资 料、专项检查记录。3.有医疗废物管理相关规定及措施。ICU、院感科4.有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿 管相关性感染等相关制度及措施。ICU、院感科5.落实抗菌药物临床使用相关规定。ICU、医务科、 药剂科r Bi符合“c”，并科室自查记录：对抗菌药物 使用情况、医院感染管理定 期分析、评价及整改措施及 记录。1.科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 及

38、整改措施。ICU、院感科AJ符合，并Al相关职能科室督查表、 质量改进清单、整改通知， 科室整改措施及改进清单。 A2ICU后对抗菌药物使用情 况、医院感染管理定期分 析、评价及整改措施及记 录。.职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。ICU、院感科2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现医院感染控制的 改进成效。ICU、院感科十四、药事和药物使用管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.14.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.14.5.1(18)LCJ抗菌药物临床11.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：医疗部Cl

39、医院抗菌药物临床应用应用管理责任 制。()(医 务科、药剂科负 责)(1)将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要 内容纳入工作安排。管理办法；抗菌药物临床应 用各管理小组：人员组成、 职责分工；全院及各科室抗 菌药物质控指标；C2科室核心管理制度中明 确科室负责人为本科抗困 药物临床应用管理第一责 任人；科室质量与安全管理 指标设定、控制、考核。(2)明确抗菌药物临床应用管理组织机构， 以及各相关部门在 抗菌药物临床应用管埋中的职责分工，层层落实责任制。(3)根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指 标。.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：各临床科室(1

40、)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。(2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”，并B1抗菌药物临床应用管理 工作制度和监督管理机制； B2抗菌药物临床合理应用 责任状。1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医务科、药剂科2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。医疗部、药剂科raj符合，并参与抗菌药物临床应用和 细菌耐药监测网报告数据， 报送信息登记，可追溯性机 制。1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用 和细菌耐药监测的信息。医疗部、药剂科2.上报信息准确与可追踪溯源。4.14.5.7 (

41、19)LCJ严格医师抗菌 药物处方权限 和药师抗菌药 物调剂资格管 理。()(医 务科、药剂科负 责).医师抗菌药物处方权限制度与程序。医务科 药剂科C1C2处方权管理制度，医 嘱管理制度，抗菌药物临床 应用管理办法、抗菌药物分 级管理制度；C3培训1、考核资料。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。1【B】符合“C”，并B1抗菌药物临床应用培训、考核资料；B2抗菌药物分线使用与分1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理 培训、考核工作有记录。医务科 药剂科2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权 落实到每名医师。

42、级管理医师处方权授权文 件；B3抗菌药物分线使用与分 级管理约师处方调配权授 权义件。3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每 名药师。AJ符合，并监管部门检查病历及处方 等资料的监管记录。随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持f > 95%医务科、药剂科十六、病埋管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.16.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。4.16.4.1(20)LCJ病理诊断应按 照相应的规范， 有复查制度、科 内会诊制度。（）（病理科 负责，医务科监 管）1.有规范病理诊断的相关制度与流程。病理科C1病理诊断规范制度与流 程C2、3

43、病理医师阅片审查、 核对制度与流程C5上级医师会诊制度及记 录C6病理报告迟发制度C6病理报告迟发登记表， 原因说明C7疑难病例制度复核及资 料C8病理临床联系沟通制度 C9科内疑难病例会诊制 度，会诊记录C10常规病理报告诊断准 确率统计表（质控分析评 价）。1.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。病理科3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系 送检医师。.阅片时必须全面，不要遗漏病笠。病埋科病理科有上级医师会诊制度，并有相应记录。病理科6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。病理科7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。病理科8.病埋医师负责对

44、出具的病埋诊断才艮告解释说明。病理科9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。病理科110.常规诊断报告准确率A 95%病理科【B】符合“C”，并B1每月对月中瘤标本的冰冻 和石蜡诊断准确率统计并 分析（质控分析评价）；11.有完整资料证实上述制度得到有效执行。病理科2.常规诊断才艮告准确率A 97%病理科B2常规报告诊断准确率统 计并分析（质控分析评价）；B3主管部门监管资料。3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本 的冰冻与石蜡诊断质量。质控科AJ符合，并Al常规报告诊断准确统计 分析（质控分析评价）； A2监管结果分析改进资料 待完善。1.常规诊断报告准确率A 9

45、9%病理科12.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。病理科、质控科十八、输血管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.18.5开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（ SHOT （输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的 方案，严格执行输血技术操作规范。4.18.5.1(21)CJ有血液贮存质 量监测规范与 信息反馈的制 度。（）（检 验科负责，医务 科、院感科监 管）1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。检验科Cl资料：血液贮存质量监 测与信息反馈的制度、血液 出入库核对领发登记制度、 登记记录；C2资料：计算机管理设施、 血液存放环境分奥存放及 标识，贮血冰箱温

46、度监测记 录，定期消毒记录，定期细 菌监测报告单；C3资料：输血器械“三证”（企业法人营业执照、医疗 器材生产许可证、医疗器材 注册证）查验记录；C4 C5:医疗废物管理制度， 血库医疗废物登记本、血袋 及一次性输血耗材集中回（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保 存完整（电子文档有安全备份）。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放， 标识明显。检验科（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期

47、进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。检验科4.血袋按规定保存、销毁，有记录。检验科5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。检验科收登记，血袋保存，销毁管 理制度及记录；一次性耗材 无害化处理记录。【B】符合“C”，并自查记录：输血安全自查记 录，发现存在问题能分析评 价，落实整改措施。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时 整改。检验科AJ符合，并职能部门定期针对输血制 度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的调 查，整改措施，相关科室改 进清单或案例反映改进成 效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，后改进成

48、效。医务科 院感科4.18.5.2(22)CJ对血库领出血 液进行检查核 对。()(检 验科、医务科、 护理部负责)按照规定的流程检查从血库领出血压，做到准确无误。检验科、护理 部C1输血前检查和核对制 度，输血安全管理制度，输 血查对制度，领血、发血管 理制度，临床输血过程的质 量管理监控流程；C2发血及领血登记记录。(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交 叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。(2)血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者 和受血者的血型无误。(3)血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否 有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现

49、象。2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核 对。检验科1【B】符合“C”，并输血安全自查记录，存在问 题的分析评价及整改措施。输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在 问题及时整改。检验科r aj符合，并职能部门定期针对输血制职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，后改进成效。医务科度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的整改 措施，相关科室改进清单或 案例反映改进成效的 PDCA 案例。4.18.5.5 (23)CJ有输血不良反 应及其处理预 案，记录及时、 规范。()(检验科、医务 科、护理部负 责)1.有输血不良反应及其处理预案

50、，记录及时、规范。检验科1、输血不良反应应急预案 及流程：培训记录、流程；见预案；输血不良反应报告记录、病历资料；见预案及病历资料；输血不良反应识别及处 理流程，血库调查输血不良 反应工作记录；加做相关试验标准及要 求；病历资料；见；现场查看；职能部门会同血库评价反 馈记录。2、不良反应调查记录：输 血不良反应记录登记本。C3:识别输血不良反应的标 准和应急措施；(1)监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应 症状。(2)有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。(3)发生疑似输血反应时医务人员肩章可循， 并应立即向输血 科和患者的主管医师才艮告。(4) 一旦出现可能为速发型输血反应症

51、状时(不包括风疹和循 环超负荷)，立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床 及时处理患者的规范。(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因， 确定是 否发生了溶血性输血反应。立即查证：1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血 的血。P 查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。k 用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求， 以及做相关试验 的标准。1(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病

52、历中。C4:相关人员本岗位履职要 求。(8)当输血反应调查结果显不存在血液成分管理不当等系统问 题时，输血科主任应积极参与解决。(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7天，以便出 现输血反应时重新进行测试。(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应， 有记录。检验科3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反 应的标准和应急措施的再培训与教育。检验科4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并科室针对落实输血相关制度 和流程的自查记录，存在问 题的分析评价及整改措施。 职能部门开展输血制度、

53、流 程、预案的培训、考核记录科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整 改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。检验科AJ符合，并职能部门定期针对输血制 度和流程落实情况的督查 记录、对问题与缺陷的整改 措施，相关科室的改进消 单。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷 追踪评价，后改进成效。医务科第十九节、医院感染管理与持续改进评审标准评审要点职能分工支撑材料4.19.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，米用监控指标管理，控制并降低医院感染 风险。4.19.3.2(24)CJ后重点环节、重 点人群与高危 险因素的监测。 对下呼吸

54、道、手 术部位、导尿管 相关尿路、血管 导管相关血流、 皮肤软组等主 要部位感染有 具体预防控制 措施并实施。（）（院感 科负责）1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划， 并落实。院感科Cl有针对重点环节、重点 人群匕高危险因素管理的 定期（每月或季度）目标监 测计划和落实的资料； C2后对感染较高风险的科 室的感染控制情况进行风 险评估记录，附针对性的控 制措施；C3对手术部位感染进行监 测，按要求进行汇总分析及 数据来源追踪的记录；C4后重症医学科导管相关 性血源感染（CRBSI千日 感染率；呼吸机相关肺炎 （VAP千日感染率；尿路 感染（UTI）千日感染率登 记记录；C5