麻醉质控检查内容

1、2009年浙江省麻醉质控检查内容受检单位名称等级应得分100分实得分分检查人科室人员概况（不计分）总人数主治医师博士硕士本科大专中专主任医师副主任医师住院医师麻醉护士检杳项目应得分检杳要求检查方法评价方法扣分得 分扣分理由一、学科设置151.麻醉后恢复室（二级医院以上）91 必须建立麻醉恢复室（2）2.有完善的工作制度（1）并正常运 行（2）3按恢复床位配备护士和麻醉医师 （分值见后）4配备有监护仪、麻醉机或呼吸 机5有应急措施：设备、药品（2）实地考察，逐条检查 （做假者不记分）有一项不执行扣2.0分，有 一项执行欠佳1-1.5分。2.疼痛门诊（二级医院以上）61必须建立疼痛门诊和规范的疼

2、痛 治疗室（4）2执行疼痛门诊制度（2）3有条件的医院可开设麻醉门诊 和疼痛病房（暂不设分值）；实地考察，逐条检查有一项不执行扣3分。有一 项执行欠佳1-2. 5分麻醉门 诊和疼痛病房暂不设分值；二、人员资质141人员资质81临床麻醉医师必须具有执业医 师或助理执业医师资格（4）2.参加工作满两年和04年以后晋 升主治医师职称人员必须具有麻 醉岗位培训合格证书（4）查科室在编医生和护士的人 数、工作年限及各种证书1. 每缺一项证书扣1分，不 倒扣。2. 麻醉科住院医师二年以 上和04年以后晋升的主 治医师如无麻醉岗位培训证书，每少1项 扣0.5分，不倒扣。2.麻醉科护士配备41、复苏室护士数按

3、手术台数：复 苏室床位数：复苏室护士数等于 2：1: 0. 5 计算；.2、护士配备至少2名相关文档资料从事麻醉复苏室和辅助工 作的护士，每少1名扣0.5 分，不倒扣。3住院医师培训2住院医师培训至少需一年以上的 综合轮转时间，包括心内科、呼 吸内科各2个月（从2006年8月 始）1）杳登记本和记录单2）查住院医师轮转表1）一条不符合标准扣1分（不倒扣）。2）违反培养规疋扣1分三、工作制度与安全医疗301.十大工作制度10严格执行麻醉科十项工作制度（做 假者不记分）查八本记录本内容、质量及 真实性，逐项逐条对照检查, 必要时抽查原始记录或大病 历。有一项不执行扣2.0分，有 一项执行欠佳1-1

4、.5分。2.实行麻醉主治医师负 责制61. 建立麻醉主治医师负责制：所有 麻醉必须由主治医师负责，低年 资医师必须在主治医师或以上职 称医师指导下才能实施 麻醉（2）2、有主治医师及以上职称的执业 医师值班或备班（2）2.严格执行各级麻醉科医师职责和 权限（2）查排班表、实地操作查相关 制度规疋记录和麻醉记录单1、发现1起非主治医师负 责扣2分2、发现1起非主治医师及 以上职称的执业医师独立 值班扣2分3、未执行各级麻醉科医师 职责和权限1例扣1分3.麻醉应急预案及流程4麻醉意外处理及时：有应急预案（如 突然停电停气、心肺复苏、困难气 道、病人运送途中突发事件等）和 处理流程现场检查（如除颤仪

5、应按楼 层配备及使用操作、困难气 道器具及使用操作等）未制定适合本科室的应急 预案、设备和处理流程分别 扣1分；4.麻醉技术101 麻醉技术操作常规（4）2. 术后疼痛管理（2）3. 手术室外麻醉（4）1、实地杳看操作，全麻一 例，其他麻醉一例2、实地查看手术室外麻醉 和术后镇痛管理1、有一处违反操作规范扣1-3分（包括违反无菌操 作）。2、术后疼痛管理和手术室 外麻醉不规范酌情扣0. 5-1. 5 分2、兔血捕 杏看握佐不纶令四、室内质控321.术前会诊率5术前会诊率：择期手术100%;急诊 视病情而定，会诊记录单按要求项 目完整填写。并与病人或家属谈话、 签字。1、从病历中抽查10份，会

6、诊与术前谈话记录，会诊要 求内容逐项检查评审2、访视病人5人少1%扣1分，未会诊而记录 单伪造者，每一例扣3分。 不倒扣2 病历书写管理61.按规疋使用全省统一的麻醉记 录单（2）2.麻醉记录单做到填写清晰、完整、 真实，无涂改，正付页一致。（4）1、从病历中抽查10份，逐 项检杳评审。2、实地检杳1. 不规范、不真实、涂改等 每例扣0. 5分，不倒扣;2. 麻醉管理不当一例次 扣 1分，不倒扣；3. 监测不到位1例扣0. 5 分，不倒扣3 术中管理61、每台全麻必须配备1 72位以上 麻醉科医师（2）2、监测到位，围术期处理规范、及 时、正确、有效（全麻必须有呼 末二氧化碳监测指标记录）（4

7、）查看麻醉记录单、值班表或 其它途径了解1、监测不到位1例扣0.5 分，不倒扣2、发现1例扣1分，不倒 扣。4.麻醉效果2麻醉效果成功率98鸠上1）查看麻醉登记本计算。2）查记录单10份和访视病 人5人，鉴定评级准确性少1%扣1分5.术后访视率51. 术后访视率100%;2. 全麻后随访要求在72小时内 完成，椎管内麻醉24小时内完查术后访视记录10份，访访 视病人5人。少1%扣1分，术后不随访或 伪造一例扣2分，并发症隐 瞒未报扣2分。成，无麻醉相关并发症随访一次，有 麻醉相关并发症继续随访。6.严重差错事故3无严重差错事故查登记及从各方了解发生一例扣1分，隐瞒未报 扣5分。7严重并发症、意外发生 率3严重并发症、意外发生率w0. 1%;查登记，病历档案，从各类 人员中了解。不达标扣1分，隐瞒未报扣 3分。8 麻醉及麻醉相关死 亡 率3麻醉及麻醉相关死亡率V1/5万 （含麻醉监护MAC）查前5年的数据，并向有关 人士了解和病历室死亡病历 中调查。死亡1/4-5万扣0. 5分， 1/3-4万扣1分，隐瞒未报扣 5分。五、室间质控评价8室间质控评价：