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文档简介

1、附件二资质调查表供应商名称:_项目名称：_项目编号:_填表日期:_海军上海专用装备物资器材采购站制发法定代表人声明本人郑重声明：本次填报的资质调查表及附件材料的全部内容都是客 观真实的，并对此承担相应的法律责任。法定代表人：（签字）（供应商盖章）年 月 日1、基本情况潞W)訓全4Z/IX)中z(月年称简址网型类商应供号行艮等用信级等用信月年费险是否/是三近无/有机手人系联机手W*由子电营业执照或事业法人证号册注期效有止日月年至日月年自日月年围，、丫营经以z(税务登记证-兑国z(兑国z(ii期效有止月年至月年税国z(法收依税否纳是缴否/是止月年至月年否/是三、财务状况表年度XXXX年XXXX年X

2、XXX年资产总额力兀力兀万元负债总额力兀力兀万元所有者权益力兀力兀万元其中：资本金力兀力兀万元资产负债率%销售收入力兀力兀万元利润总额力兀力兀万元净利润力兀力兀万元会计师事务所名称事务所联系电话说明：供应商应提供最近三年财务审计报表。四、特定资质证书登记表序 号特定资质证书名称资质 等级认证机构有效期（起止时间）是否 年检1质里官理认证证书年 月至年 月23五、出资（或股东）信息表序号出资人名称（或股东姓名）出资金额（万元） 或持股股份（股）出资比例 或持股比例出资或持股时间123说明：出资人（股东）多于10人的，列出出资金额、持股股份前10位的信息。六、售后服务机构信息表序号分支（或服务）机构名称类别所在市县负责人联系电话1（可自行增行）23说明：供应商如无分支机构（包括分公司、办事处等）或服务机构，可不填。七、主要产品信息表八、参加投标经历信息表九、有关专业技术人员姓名年龄技术职称从事专业及时间毕业时间/学校所学专业备注说明填表说明：只填写与本次采购项目有关的专业技术人员。十、有关专业技术设备设备名称型号/产地/出厂日期数量（台）价值 （万元）主要技术性能备注

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