女子皮肤咨询表

1、会员申请表/Member Application Form个人资料/Personal Information姓名/Full Name: 应雪 性别/Sex: 国籍/Nationality：出生日期/Date of Birth： 1987 年 2 月 27 日/ D M Y家庭住址/Home Address： 邮编Zip ：公司/Company： 职位/Position：电话/Tel： 传真/Fax： 手机/Mobile Phone：其他资讯/Other Information护肤习惯：每周一次 两周一次 三周一次一月一次 不定期产品使用状况： 没有 有，其症状为 原因对海鲜或碘有过敏现象 是

2、否是否做过手术(手术内容肤质状况：额头： 超干-¤-干-¤-中性-¤-油性-¤- -超油性0% 25% 50% 75% 100%表皮缺水 皮质溢漏表皮细纹（抬头纹、川字纹） 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄 凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良0% 25% 50% 75% 100%症状：表皮缺水 皮质溢漏表皮细纹 触感粗糙 组织松弛 黑头、粉刺 毛孔粗大 暗疮 皮质过薄（敏感红血丝） 凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良口周： 超干-&#

3、164;-干-¤-中性-¤-油性-¤-超油性0% 25% 50% 75% 100%症状：表皮缺水 皮质溢漏表皮细纹 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄 （敏感红血丝） 凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良眼部： 超干-¤-干-¤-中性-¤-油性-¤-超油性0% 25% 50% 75% 100%症状：表皮缺水 油脂粒眼尾纹 黑眼圈色泽不匀 斑（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑）眼袋浮肿 疤痕两颊： 超干-¤-干-¤-中性-¤-油性-

4、64;-超油性0% 25% 50% 75% 100%症状：还好的，没什么问题表皮缺水 皮质溢漏表皮细纹 触感粗糙组织松弛 黑头、粉刺毛孔粗大 暗疮皮质过薄 （敏感红血丝） 凹洞脱皮 囊肿皮脂腺分泌不足 疤痕色泽不匀（隐性斑、黄褐斑、雀斑、晒斑） 角质代谢不良0% 25% 50% 75% 100%症状：表皮缺水 皱纹、细纹组织松弛 疤痕皮肤状况补充描述身体状况干燥 松弛 消瘦肥胖 局部肥胖 整体肥胖是否正在服用药物(服用何种药物 以及产品使用状况：最近吃过冬虫夏草 心理状况忧郁 烦躁 亢奋 易怒恐惧 不安 不振是否正在服用药物(服用何种药物 以及产品使用状况：头部状况油脂分泌过旺 营养不良 脂溢性脱发神经性脱发 头皮屑 头皮炎症产品使用状况：生理状况痛经月经不调 食欲不佳 便秘 尿频静脉曲张 全身酸痛 颈椎 腰椎风湿 妇科疾病 上呼吸道疾病 皮肤炎症是否正在服用药物(服用何种药物 以及产品使用状况：生活状态平时食物摄取种类： 脂肪量过高食物 糖类食物 蛋白质较多食物 蔬菜水果较多 均衡 不一定饮食状况： 偏重早餐 偏重夜宵 不吃晚餐 偏重午餐 偏重晚餐 不吃早餐 不吃午餐 不吃夜宵 三餐份量均衡饮食很规律 饮食不规律 睡眠很规律 睡眠不规律运动情况： 经常