应用经食管超声技术对主动脉粥样斑块与脑梗塞关系的研究

1、    应用经食管超声技术对主动脉粥样斑块与脑梗塞关系的研究        1资料与方法1.1研究对象从1995年12月至1996年5月在我科行经食管超声技术(TEE)检查的患者中，筛选出165例构成本研究对象，分为两组：对照组：共134例，男65例，女69例，年龄1670岁，平均42.46±9.58岁。脑梗塞组：共31例，男28例，女3例，年龄46岁74岁，平均年龄59.87±7.92岁，病程为1月11年，均经CT或MRI证实诊断。仪器设备用美国惠普公司

2、SONOS-1500型多普勒超声诊断仪，经食管超声探头频率3.7/5.0MHz，周围血管超声探头频率为7.5MHz。1.2研究方法详细询问所有受试者病史和家族史，计算吸烟指数、体重指数BMI(BMI=体重/身高2)，测定静息状态下左侧肱动脉压，并于受试前后一周内测定血清总胆固醇及甘油三脂，常规进行心电和经胸超声心动检查。TEE术前禁食4小时，以2%地卡因行咽部喷雾麻醉，取左侧卧位，将探头送入食管，常规探查心脏，严格排除房间隔瘤、卵圆孔未闭和左心耳血栓等心源性栓子。行主动脉检测时，先将探头置于食管上端，探查尽可能多的升主动脉，然后将管体向后旋转180度，向下移动至食管-胃底交界处，采用张运2推荐

3、的TEE综合检查技术，自下而上观察腹主动脉近心端、胸主动脉、主动脉弓内膜是否光滑，有无增厚及斑块存在。如有斑块存在，则记录其厚度、范围、部位(距门齿cm数)，斑块是否有溃疡、局部钙化、血栓形成和活动度。所有斑块的确认，至少由主动脉长轴及短轴两个切面证实。颈动脉超声检查：脑梗塞组31例患者均进行颈动脉超声检查，首先将超声探头置于受检侧锁骨上窝，自颈动脉起始处纵向探查，依次观察颈总动脉、颈总动脉分叉处、颈内外动脉，尽可能检查到颈动脉最高处，观察动脉内膜是否光滑、有无增厚和斑块存在。本研究将内膜-中层厚度(IMT)大于3mm，并突向管腔定义为粥样斑块3。根据粥样斑块的超声特征，分为如下两种类型：单纯

4、型斑块，符合下列条件：局部IMT增厚，突向管腔<5mm，伴有回声增强；表面无漂浮物；内膜回声连续，无不规则中断(1)。复合型斑块，符合下列条件：IMT增厚，突向管腔>5mm，内膜表面不规则；溃疡型粥样斑块，斑块溃疡面深度和/或宽度>2mm，或呈1“火山口”型(2)；活动型粥样斑块，斑块随血流来回移动(3)；粥样斑块有血栓附着(4)；粥样斑块有内部或表面不规则钙化(5)。1单纯型斑块2溃疡型斑块3活动型斑块4血栓附着5钙化型斑块2结果2.1主动脉粥样斑块与脑梗塞的关系经CT或MRI检查，31例的梗塞部位分别为左侧(19/31，61.29%)、右侧(8/31，25.80%)、双侧

5、弥漫型(4/31，12.90%)，左侧发生率大于右侧，P<0.05。TEE检查：31例中29例检出主动脉粥样斑块，发生率为93.55%，对照组134例中，仅1例在主动脉弓处检出单纯型斑块，发生率为0.74%，与对照组比较差异显著(P<0.001)。其中单纯型斑块占31.03%(9/29)，复合型斑块占68.97%(20/29)，复合型斑块发生率明显高于单纯型(P<0.01)。斑块发生的部位：主动脉弓部1例，主动弓部+降主动脉22例，共23例，发生率为79.31%(23/29)；单纯发生于降主动脉为20.68%(6/29)，二者比较差异显著(P<0.001)。结果表明，胸

6、主动脉斑块，特别是复合型斑块，是脑梗塞的重要栓子来源，以引起左侧脑梗塞多见。2.2颈动脉超声检查29例主动脉粥样斑块阳性者中22例合并颈动脉斑块，2例主动脉粥样斑块阴性者未探及颈动脉粥样斑块，7例颈动脉粥样斑块阴性者的胸主动脉斑块均为复合型。2.3脑梗塞的危险因素分析应用多因素Logistic回归分析，将各危险因素代入，建立非条件Logistic回归模型，共筛选出脑梗塞的6项危险因素，按其贡献大小，依次为主动脉粥样斑块形成、高胆固醇血症、年龄、高血压、高血糖和高甘油三脂血症(见表1)。在上述危险因素中，主动脉粥样斑块位居其首。3讨论由于食管与主动脉的紧邻关系和高频探头的使用，TEE检查可清楚地

7、显示升主动脉的大部分、胸主动脉全程及腹主动脉近心端，特别是多平面TEE，能在360度的方位内全面探查主动脉横向切面的解剖学改变，为观测活体主动脉粥样斑块的组织学特征，提供了一种其他方法如X线、MRI和选择性动脉造影无法取代的先进方法。本研究165例受试者，TEE检查均能提供高质量的主动脉超声像，能精确测量主动脉内膜-中层厚度，显示斑块前病变。根据病变的不同阶段，动脉粥样硬化的经典分型为脂纹、纤维斑块及复合病变(包括不同程度的钙化、溃疡、出血、血栓形成等)，本研究结果显示，TEE技术能区别粥样斑块的这些组织学特征(15)，能实时观察斑块随血流来回移动的特性。50%患者主动脉粥样斑块的最佳超声像为

8、斜切面(4)，显示了多平面TEE技术的优越性。Yoshida等曾对人和动物的胸主动脉标本进行了病理学检查，并与TEE特征进行比较，发现二者具有良好的对应关系。上述结果表明，TEE可作为检测主动脉功能与解剖的首选方法。表1脑梗塞危险因素Logistic分析危险因素偏回归系数标准化估测比数比粥样斑块7.46191.86351740.45胆固醇3.97891.995853.4607年龄3.31971.241227.6521高血压3.31421.683627.5004血糖2.94361.398818.9842甘油三脂2.89841.231918.1444本研究中31例脑梗塞患者，均行TEE检查，严格除

9、外心源性栓子，主动脉粥样斑块的检出率为93.55%，对照组仅为0.74%，其中复合型粥样斑块占68.97%。本研究多因素的Logistic回归分析表明，在脑梗塞的6项主要危险因素中，胸主动脉粥样斑块居首位。Rubin等5对脑梗塞患者进行胸主动脉TEE检查，复合型粥样斑块的检出率为17%，而在相同年龄的对照组中仅为4%。Petros等6在152例TEE检查中，44例发现主动脉复合型粥样斑块，其中42例有过栓塞史。上述研究结果表明，胸主动脉粥样斑块是脑梗塞患者的重要栓子来源，是脑梗塞的独立预报因子。主动脉粥样斑块的部位与脑梗塞密切相关，本组中29例主动脉粥样斑块阳性的患者中，79.31%的粥样斑块

10、位于主动脉弓或主动脉弓加降主动脉，20.69%的粥样斑块仅见于降主动脉(P<0.001)，支持主动脉弓部粥样斑块更易引起脑梗塞的理论。Marschall等7的研究也表明，主动脉弓部的粥样斑块与脑梗塞密切相关。由于主动脉弓部粥样斑块多位于无名动脉远端，因此左侧脑梗塞的发生率较高。Itzhak等1报道，43例与胸主动脉粥样斑块有关的脑梗塞患者中，31(72%)例的病灶位于左侧。本研究结果显示29例斑块阳性者无1例位于无名动脉近心端。左侧脑梗塞的发生率大于右侧(61.29% vs 25.80%)。有研究表明，单纯的降主动脉粥样斑块也可引起脑梗塞，这可能与主动脉内存在的逆向血流有关。升主动脉粥样

11、斑块由于解剖位置及血流特点，更易引起脑梗塞，但在本组中，未检出升主动脉粥样斑块，分析原因可能有二：升主动脉粥样斑块发生率低；升主动脉上部由于气管内空气障碍，为TEE探查的盲区，发生在该部位的粥样斑块有可能漏诊。总之，主动脉粥样斑块，特别是复合型粥样斑块，是脑梗塞的重要栓子来源，是脑梗塞的独立预报因子。因此，充分利用TEE技术对主动脉检查的优势，对高危人群进行常规TEE检查，早期发现胸主动脉粥样斑块，进行积极预防和治疗，具有十分重要的临床意义。250012山东医科大学附属医院心内科解放军第四五六医院参考文献1 Itzhak Kronzon,Paul A.Transesophageal echoc

12、ardiography in thoracic aortic atherosclerosis.Echocardiography,1996,13:2332 张运.多平面经食道超声心动的临床应用和研究进展.中国超声医学杂志，1994，10：63 Konstadt SN,Reich DL,Kahn R,et al.Transesophageal echocardiography can be used to screen for ascending aortic atherosclerosis.Anesth Analg,1995,81(2):2254 Yoshida S,Hirata K,Fukud

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