级医院评审科室准备资料及档案盒建立

1、临床（医技）科室准备资必料及档案盒建立、科室简介1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件21工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）二、医疗人员执业档案 1、执业医师档案登记表【附件 71 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、培训考核记录档案1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、临床病历讨论记录档

2、案 1、术前讨论记录档案2、术前讨论记录表3、4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、死亡讨论记录档案7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录疑难危重病讨论记录档案及住院超过 30天患者科室讨论记录10、文件及制度五、会诊记录档案1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊3、4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录来院会诊登记表B、会诊记录本院内多学科综合诊疗会诊记录档案同一时间三个以上专科同时会诊文件及制度 六、医疗质量控制管理记录档案【附件6】（科内医疗质量控制措施记录 要求：日常自查情况详细记录在“质控

3、小组的工作会议记录、检查与评价记 录及持续改进记录本”上） 。1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工 2、质控小组的工作制度、职责 3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结 4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、文件及制度 七、医疗技术准入管理记录 1、科室的一、二、三类技术目录 2、职能部门的监管记录 3、科室的持续改进记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文件 5、文件及制度 八、科室各级医师医疗授权档案 附件 10 1、上级下发的相关文件 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表 4、职能部门的监管记

4、录 5、科室的持续改进记录 九、医疗技术及风险管理档案 1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案 3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程 4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报 6、科室的持续改进记录 十、交接班管理档案 1、上级下发的相关文件及制度 2、科室交班记录本 3、职能部门的监管记录 4、科室的持续改进记录卜一、科研管理记录档案 上级下发的相关文件及制度 1、可持续性的科研发展 2、科室有明确的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯队 4、年度有科研和人才培养计划 5、各项在研项目中期评估表 6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估 7、科室人才培

5、养记录 &科室国内外主要学术或社会兼职记录 十二、举办继续医学教育学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表 3、近5年发表医学论文登记表 4、科教科对科室的督察记录 5、科室的持续改进记录 十三、药品管理记录档案 1、上级下发的相关文件及制度 2、抗生素的管理记录 3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 4、科室抗菌药物临床应用管理制度 5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录 6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录 7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D接受抗菌药物治疗住院

6、患者微生物检验样本送检率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G每季度抗生素的耐药品种排位 &处方和医嘱点评制度执行表 9、基药的管理记录 使用品种、使用率、存在问题、改进措施 10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 12、职能部门的监管记录（医务科） 13、科室的持续改进记录 十四、单病种质量控制和临床路径管理记录档案 【附件 3、4、5】（附件 3 半年统计一次，附件 4、 5每月统计一次，上报医务科一份， 科内存有一份）。1、上级下发的相关文件及制度 2、单病种质量控制实施

7、小组成员及分工表 3、单病种质量控制的相关制度与工作流程 4、单病种相关非特异性指标评估表【附件 11】（半年统计一次） 5、职能部门的监管记录 6、科室的持续改进记录 7、上级下发的临床路径相关文件 8、临床路径小组成员及分工表 9、科室实施的临床路径病种及临床路径文本 10、进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 11、变异和退出原因分析记录【附件 12】（一季度统计一次） 12、临床路径相关非特异性指标评估表【附件 11】（半年统计一次）13、临床路径患者的入组率和入组完成率> 50% 14、临床路径检测指标汇总表 15、职能部门的监管记录（医务科） 16、科室的持续改进记录 十

8、五、感染管理记录档案 （院感、医疗、护理部分）1、上级下发的相关文件及制度2、医院院内感染的培训考核记录3、医院制度手册4、科室医院感染监控工作手册5、消毒剂使用登记本6、消毒物品及紫外线灯使用登记本7、医院常规消毒登记本8、医疗废物管理登记本9、多重耐药菌管理资料10、手卫生项目推进管理资料 11、围术期预防用药管理资料（手术科室） 12、手术部位感染预防控制资料（手术科室）13、三个重点部位 导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染预防控制管理资料14、医院感染通讯每季度一期 15、科室特色管理资料 16、职能部门的监管记录（院感科、医务科） 17、科室的持续改进记录 十六、“危急值”

9、管理记录档案 1、上级下发的相关文件及制度 2、科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 3、科室常见的“危急值”危急值表（医务科） 4、科室“危急值”登记本5、职能部门的监管记录（医务科） 6、科室的持续改进记录 十七、非计划再次手术与非计划重返住院记录档案 1、上级下发的相关文件及制度 2、非计划再次手术患者登记表 3、非计划重返住院患者登记表 4、对每例非计划再次手术患者、非计划重返住院患者填写上报表及时上报 医务科 5、科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录 6、职能部门的监管记录（医务科） 7、科室的持续改进记录 十八、医疗安全、不良事件记录档案 1、上级下发的

10、相关文件及制度 2、科室投诉管理 3、高风险患者分析 15项：低收入阶层的患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、 预计手术等治疗效果不佳者、本人对治疗期望值过高者、对交代病情重表示难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂各种信息表明可 能产生纠纷者、住院预交金不足者、已产生医疗欠费者（11）需要使用贵重自 费药品或材料者、由于交通事故有可能推诿责任者、特殊身份的患者、高风 险手术患者、有医疗纠纷倾向的患者 4、手术安全核查及风险评估 三方核查（看现场）5、职能部门的监管记录（医务科） 6、科室的持续改进记录十九、医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（医务科）1、事件登记

11、表：名称、损害程度、处理结果、报告人 2、事件记录：A事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析 记录D、处理结果E、改进措施 二十、院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案 3、事件登记表 名称、损害程度、处理结果、报告人 4、事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施5、职能部门的监管记录（医务科）6、科室的持续改进记录卜一、会议记录档案 1、院周会记录本 2、科务会记录本 3、科室重大事件讨论记录本 4、职能部门的监管记录 5、科室的持续改进记录 二十二、临床诊疗指南及操作规范档案本土化指南和操作规范（医务科） 二十三、其他资料准备 1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓情况） 2、病历准备：20份归档病历、20份运行病历、包括（死亡、危重、输血、一类切口、超过 30 天、医疗纠纷、大额病历准备） 3、告知义务（病人知情权） ：手术方案的告知、病情告知、诊疗计划告知、大夫、主任、主刀医生姓名的告知样板科室：神经