5.麻醉科持续改进管理考核(月)

1、精选文档科室检查人员检查时间得分检查内容分 值目标内容考核标准得分存在问题一依法执业 （5分）5严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。严格执行人员准入制度。严格执行技术准入制度。外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、 审批。严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。每项/、符合要求扣2分。1 .检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规 范、操作规程执行落实情况。2 .检查科室人员准入执行情况（执业证、资格 证）。3 .检查科室开展新技术准入及质控记录。4.后无私自外出会诊、手术或讲座。5.后无越权操作记录。二人员资质 （5分）5人员资质6.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训， 考核合格

2、，发现一例不合格扣10分。7.一位麻醉医师均经心肺复苏局级教程培 训，能熟练掌握，抽查发现一例不掌握或掌握不 熟练的扣5分。8.跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程，未 更新的扣5分。9 .麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知 识史。21.医疗质量与医疗安全组织（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包10.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5 分。11.未设兼或专职病历质控人员扣 0.5分，无对可编辑三科室质量管 理(10 分)含医生护士，明确小组成员职责。科室设有兼或专职病历质控人员(时间 固定至少半年以上)，每月进行运行病历质 量抽查。科室实行分级分组诊疗，有明确的分

3、组， 各级人员认真履行职责，保障患者安全。病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5 分，整改未落实每例扣0.2分。12.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责 不明确、未认真履职每项扣0.5分。32.召开科室医疗质量安全会议(1)科室制止质控计划。(2)每月开展质控活动，科主任主持。(3)每月月底将质控活动记录交医务科备 案。(4)参加人数不少于科室上班人数 80% , 经加人贝亲自签子。(5)召开质控会但未对质量安全核心指 标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务 能力及采取措施方便患者就医进行分析。13.无质控计划扣1分。14.未召开、科主任未主打质控W扣 2分(未记 录视为未召开)。1

4、5.参加人数少于科室上班人数 80%扣0.5分， 参加人员未亲自签字扣0.2分。16.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣 0.5分，记录不详每项扣0.2分。23.医疗制度、职责、规范的落实： 有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、 操作常规17. 一项/、符扣0.2分。抽查医务人员不知晓一 例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。2各类诊疗指南的更新培训和执行(1)专科主要疾病、抗菌药物、月中瘤药物、 激素类药物均肩指南。(2)定期更新培训。(3)科室对临床检查适宜性进行分析与评18.缺少指南、规范每项扣0.5分。19.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人 员少于科室上班人数80%扣0

5、.3分。20.抽查病历，未遵照执行发现一例扣 0.5分。可编辑估。21.定期更新培训，无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数 80%扣0.3 分。22.科室对临床检查适宜性进行分析与评估，未 开展扣0.2分。15.建立医师个人档案23.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善 或未更新发现一例扣0.2分。四核心制度 （20 分）41.值班制度及交接班制度24.值班医师、麻师必须取得合法资格，不符合 要求的，扣1分。25.不得擅自调班、离岗，必须离开时，向值班 护士说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。26.值班表未报医务处扣0.5分。27.无交接班记录或交接班缺天较多

6、扣0.5分。28.无白天交夜班，扣0.8分。29.白班交班夜班尤应答，仪班交班有处理未记 录的，每例扣0.2分。30.交接班记录不规范的（病人基本情况描述不 清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草/、易辨 认、无交接班时间、无交接班医师签字等）每项 扣0.1分。42.死亡病例讨论31.死亡病例讨论在患者死亡后一周内讨论，无 讨论记录的扣1分：漏讨论的1例扣0.5分。32.参加讨论的人员应有医师、麻师、护士，每 缺一类人员参加每例扣0.2分：参加人员少干科可编辑四 核心制度 （20 分）室上班人数的80%扣0.2分。33.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意 见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、

7、无记 录医师签名、无主持者签名等）每例扣 0.2分。43.疑难病例讨论34.疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨 论扣10分。35.参加讨论的人员应启医师、麻师、护士，每 缺一类人员参加每例扣0.2分；参加人员少于科 室上班人数的80%扣0.2分。36.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意 见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记 录医师签名、无主持者签名等。每处扣 0.2分。4实行麻醉医师分级授权管理37.未建立麻醉医师分级管理档案扣 0.5分。38.未公开麻醉医师分级情况扣0.2分。39.进行动态管理，每月要有每位麻醉医师的手 术级别的记录，没后扣0.5分。40.抽查病历，发现一例违反

8、操作资格扣0.5分。4土基二严培训考核41.要有科室的土基上严的培训计划、考核及成 绩、无扣1分。42.不参加全院土基土严培训的1例扣0.2分。43.全院三基二严培训考核/、合格1例扣0.5分。44.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知 识更新。可编辑五 规章制度 （30 分）3麻醉术前评估制度45.建立麻醉术前评估与手术风险评估制度，内 容全面完善，未建立制度扣10分。46.抽查5份病例，发现一例未执行扣0.5分， 未制订个性化麻醉计划扣0.5分。47.术前评估与麻醉计划不完整扣 0.2分。3术前讨论制度，48.局风险、局危择期手术、新开展手术或麻醉，进行麻醉前 讨论，抽查5份高风险、高危

9、等手术病例，发现一例未执行扣 0.5分，讨论不完整扣0.2分。4患者知情同意制度与医患沟 通制度。49.麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人说明所选 麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择方案；按照麻 醉计划实施麻醉,变更麻醉方 45.法要有明确的理由，并获得 上级医师的指导和同意，家属知情。抽查 5份病历，发现麻醉 知情同意书无患者签字一例扣0.5分，知情同意书内容不完整、 不符合要求扣0.2分。4手术安全核查50.麻醉医师参加手术安全核查全过程，按规定填写麻醉记录 单，有麻醉效果评定，抽查5份病历，麻醉医师未参与手术安 全核查发现一例扣0.2分。51.麻醉单记录不符合规范，发现一

10、例扣 0.2分。3手术风险评估52.未按规定执行评估每次扣0.5分，未签名1处扣0.1分3麻醉过程中的意外与并发症 处理53.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程：有及时报 告的流程，处理过程应该得到上级医师的指导，处理过程记录 于麻醉单中。缺一项制度扣0.1分。154.对相关人员进行培训，无培训扣1分。55.抽查麻醉医师对规范和流程的知晓情况，不知晓1例扣0.5 分。可编辑五规章制度 （30 分）56.麻醉意外与并发症的预防措施落实 1例不®J位扣0.5分。3麻醉效果评定57.有麻醉效果评定的规范与流程，无规范流程扣 1分。58.定期对麻醉效果资料进行分析、 评价、总结，有改进

11、措施， 无分析评价总结扣0.5分。4麻醉复苏管理59.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。发现未定 期培训与考核记录扣0.2分。60.麻醉复苏室患者转入、转出标准与交接流程，实行全身麻 醉患者Steward评分，转入、转出标准与流程，缺一项扣0.2 分。61 .患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，准确记录患 者进、出麻醉术后复苏室的时间，抽查 5份复苏病历，无记录 一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣0.2分。3镇痛治疗管理62.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范，未建立治 疗规范缺一项扣0.2分。63.未对参与疼痛治疗的相关医护人定期培训与考核，无记录 扣0.2分。64.麻醉

12、医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执 行，镇痛治疗效果止确评价，有记录，抽查5份镇痛治疗病历， 无记录一例扣0.5分，记录不符合要求一例扣 0.2分。六 多科协作 （5分）5建立麻醉科与手本科金和轴 血科的有效沟通65.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征， 无制度和流程扣1分。66.有麻醉科与输血科沟通的流程，无扣 1分。167.有手术用血前评估和用血疗效评估，无扣 1分。68.相关人员知晓术中用血制度与流程，并严格执行，不知道 一例扣0.5分，未严格执行1例扣0.5分。可编辑69.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全，未建立启效沟通

13、扣 1分。70.定期对术中用血进行总结、分析、整改，未进行的总结分 析的扣1分。七 医疗质量安 全数据库核 心指标 （5分）1麻醉工作量：各种麻醉例数71.无数据统计、无分析报告扣1分；发现问题未及时整改扣0.5 分。1心肺复苏例数、麻醉复苏室 例数等。72.无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣 1分。1严重麻醉并发症：麻醉意外 死亡、误咽、误吸引发梗阻、 出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分4分例数 等。73.无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣 1分。1各类术后患者自控镇痛（PCA）。74.无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣 1分。1麻

14、醉分级（ASA）管理例数。75.无数据统计、无分析报告扣2分，发现问题未及时整改扣 1分。八 合理用约 （5分）2药品比例176.科室药品比例超过医院规定1个点扣0.3分。；77.不合理用药比例低于90%扣0.3分。1特殊药品管理78.不合理使用特殊药物1例扣0.3分。79.未执行分级管理扣0.5分2麻醉约品管理80.发现违规1例扣0.5分2医疗投诉81.每发生一次责任性投诉扣0.2分；未分析总结纠纷投诉者， 每次扣0.2分：因疏于预防或沟通等发生责任性纠纷投诉者每可编辑九 医疗安全 （5分）次扣0.5分；发生责任性纠纷投诉并产生赔偿者， 每次扣1分。2医疗安全（不良）事件才时82.不良事件未主动上报，瞒报发现一例扣0.5分。83.未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣0.5分，未执行扣0.3分，处理/、到位扣0.2分。84.（按季度统计）未完成上报任务，差 1例扣0.2分。1对患者安全目标知晓情况85.抽查对患者安全目标不清楚扣 0.2分，不熟悉扣0.1分。86.主动邀请患者参与医疗安全，抽查患者不知晓扣 0.2分， 不熟悉扣0.1分。十其他考核 （10 分）4合理用血87 .根据输血科评价。4医护