人类病原微生物二级生物安全实验室备案

1、四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案登记申请表简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）填表日期：2013 年 2 月 22 日四川省卫生厅制一、单位概况：li 称：简阳市人民医院（资阳市第二人民医院）地 址：简阳市医院路180号邮编：641400电 话：传真：法定代表人： 陈云电话：生物安全负责人： 赖永才职务：检验科主任电话：联 系人：蒋叙川职务：检验科副主任电话：二级生物安全实验室共 15 间（套）二、承诺书:本单位申请病原微生物实验室备案登记，郑重做出如下承诺:1、提交所有申报材料准确、真实、有效。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任， 并承担由此造成的一切后果。2、在实验室活动

2、与生物安全管理工作中，自觉遵守中华人民共和国传染病防治法 病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规、规章和技术标准、规范的规 定。3、落实法定代表人责任制，健全生物安全管理体系，严格执行病原微生物实验室安 全制度。4、根据病原微生物实验室生物安全管理条例、人间传染的病原微生物名录 规定和备案的内容从事病原微生物实验活动，绝不擅自改变实验活动范围。5、知晓并认真履行义务，自觉接受卫生行政部门的监督管理。法定代表人（负责人）签字：实验室设立单位（盖章）三、实验室概况:实验室名称微生物实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设情况：新增口改建口扩建口已建工作类型病原学分

3、离鉴定、血清学主要病原生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：细菌、掂T毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等， 具有潜在性，可能引起实验室感染。拟（所）涉及 的病原微生物 种类（图致病性 病原微生物须注 明实验活动类 别）人类免疫缺陷病毒 HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠 疫耶尔森困、肝炎病母、肠道病母71型、灰疽芽抱杆菌、结核分枝杆 困、流感病母、SARS冠状病母、淋病奈瑟氏困、伤寒杆困、禽流感病 毒、汉坦病毒、真菌等。根据<实验室生物安全通用要求 >,本检验科不涉及人间传染的 病原微生物名录中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的

4、菌、毒种的保藏。生物 安全 设施、 设备洗手装置：有 口无非手动式：是 口否洗眼装置：有 口无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有口无逃离标识：有口无生物危害标志：有口无生物安全柜：有台口无高压灭菌器（装置）：有口无个人 防护 用品无有品种：医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等;主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类;:在选择的框内打，;实验室名称生化实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设情况：新增口改建口扩建口已建工作类型血清学主要病原生物源危险主要是由各种检验标本

5、中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：细菌、掂T毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等， 具有潜在性，可能引起实验室感染。拟（所）涉及 的病原微生物 种类（图致病性 病原微生物须注 明实验活动类 别）人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠 疫耶尔森困、肝炎病母、肠道病母71型、灰疽芽抱杆菌、结核分枝杆 困、流感病母、SARS冠状病母、淋病奈瑟氏困、伤寒杆困、禽流感病 毒、汉坦病毒、真菌、等。根据<实验室生物安全通用要求 >,本检验科不涉及人间传染的 病原微生物名录中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的 菌、毒种的保藏。生物 安全 设施、 设备洗手装置：

6、有 口无非手动式：是 口否洗眼装置：有 口无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有口无逃离标识：有口无生物危害标志：有口无生物安全柜：有台口无高压灭菌器（装置）：有口无个人 防护 用品无有 品种：医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等;主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；:在选择的框内打，；生物危害标志：指带生物危害标识和管理信息的标签。实验室名称HIV初筛实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设情况：新增口改建口扩建口已建工作类型血清学主要病原生物源危险主要是由各种检

7、验标本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：细菌、掂T毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等， 具有潜在性，可能引起实验室感染。拟（所）涉及 的病原微生物 种类（图致病性 病原微生物须注 明实验活动类 别）人类免疫缺陷病毒 HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠 疫耶尔森困、肝炎病母、肠道病母71型、灰疽芽抱杆菌、结核分枝杆 困、流感病母、SARS冠状病母、淋病奈瑟氏困、伤寒杆困、禽流感病 毒、汉坦病毒、真菌等。根据<实验室生物安全通用要求 >,本检验科不涉及人间传染的 病原微生物名录中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的 菌、毒种的保藏。生物 安全 设施、 设备洗手装

8、置：有 口无非手动式：是 口否洗眼装置：有 口无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有口无逃离标识：有口无生物危害标志：有口无生物安全柜：有台口无高压灭菌器（装置）：有口无个人 防护 用品无有品种：医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等;主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；:在选择的框内打，；实验室名称免疫实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设情况：新增口改建口扩建口已建工作类型血清学主要病原生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：细

9、菌、掂T毒、支原体、衣原体、真菌、寄生虫等， 具有潜在性，可能引起实验室感染。拟（所）涉及 的病原微生物 种类（图致病性 病原微生物须注 明实验活动类 别）人类免疫缺陷病毒HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠 疫耶尔森困、肝炎病母、肠道病母71型、灰疽芽抱杆菌、结核分枝杆 困、流感病母、SARS冠状病母、淋病奈瑟氏困、伤寒杆困、禽流感病 毒、汉坦病毒、真菌等。根据<实验室生物安全通用要求 >,本检验科不涉及人间传染的 病原微生物名录中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的 菌、毒种的保藏。生物 安全 设施、 设备洗手装置： 有 口无非手动式：是 口否洗眼装置：有 口无防虫

10、、防蝇设施（纱窗等）：有口无逃离标识：有口无生物危害标志：有口无生物安全柜：有台口无高压灭菌器（装置）：有口无个人 防护 用品无有 品种：医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等;主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；:在选择的框内打，；实验室名称基因扩增实验室实验室地址简阳市医院路180号负责人赖永才联系电话实验建设情况：新增口改建口扩建口已建工作类型血清学主要病原生物源危险主要是由各种检验标本中的微生物，尤其是病原微生 物引起的，包括：细菌、掂T毒、支原体、衣原体、真菌等，具后潜在

11、性，可能引起实验室感染。拟（所）涉及 的病原微生物 种类（图致病性 病原微生物须注 明实验活动类 别）人类免疫缺陷病毒 HIV、霍乱弧菌、梅毒螺旋体、脑炎病毒、鼠 疫耶尔森困、肝炎病母、肠道病母71型、灰疽芽抱杆菌、结核分枝杆 困、流感病母、SARS冠状病母、淋病奈瑟氏困、伤寒杆困、禽流感病 毒、汉坦病毒、真菌等。根据<实验室生物安全通用要求 >,本检验科不涉及人间传染的 病原微生物名录中高致病性微生物的分离培养及高致病性微生物的 菌、毒种的保藏。生物 安全 设施、 设备洗手装置：有 口无非手动式：是 口否洗眼装置：有 口无防虫、防蝇设施（纱窗等）：有口无逃离标识：有口无生物危害标志：有口无生物安全柜：有台口无高压灭菌器（装置）：有口无个人 防护 用品口无有品种：医用帽子，眼罩，口罩，手套，隔离衣填表说明：实验室名称：以病原或功能命名的实验室；工作类型：指实验类别，如病原分离鉴定、血清学等;主要病原：指实验室拟开展的病原种类，可以是种类或类似种类；:在选择的框内打，；所附资料（请在所提供资料前的口内打“V”）1