肝衰竭的内科综合治疗ppt课件

1、肝衰竭的内科综合治疗肝衰竭的内科综合治疗1.原则原则q早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗q防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生q积极预防和治疗肝衰竭中主要并发积极预防和治疗肝衰竭中主要并发症症2模式模式内科综合治疗内科综合治疗人工肝支持系统人工肝支持系统肝移植肝移植30 0101020203030404050506060707073-7673-7677-7977-7980-8280-8283-8583-8586-8886-8889-9189-9192-9492-94年年存存活活率率存活率存活率甘露醇甘露醇肝移植肝移植45050606070708080909010010

2、0病死率病死率7070年代年代8080年代年代9090年代年代急性肝衰急性肝衰竭竭亚急性肝亚急性肝衰竭衰竭5202040406060808010010019741974年前年前19751975年后年后198019801983-19861983-1986 1986-19901986-1990时间时间病死率（病死率（% %）6 25例存活的重型肝炎患者例存活的重型肝炎患者(1例例急性重型肝炎急性重型肝炎24例亚急性重型肝例亚急性重型肝炎炎)在在 出院前接受第二次肝活检出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的果是好的,重型肝炎的治疗有效显重型肝炎的治疗

3、有效显著。著。7病理学诊断病理学诊断 例数例数 亚急性重型肝炎（早期）亚急性重型肝炎（早期） 7 慢性肝炎（轻型）慢性肝炎（轻型） 9 慢性肝炎（中型）慢性肝炎（中型） 7 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎+肝硬化肝硬化 2 8基本临床表现基本临床表现q肝性脑病和脑水肿肝性脑病和脑水肿肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致肝性脑病是严重的肝功能失调或障碍所致以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调能失调临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）临床综合征（意识障碍、行为异常、昏迷）9肝性脑病新分类法肝性脑病新分类法类型类型 定定 义义 亚组亚组 临床特点临床特点A型

4、型 B型型 C型型 急性肝衰竭相关脑病急性肝衰竭相关脑病有门体分流而无肝有门体分流而无肝细胞损害脑病细胞损害脑病肝硬化及门静脉高压肝硬化及门静脉高压或有门体分流或有门体分流 发作性发作性 有诱因有诱因 自发性自发性 复发性复发性 持续性持续性 轻轻 重重 依赖治疗依赖治疗 轻微轻微10肝性脑病的治疗方案肝性脑病的治疗方案v治疗目的治疗目的 提供支持治疗提供支持治疗 确定和去除诱因确定和去除诱因 从肠道中减少氨的形成从肠道中减少氨的形成 评估长期治疗须要的可能性如肝移植评估长期治疗须要的可能性如肝移植11谷氨酸钾钠的认识谷氨酸钾钠的认识q已有已有40多年的历史多年的历史q暂时性降低血氨暂时性降低

5、血氨q不能改善脑组织内的氨浓度不能改善脑组织内的氨浓度q可引起代谢性碱中毒可引起代谢性碱中毒12 1314 鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰鸟氨酸直接促进尿素循环，促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成，改善支善支/芳比值，降低血氨，降低脑水肿芳比值，降低血氨，降低脑水肿。15表表1 7例急性肝衰竭和其它难治性颅例急性肝衰竭和其它难治性颅内压增高的患者适度低温的作用内压增高的患者适度低温的作用指标指标 制冷前平均值制冷前平均值 制冷后平均值制冷后平均值脑血流量脑血流量 103 44*（ml.Kg-1.min-1）颅内压（颅内压（mmHg） 45 16*脑灌

6、注压脑灌注压(mmHg) 45 70*脑对氨的代谢率脑对氨的代谢率 260 -3*（mmol.Kg-1.min-1）*:P0.0516肝硬化肝性脑病的治疗步骤肝硬化肝性脑病的治疗步骤急性治疗急性治疗 纠正诱发因素纠正诱发因素 静脉补液静脉补液 OA静滴静滴 乳果糖灌肠（胃管）乳果糖灌肠（胃管） 氟马西尼氟马西尼慢性处理慢性处理 避免诱因避免诱因 OA口服口服 口服乳果糖口服乳果糖 锌补充锌补充 考虑肝移植考虑肝移植继续监护观察继续监护观察 补液补液 抗生素抗生素蔬菜等食物蔬菜等食物补充补充BCAA如果蛋白耐受如果蛋白耐受50g可考虑可考虑 17脑水肿脑水肿 缺氧、毒素、脑代谢异常和脑血流缺氧、

7、毒素、脑代谢异常和脑血流动力学改变等都可引起脑水肿动力学改变等都可引起脑水肿 产生脑水肿则易导致脑疝。产生脑水肿则易导致脑疝。18 脑水肿防治脑水肿防治 脱水剂：脱水剂：25%山梨醇（山梨醇（Sorbitol） 20%甘露醇（甘露醇（Mannitol） 每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴完，滴完，每每4-6小时小时1次次19颅内压的监测20每日最高颅内压与肝昏迷程度的关系VIVIIIIII0010203040ICP max(mmHg)y = 5.47 + 2.6x, r = 0.385 p0.01, n=97肝昏迷等级肝昏迷等级21凝血障碍凝血障碍q凝血因子合成减

8、少凝血因子合成减少纤维蛋白原纤维蛋白原维生素维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子依赖性凝血因子合成减少：因子因子因子VII、和和因子因子等。等。q抗凝物质合成减少抗凝物质合成减少抗凝血酶抗凝血酶 （AT-）蛋白蛋白C 等等22凝血障碍凝血障碍q凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进继发性纤溶继发性纤溶q血小板数量和功能的异常血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板数量减少血小板功能异常血小板功能异常2324M肝肾综合征（临床实验室及形态肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾学上都无肾 脏病表现）脏病表现）M少尿；少尿；24小时尿量小时

9、尿量400-500mlM无尿：无尿：24小时尿量小时尿量40-50ml25肝肾综合征肝肾综合征分型分型 I 型型 II型型心脏指数心脏指数 正常或降低正常或降低 升高升高血压血压 正常或降低正常或降低 降低（下降降低（下降4KPa）周围血管阻力周围血管阻力 正常或升高正常或升高 降低降低 容量容量 降低降低 正常正常尿尿Na含量含量 10umol/L 10umol/L动静脉氧差动静脉氧差 正常正常 减少减少发病数发病数 少见少见 多见多见其他表现其他表现 难治性腹水难治性腹水 肝性脑病肝性脑病 肝静脉契压升高肝静脉契压升高 肝脏进一步损害的肝脏进一步损害的 下腔静脉与右房压力下腔静脉与右房压力

10、 诱因如手术、出血诱因如手术、出血 递度增加递度增加26272829表表2 9例肝肾综合征患者特利加压素（例肝肾综合征患者特利加压素（terlioressin）或安慰剂组对血液动力学、肾功能）或安慰剂组对血液动力学、肾功能 和激素的作用和激素的作用 对照组对照组 安慰剂组安慰剂组 特别加压素特别加压素 基础动脉压基础动脉压(mmHg) 804 833 765安慰剂或特利加压素治疗安慰剂或特利加压素治疗 后后60分钟的动脉压分钟的动脉压(mmHg) 795 885*基础心率基础心率(心率心率/分分) 803 852 823安慰剂或特别加压素治疗安慰剂或特别加压素治疗后后60分钟的心率分钟的心率

11、852 783肌酐清除率（肌酐清除率（ml/分）分） 152 163 274*尿钠排泄（尿钠排泄（mmol/24h） 0.60.1 0.60.1 9.37.2尿量（尿量（ml/24h） 62867 57256 81176*血浆浓度（血浆浓度（pg/ml） 肾素肾素 23166 20270 11238* 醛固酮醛固酮 135233 1227378 1098413* 心钠素心钠素 0.30.3 1.20.6*动脉压和心率测定值是每天晚上动脉压和心率测定值是每天晚上8时时*:与基线和安慰剂比较，与基线和安慰剂比较，P0.05；*:与对照组和安慰剂比较，与对照组和安慰剂比较，P0.05；*：与对照组比

12、较，：与对照组比较，P0.05 30感染感染 原发性细菌性腹膜炎原发性细菌性腹膜炎 肺部感染肺部感染 败血症败血症 尿路感染尿路感染 肠道和肠道感染肠道和肠道感染 真菌感染真菌感染31提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v减少肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 -降低肠道降低肠道PH、降低血氨、降低血氨 -抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生抑制革兰阴性菌生长，减少内毒素产生 -轻泻可排出肠道内腐败物质轻泻可排出肠道内腐败物质32提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v减少

13、肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收 微生态制剂微生态制剂 -纠正菌群失调纠正菌群失调 -减少内毒素产生减少内毒素产生 肠道内营养肠道内营养 -保护肠粘膜正常结构和屏障功能保护肠粘膜正常结构和屏障功能33提高对全身炎症反应综合征（提高对全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗认识）的治疗认识v提高机体的免疫功能提高机体的免疫功能 胸腺素胸腺素1 增强巨噬细胞、中性白细胞活性增强巨噬细胞、中性白细胞活性 抑制内毒素引起的细胞因子级链反应抑制内毒素引起的细胞因子级链反应 降低内毒素血症降低内毒素血症 降低降低TNF、IL-634菌毒并治菌毒并治v抗生素应用抗生素应用 抗感染抗感染 导致内毒素释放导致内

14、毒素释放v抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群 内酰胺类内酰胺类 喹诺酮类喹诺酮类 氨基糖甙类氨基糖甙类35多粘菌素多粘菌素B 抗内毒素作用抗内毒素作用 对肾脏有毒性对肾脏有毒性 未能直接用于人体抗内毒素的治疗未能直接用于人体抗内毒素的治疗36应用药物胶链技术应用药物胶链技术 多粘菌素多粘菌素与与Dextran70 连接连接 可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力可减轻毒性，而保留其内毒素中和能力 须进一步验证须进一步验证37内毒素抗体内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、内毒素抗体的临床应用和疗效、安全安全 性有待进一步探讨性有待进一步探讨38细胞因子拮抗剂细

15、胞因子拮抗剂 可溶性可溶性CD14和和LPS结合位点的单结合位点的单克隆抗体，目前正在研究中。克隆抗体，目前正在研究中。39血液净化技术血液净化技术v血浆置换（血浆置换（PE） 白蛋白与白蛋白与LPS亲合性高，可部分清除患者血浆亲合性高，可部分清除患者血浆的游离内毒素的游离内毒素v连续血液净化连续血液净化 可去除血循环中的细胞因子可去除血循环中的细胞因子 PE+CHDF(连续性血液滤过透析连续性血液滤过透析)治疗治疗ALF肝肝性脑病的存活率可达性脑病的存活率可达55%。40当前治疗须要达到的共识当前治疗须要达到的共识v抗病毒治疗抗病毒治疗 拉米呋啶和乙肝免疫球蛋白，对预防肝移植拉米呋啶和乙肝免

16、疫球蛋白，对预防肝移植后乙肝复发的作用。后乙肝复发的作用。对对60例，乙肝移植。（平均随访例，乙肝移植。（平均随访15个月）个月）未治疗的，乙肝复发未治疗的，乙肝复发13.4%(8例例)应用治疗的，无应用治疗的，无1例复发。例复发。41当前治疗须要达到的共识当前治疗须要达到的共识v失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病失代偿期肝硬化，终末期乙肝患者，有病毒明显复制毒明显复制 拉米啶的治疗（合理应用）拉米啶的治疗（合理应用） 抗病毒药抗病毒药 不能逆转肝脏结构。不能逆转肝脏结构。 可提高近期生存率，不能改变结局。可提高近期生存率，不能改变结局。 如出现如出现YMDD变异，使病情可能恶化。变异，使病

17、情可能恶化。42出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间 (月月)安慰剂安慰剂 (n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定 (n=436)p=0.001拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰剂P=0.001The New Engl.Jour. of Med.2004;351:1543拉米夫定拉米夫定P=0.023出现疾病进展出现疾病进展的比例的比例疾病进展的时间疾病进展的时间 (月月)安慰剂安慰剂安慰剂安慰剂 (n=215)ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定 (n=436)p=0.001The New Engl.Jour. of Med.2004;351:1544安慰剂安慰剂 (n=215) 拉米夫定拉米夫定 (n=436)诊断诊断HCC的比例的比例诊断时间（月）诊断时间（月）拉